Nomor Urut Lama KRITERIA INKLUSI

Penelitian Nama Lengkap Inisial Alamat Nomor HP Menderita

Kusta (bulan)
1 2 3
42 1 Anas RumalatAR kinabubutan Jaga II 1 tahun 1 1 1
58 3 Faris Baule FB Kinabuhutan J8.5398E+10 1 tahun 1 1 1
48 4 Heni GandariHG Rinondoran 3 tahun 1 1 1
56 5 Akron Bowol AB Lihunu Jaga IV 1 tahun 1 1 1
4 6 Amos Saredo AS Lihunu Jaga 5 12 1 1 1
57 7 Putri JacobusPJ Lihunu Jaga II 8.1266E+10 4 tahun 1 1 1
27 8 Via Moukar VM Lihunu Jaga 5 8.1266E+10 3 tahun 1 1 1
37 10 Saimon AntarSA Lihunu jaga II 3 tahun 1 1 1
5 11 Teki Daloma TD kahuku jaga 3 8.1246E+10 12 1 1 1
7 12 Toni Daloma TD kahuku jaga 3 8.1246E+10 12 1 1 1
26 13 Hety Ataria HA Kahuku Jaga III 1 tahun 1 1 1
47 16 Welif Bare WB Kahuku Jaga II8.2396E+10 2 tahun 1 1 1
35 17 Maryam SumiMS Kahuku Jaga I 8.1242E+10 2 tahun
3 18 charles pina CP Ehe, Jaga 2 8.1243E+10 3 tahun 1 1 1
43 27 Hasan Kasim HK kinabubutan Jaga III 1 tahun 1 1 1
30 28 Mariam DuriaMD Kinabuhutan J8.1242E+10 6 bulan 1 1 1
10 29 masni lasena ML kinabubutan jaga I 15 tahun 1 1 1
9 31 Zaskia MustirZM Likupang II, ja 8.9696E+10 6 tahun 1 1 1
20 32 Roni BawologRB Lihunu Jaga I 8.1246E+101 tahun 2 bulan 1 1 1
17 33 Yonathan TakYT Lihunu Jaga I 8.1342E+10 5 tahun 1 1 1
32 40 Terpina LumeTL Lihunu Jaga II 8.5394E+10 6 bulan 1 1 1
18 42 Lourens Para LP Kahuku Jaga II 8.235E+10 6 bulan 1 1 1
55 51 Misbon Bont MB Kinabuhutan Jaga III 3 tahun 1 1 1
52 52 Subahan Len SL Kinabuhutan Jaga I 7 1 1 1
11 54 hamida gahi HG kinabubutan jaga II 15 tahun 1 1 1
1 55 Roslinda AbasRA Lihunu Jaga II 8.5396E+10 36 1 1 1
25 56 Mensi Papad MP Lihunu Jaga II 8.2349E+10 3 tahun 1 1 1
50 57 Ariantji Sare AS Lihunu Jaga V 1 tahun 1 1 1
22 58 Hermiati Sali HS Lihunu Jaga II 8.2189E+10 1 bulan 1 1 1
8 59 Ishak Saredo IS lihunu jaga 5 8.1355E+10 12 1 1 1
14 64 Adrianus Par AP Kahuku Jaga I 8.5395E+10 6 bulan 1 1 1
13 77 Masruhin UsiMU kinabubutan jaga II 10 tahun 1 1 1
53 78 Wadarudin HWH Kinabuhutan J8.2197E+10 5 tahun 1 1 1
29 80 Amelia AbdulAM Lihunu Jaga V 8.2187E+10 2 tahun 1 1 1
