SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :
E-mail :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
4. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
5. Akan menaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lampung Tengah;
6. Dalam membuat daftar riwayat hidup maupun surat pernyataan sudah sesuai dengan keadaan
sebenar-benarnya;
7. Bersedia bekerja/mengabdi ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Lampung
Tengah dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi tugas baik antar Perangkat Daerah
dalam Kabupaten Lampung Tengah maupun pindah/mutasi tugas keluar dari Pemerintah
Kabupaten Lampung Tengah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Apabila saya mengajukan pindah/mutasi tugas baik antar Perangkat Daerah dalam Kabupaten
Lampung Tengah maupun pindah/mutasi tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Lampung
Tengah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung
mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) maka saya dianggap mengundurkan
diri.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari saya
mengajukan pindah/mutasi tugas dan terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi dan keputusan yang dikeluarkan
oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.

………….., ….. Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

………………………………