PEMERlNTAH KABUPATEN TULANG BA WANG BARAT

DJNAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JA y A
KECAMA TAN WAY KENAN GA
JI. Lin tas Timur Tiyuhlndraloka Jaya. Kodc Pos 34788
Email :puskesidi20 I 7@gmai1. com, No. HP/Whatsapp: 0822806 17774

KEPUTUSAN
KEPALA UPID PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA
NOMOR :800/of3 /SK/II.02.TUBAB A/2022

TENTANG
KEBIJAKAN PELA YANAN KLINIS
DI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAY A
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSK ESMAS NON RAWAT INAP JNDRALOKA JAYA,

Menimbang a. bahwa dalam penyelengaraan pelayanan klinis puskemas

dilaksanakan pemenuhan kebutuhan pasien;
b. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis Puskesmas perlu
memperhatikan mutu clan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk melaksanakan maksut tersebut point a dan b maka
perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Pralctik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
Kesehatan masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
HK..0l.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter.di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
 HK .01.07/M ENK ES/ 1936/2022 Tentang perubahan alas
kcputusa n Ment eri Kesehatan nomor
HK.0 1.07 /MENKES/ 1186/2022 Tent.mg Panduan Pra ktik Klinis
bagi doklc r di fasilitas pelayannn Keschata n tingkat. pratama ;
7. Peraturnn Menteri Kesehatan nomor 34 tahun 2022 Tcntang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,Klinik ,Laboratorium
Kesehata n,Unit Transfuse Darah,Tempat Praktik Mandiri
Dokter,Dan Tempat Pra ktik Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN

MEN ETAPKN

KESATU KEPUTUSAN K EPALA UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP

INDRALOKA JAY A TENT ANG KEBIJAKAN PELA YANAN
KUNIS DI UPTD PUSKESMAS NON RA WAT INAP
INDRALOKA JAY A;

KEDUA Kebijakan pelayanan klinis adalah rangkaian pelayanan yang dilakuka

di Uptd Puskesmas Non Rawat !nap Indraloka Jaya yang dimulai dari
proses pendaftaran sampai pasien pulang dan rujukan.

KETIGA Kebijakan pelayanan Uptd Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya
sebagai mana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian

KEEMPAT hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan

pembetulan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Indraloka Jaya

Tanggal : 31 Desember 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS NON
RAWAT IN
Lampir an : Keputu san Kepa la UPTD Puskes mas Non Rawat Inap Indralo ka Jaya
Tenlan g Kebijak pe layanan klinis
Nomor : 800/ /SK/11.02.16/ TUBA BA/20 22
Tangga l : 31 Desem ber 2022

PENY USUN AN KEBIJ AKAN PELA YANA N KUNI S

DI UPTD PUSK ESMA S NON RAWA T INAP INDRA LOKA JAY
A

A. PEND AFT ARAN P ASIEN

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria
sebagai berikut:
a) Pendidikan : DIII Rekam Medis
b) Keahlian : Ms Office
c) Pengalaman kerja : 2 tahun
d) Pelatihan : Penerapan Permenkes 24 2022 tentang RME (
Rekam Medis Elektronik )
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. ldentitas pasien harus diperhatikan minimal dengan dua cara identif
ikasi
sebagai berikut:tanggal lahir pasien,alamat/tempat tinggal,dan nomor
rekam
medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia,dan informasi
lain yang
dibutuhkan masyarakat meliputi:jenis pelayanan,jadwal pelayanan,tar
if,alur
pendaftaran,alur pelayanan prosedur pelayanan E-KTP dan
peserta
asuransi,hak dan kewajiban pasien ,system rujukan dan informasi
tentang
Kerjasama dengan fasilitas Kesehatan yang lainharus dapat disedia
kan di
tempat pendaftaran.
6. Hak clan kewajiban pas1en harus diperhatikan pada keseluruhan
proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib clan peraturan yang
berlaku
di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
 c. Mem pero leh laya nan yang manusiawi ,adil
,jujur,dan tanpa diskriminasi
d. Mem pero leh pelayanan Kese hatan berm
utu sesuai dengan stand ar
profesi dan stand ar pros edur oper asion al
e. Mem pero leh pelay anan yanf efek tif dan
efesien sehin gga pasien
terhi ndar dari keru gian fisik clan materi
f. Men dapa tkan pelayanan tenaga kese hatan deng an peraturan yang
berlaku di UPT D Pusk esma s Non Raw at Inap
Indra loka Jaya
g. Mem inta kons ultas i tentang peny akit yang
dide ritan ya kepa da dokt er
lain ( second opinion )yang memiliki Sura
t lzin Prak tek dida lam
mau pun dilua r UPT D Pusksmas Non Raw at lnap
Indraloka Jaya
h. Men dapa tkan priva si dan kerahasian peny
akit yang diderita term aksu t
data- data medi s
1. Mem berikan persetujuan atau peno lakan atas
Tind akan yang akan
dilak ukan oleh tenaga Kesehatan terha dap peny
akit yang dide ritan ya.
J. Men dapa tkan informasi yang meliputi diag nosis
dan tata cara Tind akan
med is ,a ltem atif Tind akan ,resi ko clan kom plika
si yang mun gkin terja di
,dan prog nosa terha dap Tind akan yang dilak ukan
serta perk iraan biay a
pengobatan.
k. Men gaju kan usul, saran perb aikan adat
perla kuan UPT D Pusk esma s
Non Raw at Inap Indraloka Jaya terha dap dirin
ya.
I. Hak transparasi biay a peng obat an Tind akan
med is yang akan dilak ukan
terha dap dirin ya ( mem eriks a dan men dapa tkan
penj elasa n pem baya ran
)
m. Mem pero leh keam anan dan kese lama tan dirin ya selam a dala m
pela yana n UPT D Pusk esma s Non Raw at
Inap Indr alok a Jaya .hak
mem pero leh asuh an kepe rawa tan sesua1
deng an stand ar prof esi
kepe rawa tan.

