KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
PROVINSI PAPUA BARAT
Alamat : Jl. Tugu Jepang, Kelurahan Amban, Manokwari 98314
Telepon : 08114856828 Surel : bpmp.papuabarat@kemdikbud.go.id
Laman : http//bpmp-papuabarat.kemdikbud.go. id

Nomor : 0496/C7.34/DM.00.02/2023 24 Juli 2023

Lampiran : Empat Lembar
Hal : Permohonan Peserta

Yth. Kepala Dinas Pendidikan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka mensukseskan Implementasi Kurikulum Merdeka (IKM) di Provinsi Papua Barat dan
Provinsi Papua Barat Daya, Balai Penjaminan Mutu Pendidikan Provinsi Papua Barat akan
melaksanakan kegiatan Advokasi Implementasi Kurikulum Merdeka Tahun 2023.
Sehubungan hal tersebut, mohon Kepala Dinas menugaskan peserta sesuai daftar terlampir, untuk
mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Kamis s.d. Sabtu, 27 s.d. 29 Juli 2023
Check-in : Kamis, 27 Juli 2023, Pukul 14.00 WIT
Pembukaan : Kamis, 27 Juli 2023, Pukul 16.00 WIT
Tempat : Hotel Royal Mamberamo Kota Sorong,
Jl. Dr. Sam Ratulangi No.35, Kmp. Baru, Distrik Sorong, Kota Sorong, Papua Barat Daya
Check-out : Sabtu, 29 Juli 2023, Pukul : 12.00 WIT
Pembiayaan : DIPA BPMP Provinsi Papua Barat T.A. 2023

Untuk keperluan pertanggung jawaban dan tertib administrasi keuangan, setiap peserta diharapkan
untuk membawa/menyertakan:

1. Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang;

2. SPD dari BPMP Provinsi Papua Barat yang telah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang dan
distempel Lembaga/Instansi (masing-masing dua lembar per orang);
3. Tiket, airport tax beserta boarding pass resmi pesawat kelas ekonomi dan kendaraan bukan carter,
sesuai dengan nama yang bersangkutan. Diharapkan peserta yang menggunakan transportasi
pesawat terbang membeli tiket pergi dan tiket pulang.
4. Laptop atau Notebook.

Koordinasi kegiatan dapat menghubungi Narahubung Sdr. Nanang Basir, HP/WA 081321285852.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Balai Penjaminan Mutu Pendidikan

Provinsi Papua Barat,

Ir. Yohnly Edison Sulla, M.M

Tembusan: NIP 196606211993031002
1. Sesditjen PAUD, Dikdas dan Dikmen
2. Kasubbag Umum BPMP Papua Barat
Lampiran 1
Nomor : 0496/C7.34/DM.00.02/2023
Tanggal : 24 Juli 2023

DAFTAR PENERIMA SURAT

1. Dinas Pendidikan Kota Sorong
2. Dinas Pendidikan Kabupaten Sorong
3. Dinas Pendidikan Kabupaten Sorong Selatan
4. Dinas Pendidikan Kabupaten Maybrat
5. Dinas Pendidikan kabupaten Raja Ampat
6. Dinas Pendidikan Kabupaten Tambrauw
7. Dinas Pendidikan Kabupaten Fakfak
8. Dinas Pendidikan Kabupaten Kaimana
9. Dinas Pendidiakn Kabupaten Manokwari
10. Dinas Pendidikan Kabupaten Manokwari Selatan
11. Dinas Pendidikan kabupaten Pegunungan Arfak
12. Dinas Pendidikan Kabupaten Teluk Bintuni
13. Dinas Pendidikan Kabupaten Tekuk Wondama
Lampiran 2
Nomor : 0496/C7.34/DM.00.02/2023
Tanggal : 24 Juli 2023
DAFTAR PESERTA
NO UNSUR PESERTA JUMLAH TOTAL INSTANSI/KABUPATEN
PESERTA
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan
1 9 orang Kota Sorong
Pengawas Dikdas/Dikmen 4 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
2 9 orang Sorong
Pengawas Dikdas/Dikmen 4 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
3 8 orang Sorong Selatan
Pengawas Dikdas/Dikmen 3 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
4 8 orang Maybrat
Pengawas Dikdas/Dikmen 3 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
5 7 orang Tambrauw
Pengawas Dikdas/Dikmen 2 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
6 8 orang Raja Ampat
Pengawas Dikdas/Dikmen 3 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
7 9 orang Manokwari
Pengawas Dikdas/Dikmen 4 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
8 7 orang Manokwari Selatan
Pengawas Dikdas/Dikmen 2 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
9 7 orang Pegunungan Arfak
Pengawas Dikdas/Dikmen 2 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
10 8 orang Kaimana
Pengawas Dikdas/Dikmen 3 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
11 8 orang Fakfak
Pengawas Dikdas/Dikmen 3 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
 Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
12 8 orang Teluk Bintuni
Pengawas Dikdas/Dikmen 3 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
Kepala Bidang SD/SMP/SMA 2 orang
PMO IKM 2 orang Dinas Pendidikan Kabupaten
13 7 orang Teluk Wondama
Pengawas Dikdas/Dikmen 2 orang
Agen Penggerak IKM 1 orang
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala BPMP Provinsi Papua Barat, Kepala BPMP Provinsi Papua Barat,

Ir. Yohnly Edison Sulla, M.M. Ir. Yohnly Edison Sulla, M.M.
NIP 196606211993011002 NIP 196606211993011002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkta dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen



Sarce Pallangan, S.T., M.Ed.

NIP 197311252002122002
VI. Catatan Lain-lain
VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya (Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor: 113/PMK.05/2012).
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
PROVINSI PAPUA BARAT
Alamat : Jl. Tugu Jepang, Kelurahan Amban, Manokwari 98314
Telepon : 08114856828 Surel:bpmp.papuabarat@kemdikbud.go.id

BIODATA PESERTA

NAMA (Lengkap dengan Gelar) : .....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Golongan : .....................................................................................................

Pangkat : .....................................................................................................

Jabatan : ……………………................................................................................

Instansi : .....................................................................................................

Alamat Instansi : .....................................................................................................

Kab/Kota: ....................................................................................

: Provinsi : ....................................................................................

Alamat Rumah : .....................................................................................................

Kab/Kota : ...................................................................................:
Provinsi : ..................................................................................:

Pendidikan Terakhir : ......................................................................................................

NPWP : .....................................................................................................

E-Mail : .....................................................................................................

No. HP : .....................................................................................................

Keterangan : Mohon Diisi dengan huruf Kapital

…………………......... …............................. 2023

©BPMP PROVINSI PAPUA BARAT – ADVOKASI IKM 2023