19 81 Okber DalangOB Lihunu Jaga II 812311258 5 tahun 1 1 1
6 82 Kartini BulenoKB Lihunu Jaga 1 8.5342E+10 12 1 1 1
28 84 Yarib MokuruYM Kahuku Jaga I 8.1342E+10 1 tahun 1 1 1
12 101 Rahman KudaRK kinabubutan 1 1 1 1
51 102 Jaura Usia JU Kinabuhutan J8.2351E+10 4 tahun 1 1 1
49 103 Ribka HamiluRH Lihunu Jaga II 4 tahun 1 1 1
24 104 Josias Aroda JA Lihunu Jaga II 8.2192E+10 2 tahun 1 1 1
44 105 kevin mubolaKM Lihunu Jaga II 8.2259E+10 11 tahun 1 1 1
41 106 Hendrik lean HL Rinondoran Ja8.2194E+10 4 tahun 1 1 1
45 106 Edwaril BawoEB lihunu jaga 4 8.5397E+11 2 1 1 1
15 108 Fandi BawoleFB Munte Jaga V 8.5242E+10 1 tahun 1 1 1
46 109 Ferlina GandaFG Rinondoran Ja8.1344E+10 1 1 1
31 110 Frans Kalniki FK Kahuku Jaga III 2 tahun 1 1 1
33 126 Victor PangapVP Kinabubutan 8.5242E+10 10 tahun 1 1 1
38 130 Lentjia Tuter LT Lihunu 8.2191E+10 3 tahun 1 1 1
16 131 Estepia TalonET Bangka Liku 8.1355E+10 tidak menderita kusta 1 1 1
21 132 Ridwan Pudi RP Lihunu Jaga II 8.2398E+101 tahun 3 bulan 1 1 1
34 134 Hendrik MangHM Bangka Lihun 8.5298E+10 3 tahun 1 1 1
39 135 Demas TakasDT Lihunu 8.524E+10 2 tahun 1 1 1
23 136 Amos GahgenAG Lihunu 8.524E+10
4 tahun (sudah dapat pengobatan)
1 1 1
54 142 Efendy JemueEJ Ehe, Jagapasien
2 8.2346E+10
tdk mengetahui apakah ia menderita
1 kusta 1 1
2 143 Sperina TumiST Ehe, Jaga 2 8.2195E+10 12 1 1 1
40 146 Yakumina Se YS Ehe, Jaga 2 8.5348E+10 1 tahun 1 1 1
36 147 Filamen LandFL kahuku Jaga I 8.1341E+10 12 0 1 1
59 1 1 1
60 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 TANGGAL
KRITERIA PEMERIKSAAN DEMOGRAFI
EKSKLUSI DAN
PEREKRUTAN Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan Penghasilan Tingkat Status
Pendidikan Pernikahan
0 19/8/2022 12/5/1975 47 1 99 nelayan 4 2 2
0 19/8/2022 18/4/2008 14 1 1 4 2 5
0 19/8/2022 12/12/1970 52 2 6 1 2 2
0 19/8/2022 4/29/1972 50 1 99 Petani 4 2 2
0 19/8/2022 2/3/1959 63 1 10 2 2
0 19/8/2022 24/5/1999 23 2 6 4 3 2
0 19/8/2022 29/10/2000 22 2 2 1 2 2
0 19/8/2022 23/2/1955 67 1 1 2 2
0 19/8/2022 17/7/1966 56 1 99 petani 4 2 2
0 19/8/2022 28/11/1966 56 1 99 nelayan 4 2 2