8. Kew ajiba n pasie n meliputi:

a. Bers ikap sopa n santu n dan men ghor mati
petu gas Kese hata n selam a
· pros es pela yana n
b. Mem berik an infor masi yang leng kap
dan JUJUr tenta ng masa lah
Kese hata n
 c. ~ fom tt tuh i nnsehat dnn petujuk dl,kter dan dokter gigi
d. Memberika n imbnlan jnsa ntas pdayn na n yang diterimn Sl!Suai dengan
ketentuan yu ng berlaku
e. Pasien wa_j ib membawa persyarntan pendaftnran di UPTD Puskesmas
Non Rawat lnap lndralo ka Jaya .
f. ~frnandata ngani perserujuan Tindakan ( infom1en consent) yang
diburuhkan .

9. Kendala tisik.Bah asa dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
dirindaklanjuti

B. PENKA.llAN.K.EPUTU SAN DAN RENC ANA LAY ANAN

1. Kajian awal dilak·ukan secara paripuma dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian uwa1 meliputi kajian medis.ka_jian keperawata n,kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi Kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
➔. Proses kajian dilak.'Ukan dengan memperhat ikan tidak terjadinya pengulanga n
yang tidak perlu
5. Infonnasi kajian baik med.is .keperawata n.kebidanan dan profesi Kesehatan
lain wajib diidentifila si dan di catat dalam rekam medis.
6. Isi rekam med.is untuk pasien rawat jalan pada saranapelay anan Kesehatan
sekurang-k urangnya memuat:
a. Identitas pasien:
b. Tan~oal dan wak.'lll:
c. Hasil anamnesa.mencak.rup sekurang-k urangnya keluhan dan Riwayat
penyakit:
d. Hasil pemeriksaa n fisik dan penunjang medik:
e. Diagnosis
f Rencana penatalaksa naa:
g. Pengobatan danff indakan:
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik:
1. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien:
 J. Persetujuan Tindakan bila diperlukan;
k. Nama dan ta ndatangan dokter,perawat gigi,atau tenaga Kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
7. Proses kajian dilakukan sesua i Langkah-langkas SOAP
8. Pasi en dengan kondisi gawat atau darurat hams diprioritaskan dalam
pelayanan.
9. Kajian dan perencanan asuhan harus dilakukan oleh tenaga Kesehatan
professional yang kompeten.
10. Jika dilakukan pelayanan secara tim,tim kesehatanantar profesi hams tersedia.
11 . Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
12. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga Kesehatan professional
yang memenuhi persyaratan
13. Proses kajian ,perencanan dan pelaksanan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai
14. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
15. Rencana layanan dan pelaksanan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
16. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu ,maka kajian awal ,rencana layanan
dan pelakanan layanandisusun secara kolaboratif dalam tim layananyang
terpadu
17. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
18. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis,psikilogis,social,spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
19. Rencana layanan disusun dengan basil dan waktu yang jelas dengan
memperhatiak efesiensi sumber daya
20. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanan layanan harus diidentifikasi .
21. Efek samping clan risiko pelaksanaan layanan dan pngobatan hams
diinformasikan kepada pasiendalam rekam medis
22 . Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
23. Rencana layanan harus memuat Pendidikan/penyuluhan pasien
 19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menol ak jika dirujuk ke sarana Keseh.atan la in
2 1. Penolakan untuk mel anjutkan pengobatan,maupununtu k rujukan .div-.mdu o!eh

