KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen 180/081/L02.16/SOP

UKP/2022
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit :31 Desember 2022
Halaman : 1/3
UPTD Puskesmas
Non Rawat Inap
Syachril M, A.Md Kep, SKM
NIP. 19740413 199803 1 003
Indraloka Jaya
|1. Pengertian Kajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian social untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga Hail kajian awal klinis di catat
dalam rekam medis.

2. Tujuan Sebagai acuan agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan

harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan
keperawatan

|3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya Nomor
800/ 043 /SKAL.02.16/TUBABA/2022 Tentang kebijakan pelayan
klinis

4. Referensi Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang pusat Kesehatan

Masyarakat

5. Alat dan Bahan 1, ATK

2. Berkas Rekam Medis

3. Formulir pengkajian Awal Klinis

4. Alat Kesehatan

6. Langkah-Langkah 1. Petugas medis memanggil nama dan umur pasien

berdasarkan Rekam Medik untuk masuk keruang pelayanan
sesuai nomor urut.

2. Petugas unitpelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk

3. Petugas medis melakukaneross check identitas pasien
apakah telah sesuai dengan Rekam Medik
4. Jika ada ketidaksesuaian data .petugas mengkonimasikan
 dengan petugas pendaftaran
5. Petugas medis melakukan pemeriksaan vital sign,mengukur
BB dan TB pasien dan mencatatn hasil yang didapatkan
dalam rekam medik.

6. Petugas medis melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

dan mencatat hasil pemeriksaan pada Rekam Medik.
7. Petugas medis melakukan rujukan internal atau pemeriksaan
penunjang sesuai dengan masalah medisnya.
8. Pasie dipersilahkan untuk menuju ruang pelayanan sesuai
dengan blangko rujukan jika itu rujukan internal dan
dipersilahkan untuk Kembali bila telah dilakukan Tindakan.
9. Petugas medis mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang
dan mencatatnya dalam Rekam Medik.
10. Petugas medis membuat rencana asuhan keperawatan.

7. Hal-hal yang perlu Pemeriksaan harus benar -benar di anamnesa oleh petugas

diperhatikan pengkajian awal.

8. Unit Terkait R. Pemeriksaan Umum

b. R.Pemeriksaan Gigidan Mulut

C. R. Kesehatan Ibu dan KB
R.Kesehatan Anak

9. Dokumen Terakit Rekam Medis

7. Rekaman historis No Yang dirubah Isiperubahan Tanggal mulaidiberlakukan

perubahan