RUMAH SAKIT UNHAS

JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM. 10, MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

(0411) 591-331
E-mail : info@rs.unhas.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

No. RM : 058461 Tanggal : 15/06/2023

Nama Pasien : ROHANA TODING Informasi didapat : Autoanamnesis ()
Tanggal Lahir : 25/02/1954 Kasus : Non Trauma
Jenis Kelamin : P Cara Masuk : IGD
Bahasa : -

I. RIWAYAT KESEHATAN
RPS : Lemas yang dialami sejak 3 hari yang lalu dan memberat 1 hari RPD : DM 2
sebelum masuk RS. HIPERTENSI SEJAK 10 TAHUN LALU

RPK : tidak ada RPO : Ryzodeg 18-0-16, Vildagliptin 50mg, Metformin 850mg.
Valsartan 80mg 1x1, Amlodipin 10mg 1x

Riwayat Pembedahan : tidak ada Kebiasaan Pasien :

Alat Bantu dipakai : Lain-lain Merokok : Tidak , batang/hari
Riwayat dirawat di RS : ada Alkohol : Tidak , Sloki/hari
Sedang Hamil/Menyusui : Tidak () Obat Tidur : Tidak
Riwayat Tranfusi : tidak ada Olahraga : Tidak
Riwayat Alergi : tidak ada
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Mental : komposmentis
Keadaan Umum : Sedang
TD : 153/78 mmHg, Nadi : 89 x/menit, Respirasi : 22 x/menit, Suhu : 37 C, BB : 75 Kg, TB : 155 Cm, Gcs : 15 mmHg, Spo2 : 98
Sistem Susunan Syaraf Pusat :
Kepala : TAK, , Wajah : TAK, , Leher : TAK, Kejang : TAK, , Sensorik : TAK
Kardiovaskuler :
Pulsasi : Lemah, Sirkulasi : Akral Hangat , Denyut Nadi : Teratur
Respirasi :
Retraksi : Tidak Ada, Pola Nafas : Normal, Batuk&Sekresi :Tidak, Volume :Normal, Jenis Pernafasan : Pernafasan Dada (), Irama :Teratur
Gastrointestinal :
Mulut : Bibir Pucat () , Lidah :TAK () , Gigi :TAK () , Tenggorokan : TAK () , Abdomen :Lain-lain (nyeri perut jika mual/mutah) , Peristaltik Usus :
Neurologi :
Sensorik : TAK, Motorik : TAK, Penglihatan :Ada Kelainan(rabun senja), Alat Bantu : Kacamata, Pendengaran : Lain-lain, Bicara :Jelas (), Otot :
Intergumen :
Kulit : Normal, Warna Kulit : Pucat, Turgor :Sedang, Resiko Decubi : Tidak Ada
Muskuloskeletal :
Oedem : Tidak Ada () , Fraktur :Tidak Ada () , Nyeri Sendi :Tidak Ada () , Pergerakan Sendi : Bebas, Kekuatan Otot : Lemah
Eliminasi :
BAB Frekuensi : 1 X/ hari, Konsistensi : encer, Warna :kuning | BAK Frekuensi : 4-6 X/ hari, Warna : kuning pekat, Lain-Lain :rencana
III. POLA KEHIDUPAN SEHARI - HARI
a. Pola Aktifitas : Mandi : Bantuan Orang Lain, Eliminasi : Bantuan Orang Lain, Makan/MinumBantuan Orang Lain, Berpindah : Bantuan Orang
b. Pola Nutrisi : Porsi Makan : 1/4 Porsi, Frekuensi Makan : 3 x/hari, Jenis Makanan :bubur
b. Pola Tidur : Lama Tidur : 6-7 jam/hari, Tidak Ada Gangguan
IV. PENGKAJIAN FUNGSI
A. Kemampuan Aktifitas Sehari - Hari :Tirah Baring, B. Berjalan :Lain-lain (), C. Aktifitas :Tirah Baring, D. Alat Ambulasi :Tidak Menggunakan, E.
Ekstremitas Atas :TAK (), F. Ekstremitas Bawah :TAK (), G. Kemampuan Menggenggam :Tidak Ada Kesulitan (), H. Kemampuan Koordinasi :Tidak
Ada Kesulitan (), Kesimpulan :Tidak (Tidak Perlu Co DPJP)
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS-SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA
A. Kondisi Psikologi :Tidak Ada Masalah, B. Perilaku :Tidak Ada Masalah (), C. Gangguan Jiwa dimasa Lalu :Tidak, D. Hubungan Pasien dengan
Anggota Keluarga :Harmonis, E. Tinggal Dengan :Keluarga (), F. Pendidikan :S1, G. Kepercayaan :Tidak Ada (), H. Edukasi diberikan kepada :Pasien
()

VI. PENILAIAN TINGKAT NYERI

Nyeri Akut, Penyebab :Proses Penyakit, (mual muntah + Bab encer)
Kualitas :Tertindih, (mules diarea perut)
Wilayah :
Lokasi : abdomen Menyebar : Tidak
Severity : 1 Waktu / Durasi : 5-10

Nyeri Hilang Bila :Istirahat, () Diberitahukan kepada dokter : Ya, ()