prosedur yang berlaku

22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau ruj uk.an,1.11ajjb diberikan
informasitentang hak pasienuntuk membuat keputusan ,akib--41 dari keputusan
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusa:n tersebut
23. Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dipandu deng.an prosedur baku
24. Pelayan anastesi dan pembedaban harus dil aksanakan ol eh petllg;iS yang
kopeten yaitu:
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat gigi/bidan/perawat /yang mendapatkan delegasi we111-1enang

dari dokter
25 . Sebelum melakukan anastesi dan pembedahan harus mendapa:tkan informant
consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anastesi clan pembedabc::n
27. Pendidikan/penyuluban Kesehatan pada pasien diJaksanakan sesuai dengan

rencanalayanan

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULA.!'1GA1'\l ( UGD DA.~ VK J

1. Pemulangan pasien obsevasi dipandu olebprosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk m elak:sakan prosedur
pemulangan/rujuk:an pasien
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan waj ib ditindak lanj uti oleh dokter yang
menangaru
4. Jika pasien tidak mungkindirujuk,puskesmas wajib memberik.a:n alternatif
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertaidengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi :nama pasien,kond isi klinis,prosedur T inda.kan van2
telah dilakukan dan kebutuhan akan tindak lanj ut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
C. PELAK SA NAN PELA YA.'\A~
l. Pelaksanaan layanan dipand u dengan pedoma n dan prosedu r pelayanan klinis
2. Pedoma n dan prosedu r layanan kJini s meliputi :pelayanan
medis,ke perawatan,.kebid anan,dan pelayana n profesi Kesehatan yang lainnya
3. Pelaksan aan layanan di lakukan sesuai dengan rencana layanan
4. Pelaksan aan layanan clan perkemb angan pasien harus dicatat dalam rekam
medi s
5. Jika dilakuka n perubah an rencana layanan hams dicatat dalarn rekam rnedis
6. Tindaka n medis/ penobat an yang beresiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendap atkan persetuj uan
7. Pernberi an informasi clan persetuj uan pasien (informe d consent )
8. Pelaksa naan layanan klinis harus dimonit or ,dievaluasi dan tindak lanjut
9. Evaluas i harus dilakuka n terhadap evaluasi clan tindak lanjut
10. Kasus-k asus gawat darurat harus dipri oritaska n clan dilak.sanakan sesua:i
prosedu r pelayan an pasien gawat damrat
l l. Kasus-k asu beresiko tinggi harus ditangan i sesuai prosedu r pelayan an kasus
beresiko tinggi
12. Kasus-k asus yang perlu kewaspa daan universal terbadap terjadin ya infeksi
harus ditangan i dengan memper hatikan prosedu r pencega han (kewasp adaan
universa l)
13. Pember ian obat /cairan intraven a hams dilaksan akan dengan prosedu
r
pemberi an obat/cai ran yang baku dan mengiku ti prosedu r aseptik
14. Kinerja pelayan an klinis harus dimonit or dan dievaluas-i dengan indicat.or yang
jelas
15. Hak dan kebutuh an pasien harus diperhat ikan pada saan pember ian layanan
16. Keluhan pasien/k eluarga wajib diidenti fikasi ,dokume ntasikan dan ditindak
lanjutka n
17. Pelaksa an layanan dilaksan ankan secara tepat dan terencan a unruk
menghin dari pengula ngan yang tidak perlu
18. Pelayan an mulai dari pendaft aran.pem eriksaan fis ik pemerik saan
penunJa ng,peren canaan layanan ,pelaksa nan layanan .pember ian
obat/Tin dakan,s ampai dengan pasien pulang atau dirujuk hams dijamin
kesinam bungany a
 8. Pasi en dengan kebutuh an khusus perlu didamp in gi oleh petugas yang
kompeten

E. KRIT ER1A PEMUL ANGAN PASIEN MELIP UT1

a. Pasien dalam kondisi stabil GCS 15

b. Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengac am jiwa
c. Prognosis pasien baik
d. Mampu meminu m obat dan mematuhi petunju k dokter pemerik sa
e. Apabila terjadi tanda-tanda penurun an kondisi ,segera kebali memeri ksakan diri
f. Mampu control apabila obat habis
E. Pada saat pemula ngan ,pasien /keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.

Dikelua rkan di : Indralo ka jaya

Tangga l : 31 Desemb er 2022

KEPAL A UPTD PUSKE SMAS N ON RA\VA T

INAP INDRA LOKA JAYA