0 19/8/2022 15/8/1961 61 2 2 4 4 2
0 19/8/2022 17/11/1964 58 1 99 petani 1 4 2
19/8/2022 13/7/1954 68 2 6 1 2
0 19/8/2022 14/1/1978 45 1 99 penjaga hotel 4 4 2
0 19/8/2022 1957 65 1 99 nelayan 1 2 2
0 19/8/2022 10/11/1957 65 2 2 1 2 2
0 19/8/2022 9/7/1970 52 2 6 1 2 2
0 19/8/2022 15/9/2006 16 2 1 1 3 1
0 19/8/2022 18/8/1987 35 1 99 berkebun 2 2 1
0 19/8/2022 14/12/1973 49 1 99 4 2 2
0 19/8/2022 29/1/1969 54 2 99 petani 4 2 2
0 19/8/2022 18/3/1979 43 1 99 nelayan 2 3 2
0 19/8/2022 6/6/1991 31 1 99 Nelayan 4 2 2
0 19/8/2022 2/18/1991 32 1 99 Nelayan 4 2 2
0 19/8/2022 15/9/1962 60 2 6 1 4 2
0 19/8/2022 16/7/1975 47 2 6 4 3 2
0 19/8/2022 11/4/1970 52 2 99 berkebun 1 2 2
0 19/8/2022 2
0 19/8/2022 4/10/1969 53 2 2 4 3 2
0 19/8/2022 18/12/1996 26 1 99 swasta pariwi 4 4 2
0 19/8/2022 123 1 99 petani 1 4 2
0 19/8/2022 123 1 99 nelayan 1 2 2
0 19/8/2022 9/5/2008 14 1 1 1 2 1
0 19/8/2022 28/8/1976 46 2 2 4 3 2
0 19/8/2022 16/10/1988 34 1 2 4 3 2
0 19/8/2022 20/4/1985 37 2 10 2 2
0 19/8/2022 17/7/1982 40 1 99 petani 1 4 2
0 19/8/2022 15/2/1970 53 1 99 1 2 2
0 19/8/2022 13/8/1974 48 2 6 1 2 2
0 19/8/2022 28/3/1975 47 2 6 1 3 2
0 19/8/2022 15/2/1963 60 1 99 petani 4 2 2
0 19/8/2022 1/10/1998 24 1 2 2 2 1
0 19/8/2022 7/7/1983 39 1 99 petani 4 2 2
0 19/8/2022 1/5/1973 49 1 99 PNS 4 5 2
0 19/8/2022 29/6/1993 29 1 99 nelayan 2 4 2
0 19/8/2022 21/3/1994 28 2 6 4 4 2
0 19/8/2022 5/9/1961 61 1 99 petani 2 3 2
0 19/8/2022 1964 58 1 99 nelayan 1 2 2
0 19/8/2022 29/12/1972 50 2 6 1 2 2
0 19/8/2022 23/1/1966 57 2 6 4 2 2
0 19/8/2022 23/7/1957 65 1 99 petani 1 4 4
0 19/8/2022 7/14/2002 20 1 99 nelayan 1 3 2
0 19/8/2022 8/12/1966 56 1 99 nelayan 1 2 2
0 19/8/2022 4/9/1965 57 1 1 2 2 2
0 19/8/2022 1/12/1965 57 1 99 Petani 1 4 2
0 19/8/2022 9/23/1978 44 2 7 1 5 2
0 19/8/2022 30/3/1987 35 2 6 4 4 2
0 19/8/2022 31/8/1953 69 1 99 nelayan 4 2 2
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
0 19/8/2022 123
 1 = jawa 2 =
sangihe 3 =
gorontalo 4 =
Makassar 5 =
Papua 6 =
Minahasa 7 = B
Mangondow 8 =
lainnya

RAFI Jumlah Bagian 1 - Kesehatan Umum dan Penglihatan

Jumlah orang Penderita
Suku Keterangan yang tinggal Keterangan Kusta yang Keterangan 1 2 3 4
serumah Jumlah tinggal Jumlah
2 4 serumah 1 2 2 2 2
8 Likupang 4 1 4 3 1 1
8 4 2 4 4 4 3
2 4 2 4 1 1
8 siau 1 5 5 4 4
2 4 2 3 3 3 1
1 4 2 3 3 1 1
8 sangir 4 1 4 4 4 4
8 sanger 4 2 2 3 1 1
2 3 2 3 4 2 2
2 4 2 4 5 3 3
2 4 1 4 3 1 1
5 5 4 4
2 4 3 3 4 2 2
2 4 1 4 4 2 1
2 3 2 4 5 3 3
8 sangit 4 1 2 5 5 4
2 4 1 2 4 3 1
2 4 4 2 3 1 1
2 4 1 2 3 2 2
2 4 1 4 4 1 1
2 4 2 4 4 4 4
2 4 2 4 4 4 4
2 4 2 3 1 1 1
6 4 1 3 2 3 3
2 4 2 4 3 4 4
2 4 1 4 4 2 3
 3 4 3 3
2 4 2 2 3 2 1
2 4 2 1 3 1 1
2 3 1 3 5 3 3
2 4 1 4 4 2 1
6 4 2 4 2 1 5
4 4 3 2 3 2 2
2 4 3 4 2 2 3
2 4 3 2 2 2 2
8 Toloda 4 1 4 4 2 1
4 1 5 5 4 3
8 Sanger 3 1 4 4 3 3
3 4 1 4 4 3 3
2 4 1 4 3 4 3
2 4 1 1 3 1 1
2 4 1 2 2 1 1
2 4 2 4 3 1 1
8 siko 4 2 1 1 1 1
2 4 3 1 1 1 1
2 4 1 4 2 1 1
2 4 3 2 4 3 1
8 sanger 4 1 4 4 3 3
1 4 1 4 4 2 3
5 4 1 4 4 2 3
6 4 2 1 3 1 1
8 sangir 4 1 3 3 3 2
8 sangir 4 1 3 3 1 1
8 Santip 3 1 3 3 3 3
8 Talau 4 2 3 3 2 2
2 4 2 2
2 4 2 5 5 3 3
 INDEKS KUALITAS HIDUP OFTALMOL
Bagian 2 - Kesulitan Melakukan Kegiatan-Kegiatan
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2 2 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 2 4 1 1 2 2 1 1 4
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 2 2 2 2 2 3 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 4 2 2 1 1 2 1 1 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
4 2 1 3 1 1 2 1 2 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 1 3 1 3 3 1 1 1
4 3 3 3 4 4 3 3 3 3
3 3 2 3 3 2 2 2 2 2
1 3 1 1 1 1 1 1 1 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 1 1 1 1 1 1 1 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 2 3 2 1 1 1 1 2
4 3 2 2 1 1 2 1 1 4
3 2 1 2 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 2 1 3 2 1 1 1 1 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 2 3 1 1 2 1 1 1
4 2 1 2 2 1 1 1 1 4
3 2 1 2 2 2 3 1 2 3
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 3 1 1 1 1 1 1 1 1
3 2 1 1 2 2 1 1 1 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 1 3 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 2 2 1 1 1 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 2 2 1 1 3
INDEKS KUALITAS HIDUP OFTALMOLOGI
giatan Bagian 3 - Tanggapan pada Masalah Pen
15 15a 15b 15c 16 16a 17 18 19 20
2 1 2 1 2 2 5 5 5 5
1 2 2 1 1 1 5 5 5 5
2 1 2 4 4 2 2 3 2
2 1 4 5 5 5
2 1 2 5 5 5 2 2 2 2
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
2 1 3 3 3 3
2 1 5 5 5 3
1 1 1 1 4 4 3 5
2 1 4 4 3 5
2 1 2 1 1 5 5 5 5
2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 4 4 4 4
2 1 3 3 4 5
2 1 1 5 2 3 2 1
2 1 2 2 2 1
2 1 2 3 5 5
2 1 2 1 1 4 5 5 5
2 1 5 5 3 5
1 4 4 3 3 5 5 5
1 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
2 5 5 5 5
2 1 4 4 3 2
2 2 2 2 5
2 1 5 5 4 5
2 1 3 3 3 3
2 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 4
2 1 3 3 3 3
2 1 3 3 2 5 5 5 5
2 1 4 3 3 5
1 2 2 2 4 4 4 3
2 2 2 5 5 3 5
2 1 4 4 4 4
1 1 1 1 5 5 5 5
2 1 2 5 1 1 4 3 3 4
2 1 3 2 3 5
2 5 3 1
2 4 3 3 2
1 1 1 1 5 5 5 1
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 4 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 2 2 4 5 5 5
2 5 5 3 1
2 1 4 4 4 3
2 1 2 5 5 5 5 5 3 4
1 1 1 1 5 5 5 5
1 3 3 3 4 4 3 5
2 1 5 5 5 5
1 3 4 5 3 3 3 3
2 1 2 2 4 4 4 4
2 1 5 5 5 5
2 1 2 2 2 3
ian 3 - Tanggapan pada Masalah Penglihatan
21 22 23 24 25
5 5 5 5 5
5 4 5 5
3 4 3 2 3
5 5 5 5 5
2 2 2 2 2
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
2 3 5 5 5
5 3 5 5 5
5 5 5 5 5
5 4 4 4 5
5 5 5 5 4
2 2 2 2 2
4 4 4 4 4
4 5 5 5 5
1 3 3 3 3
1 3 2 2 3
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
3 1 3 3 5
3 3 2 3 4
5 5 5 5 5
3 4 4 4 4
3 3 5 4 4
5 5 5 5 5
 3 3 4 4 5
5 5 5 5 5
5 4 5 5 5
3 3 3 3 3
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
3 5 5 5 5
5 5 5 5 5
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
4 3 5 4 4
2 3 3 5 5
1 2 2 2 5
4 4 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
55 5 5 5 5
5 3 5 5 5
3 3 3 4 4
2 4 5 5 5
5 5 5 5 5
3 3 5 5 5
5 5 5 5 5
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
4 3 3 2 3
 IDENTITAS DEMOGRAFI

No. Keterangan Tanggal

Nomor Urut
Inisial Pemeriksaa Tahun Lahir
Penelitian
n

11 USG Peroneal D 54 HG 19/8/2022 15/9/1962

36 147 FL 19/8/2022 31/8/1953
43 USG Peroneal 27 HK 19/8/2022 1957
4 6 AS 19/8/2022 2/3/1959
21 132 RP 19/8/2022 23/7/1957
24 104 JA 19/8/2022 15/2/1963
26 13 HA 19/8/2022 15/8/1961
30 28 MD 19/8/2022 10/11/1957
31 110 FK 19/8/2022 5/9/1961
35 Visus: NLP 17 MS 19/8/2022 13/7/1954
37 10 SA 19/8/2022 23/2/1955
 0 = tidak KFR, 2= BPJS, 2 =
pernah 1 = Fisioterapis, Umum, 3 =
DEMOGRAFI pernah 3 = Terapis Donasi/sum

AKSESIBILITAS REHABILITASI MEDIK

Akses Layanan Rehabilitasi
Jenis
Usia Pernah Dapat
Kelamin
dirujuk ke layanan Alasan Pembiayaa
1
layanan rehabilitasi dirujuk n
rehabilitasi oleh

60 2 0 0 1
69 1 0 0 2
65 1 0 0 2
63 1 0 0 2
65 1 0 0 2
60 1 0 0 2
61 2 0 0 2
65 2 0 0 2
61 1 0 0 1
68 2 0 0 3
67 1 0 0 1
 Mobilitas (Kaki) Rawat Diri

2 3 4 5 TOTAL 6 7

1 1 1 1 5 1 1
1 2 3 3 11 1 1
1 1 3 3 10 1 1
2 2 2 2 10 1 1
1 1 2 1 7 1 1
2 1 2 2 9 1 1
4 1 2 2 11 1 1
2 2 3 2 11 1 1
2 1 1 1 6 1 1
3 1 1 2 10 1 1
4 4 1 1 11 1 1
 SKALA SALSA
awat Diri Kerja (Tangan)

8 9 10 11 12 13 14

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 2 3 1 1 1
1 0 3 3 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 2 1 1 2
1 1 2 1 1 1 1
1 1 2 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
3 3 1 1 3 3 1
1 1 4 3 0 1 1
 KUISIONER

Kecekatan/Keterampilan (Tangan)

15 TOTAL 16 17 18 19 20

1 7 1 1 1 1 1
1 7 1 2 3 1 1
1 10 1 1 1 1 1
1 10 1 2 2 2 2
1 7 1 1 1 1 1
2 12 2 2 2 3 3
1 8 1 1 3 1 1
1 8 1 1 2 1 1
1 7 1 1 1 1 1
1 13 3 2 3 3 2
1 11 1 1 3 1 1
 ceklis ceklis "Saya
"Secara fisik hindari
ER saya tidak karena

Skor Skor Safety Skor Safety 1 2

SPSS
SALSA Awareness Awareness
TOTAL SALSA
Total 1 (Kiri) 2 (Kanan)

5 32 1 0 0 1 0
8 47 2 0 0 0 3
5 48 2 0 0 0 0
9 52 2 0 0 2 0
5 36 1 0 0 0 0
12 57 2 0 0 2 2
7 48 2 1 0 1 0
6 47 2 0 0 3 2
5 34 1 0 0 0 0
13 64 3 0 0 0 0
7 54 2 1 2 3 3
 SKALA PART

3 4 5 6 7 8 9

0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
5 3 3 3 3 0 0
3 1 0 0 0 0 0
SKALA PARTISIPASI

10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 5 3 0 3
0 0 0 0 0 0 0
 nomor penelitian
DITULIS sesuai yang
ada di kertas, Bila ceklis

FOTO TANGAN
Tangan Non-D

SPSS
17 18 Total Skor
Partisipasi Sisi Palmar Sisi Dorsal Flipping
Manus Manus
Card
Bilateral Bilateral

0 0 2 1 54 54 6.75
0 0 6 1 147 147 5.35
0 0 2 1 27 27 11.97
0 0 3 1 6 6 9,03
0 0 0 1 132 132 5.47
0 0 4 1 104 104 15.25
0 2 4 1 13 13 7.28
0 3 13 2 28 28 8.23
0 0 0 1 110 110 5.07
0 3 34 4 17 17 NLP
0 3 13 2 10 10 7.25
 PEMERIKSAAN FUNGSI TANGAN
HAND JEBSEN TEST
Tangan Non-Dominan Tangan Dominan

Simulated Simulated Flipping Simulated Simulated

Total Total
Feeding Checkers Card Feeding Checkers

10.78 6.41 23.94 6.25 8.63 5.79 20.67

11.69 5.28 22.32 4 8.18 4.66 16.84
10.81 8 30.78 11.18 9.22 6.81 27.21
16.84 8.16 25 10.03 12.84 9.47 32.34
13.06 6.38 24.91 6.75 10.16 5.97 22.88
19.03 11.47 45.75 7.28 14.06 11.28 32.62
10.97 9.03 27.28 6.75 7.5 6.35 20.6
9.57 6.59 24.39 10.22 18.25 6.41 34.88
14.37 7.02 26.46 4.22 10.41 6.28 20.91
NLP NLP 0 NLP NLP NLP 0
10.19 5.53 22.97 4.9 9.03 6.62 20.55
 = abnormal,
3=
Hipoechoic,

PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT TANGAN

MEDIAN
Dextra Sinistra Level Elbow

Kekuatan Kekuatan
Kekuatan Kekuatan
Lateral Lateral CSA D Echogenicity
Hand Grip Hand Grip
Hand Pinch Hand Pinch

22 6.5 20 6 0.11 1.18 1

30 8.5 20 7.5 1.07 0.45 1
22.5 8.5 20 8.5 0.05 0.34 1
13 5.5 5 3.5
28 10 30 11.5
26 9 38 11
20 7 22 5.5
22 8 22 6.5
31.5 11.5 42 10
44 15 40 14
22 7.5 18 7
 = normal, 2 = abnormal, = normal, 2
= 3= =
hipervaskul Hipoechoic, hipervaskul
DEXTRA
MEDIANUS
ow Level Carpal Tunnel Level Cubital Tunnel

Doppler CSA D Echogenicity Doppler CSA D

1 0.05 0.21 3 1 0.07 0.98

1 1.27 0.53 1 1 0.57 0.21
1 0.12 0.77 1 1 0.03 0.31
 = abnormal, = normal, 2 = abnormal, = normal, 2
3= = 3= =
Hipoechoic, hipervaskul Hipoechoic, hipervaskul
DEXTRA
ULNARIS TIBIALIS POS
Level Cubital Tunnel Level Guyon Canal Level Retrom

Echogenicity Doppler CSA D Echogenicity Doppler CSA

1 1 0.04 0.72 1 1 0.05

1 1 0.9 0.39 1 1 0.93
1 1 0.02 1 1 0.1
 = abnormal, = normal, 2 = abnormal, = normal, 2
3= = 3= =
Hipoechoic, hipervaskul
PEMERIKSAAN SARAF TEPI (USG) Hipoechoic, hipervaskul

TIBIALIS POSTERIOR MEDIANUS

Level Retromaleolus Level Elbow

D Echogenicity Doppler CSA D Echogenicity Doppler

0.82 1 1 0.06 0.94 1 1

0.4 1 1 0.65 0.24 1 1
0.37 1 1 0.09 0.47 1 1
 = abnormal, = normal, 2 = abnormal,
3= = 3=
Hipoechoic, hipervaskul Hipoechoic,
SINISTRA
MEDIANUS ULNAR
Level Carpal Tunnel Level Cubital Tunnel

CSA D Echogenicity Doppler CSA D Echogenicity

0.12 1.45 Hipoechoic 1 0.05 0.79 Hipoechoic

1.41 0.58 1 1 0.77 0.32 1
0.11 0.78 1 1 0.02 0.35 1
 = normal, 2 = abnormal, = normal, 2
= 3= =
hipervaskul Hipoechoic, hipervaskul
RA
ULNARIS TIBIALIS POSTERIOR
Tunnel Level Guyon Canal Level Retromaleolus

Doppler CSA D Echogenicity Doppler CSA D

1 0.04 0.71 1 1 0.05 0.89

1 0.57 0.2 1 1 0.49 0.18
1 0.07 0.38 1 1 0.03 0.29
 = abnormal, = normal, 2
3= =
Hipoechoic, hipervaskul PEMER

IBIALIS POSTERIOR FOTO POSTUR KAKI

Level Retromaleolus

Sisi Medial Sisi Medial Sisi Lateral Sisi Lateral

Echogenicity Doppler Sisi Atas
Kanan Kiri Kanan Kiri

1 1 54 54 54 54 54
1 1 147 147 147 147 147
1 1 27 27 27 27 27
6 6 6 6 6
132 132 132 132 132
104 104 104 104 104
13 13 13 13 13
28 28 28 28 28
110 110 110 110 110
17 17 17 17
10 10 10 10 10
 Lihat angka Lihat angka Lihat angka Lihat angka
pecahan pecahan pecahan pecahan
yang atas yang
PEMERIKSAAN KAKI bawah yang atas yang bawah
THE ARCH HEIGHT INDEX (AHI)
Dextra Sinistra

Dorsum Dorsum
Sisi Height at Truncated Height at Truncated
AHI AHI
Posterior 50% Foot Foot Length 50% Foot Foot Length
Length Length

54 5 17 0.29411765 6 16 0.375
147 6 17.5 0.34285714 6.5 17 0.38235294
27 8 16 0.5 8 16 0.5
6 6 19 0.31578947 6.2 19 0.32631579
132 6.8 19.5 0.34871795 7 20 0.35
104 6.5 20 0.325 7.2 19 0.37894737
13 5.3 16 0.33125 6 16 0.375
28 6 19 0.31578947 6.5 17.5 0.37142857
110 6.5 20 0.325 6.8 20.3 0.33497537
17 4.5 18 0.25 5.5 18 0.30555556
10 6 20.3 0.2955665 6.5 20.3 0.32019704
 1 = 0, 2 = 1, 3 = 2. Lihat di lembar
Kulit
Visual impa
DERAJAT KECACATAN (WHO)
UCVA Snellen
UJI TIMED
UP AND
GO
Mata Tangan Kaki OD OS

9.16 1 1 1 6/6 6/12

6.11 1 1 1 5/60 5/60
11.78 1 1 1 6/60 5/60
16.12 6/12 6/12
6.63 6/6 6/6
11.5 6/6 6/9
7 6/12 6/12
12.98 6/15 6/12
11.61 6/9 6/6
L/P L/P
9.31 6/20 6/20
 1=N, 2=Y

Visual impairment

Peek Acuity

Adanya visual
OD OS impairment / tidak

6/6 6/12
6/30 6/30
1/60 1/60 2
6/15 6/9 2
6/6 6/6 1
6/6 6/6 2
6/9 6/9 2
6/12 6/6 2
6/6 6/6
L/P L/P 2
2