LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK

BUMIL,MARET
Pendampingan Ke..

No Nama Sasaran Alamat NIK Usia

Pemeriksaan Kesehatan lainnya (TBJ,
Kehamilan Lila Hb
TFU, TD,dll)
Catatan Pendampingan
(..mgg)

1 yulaikah Sumbersari 3517194612850002 9 minggu 31 11.6 TD : 120/80 HB : 11.6 minum TTD, makan yang bernutrisi

2 Rinta Dwi R Sumbersari 3517194301010006 30 minggu 29 13.9 HB: 13.9 TD: 120/80 TFU: 30 cm kontrol rutin sesuai jadwal

3 Rika Ayu Amanda Sumbersari 3517196401990001 32 minggu 27 8.9 TFU : 27 sekitar pertengahan pusar denganXiophosiapkan untuk persalinan.

4 Nurul Lailiyah Dukuh semut 3517084705970001 8 minggu 21 11.0 TD: 120/80 TFU belum teraba. makan yang bergizi

5 Mukhidatus Safina Dukuh Semut 3517195406960003 35 minggu 24.4 10 Tfu : 28 cm TD: 110/70 kontrol rutin

6 Adelia inka putri Dukuh semut 3517195722020003 37 Minggu 27 10.0 Tfu : 31 cm TD : 120/80 HB : 10.1 persiapan lahiran

7 Shoffa Roikhakhusna Dukuh semut 3506264710980001 29 minggu 25 13.3 Tfu : 21 cm TD: 110/70 makan yang bernutrisi

8 Evinda Deviana Sumbersari 3517195108960002 34 minggu 26.6 11.7 TD: 120/70 persiapkan persalinan

9 Eva Rosana Suko 3517196702910001 26 minggu 29 10.2 TD : 110/80 cek HB ulang. rutin minum TTD

10 Cholifatul khusnah Ngentak 3517196702910001 20 minggu 22.5 11.1 TD : 110/70 makan porsi kecil

11 Lina Afriliya Sumbersari 3517194204920001 26 minggu 29 10.5 TD: 110/80 GD: 80 minum TTD, periksa rutin

12 Inneke Christianti Ngentak 3517194803000005 34 minggu 20.5 TBJ : 27 cm TD : 110/70 siapkan untuk persalinan

13 Alik khusniyah Dukuh semut 3517194611810003 17 minggu 27 11 TD: 120/80 HB: 11 makan yang bergizi

14 Nurul Amaliyah Dukuh semut 3321085807900001 24 minggu 29 13.2 TD : 110/70 TFU: diatas pusar periksa rutin , minum vitamin

15 Emi nur khafifi Ngentak 351719420890001 10 minggu 32 TD : 120/70 makan sayur dan buah, minum TTD

16 Luluk Shurotul Dukuh semut 351716804870002 27 minggu 28 - TD : 110/80 TFU : 20 cm. kontrol rutin , makan yang bernutrisi

17 Nur Fadilah Ngentak 351719560801002 11 minggu 27 TD : 120/70 makan yang bernutrisi, buah dan sayur

18 Lilis Barokah Ngentak 3517145807010001 11 minggu 26 10.6 TD: 110/70 minum TTD, periksa rutin ke bidan( dokter)

19 Sri Astutik suko 3517195501890002 6 minggu 34 TD :120/70 makan makanan yg bernutrisi

 LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
IBU PASCASALIN, MARET
Pendampingan Ke..
No Nama Sasaran Alamat NIK
Penggunaan KBPP Jenis KBPP Catatan Pendampingan

1 Evi wulandari Sumbersari 3517195709950002 ya suntik beri Asi eksklusif sampai 6 bln.

2 Atik Sugiarti Ngentak 3517194206880002 ya suntik imunisasi pada waktunya

3 Mardiana Ngentak 3517077006950002 ya suntik jadwal imunisasi diperhatikan

4 Siska yuli Dukuh semut 3517196507920001 ya implant beri Asi eksklusif

5 Ayu windari Sumbersari 3517196708890004 tdk - imunisasi pada waktunya

6 Lisa Yunita R. Sumbersari 3517195406940001 ya suntik Beri ASI eksklusif

7 Evi nur aini suko 3517196808950006 ya suntik beri Asi eklusif selama 6 bln

8 Halimatus sadiah Ngentak 351790406970002 ya suntik beri Asi ekslusif

9 Yuli astutik Suko 3517195307940001 ya Suntik beri anak Asi ekslusif selama 6 bln

10 Fatkhul hidayatul Ngentak 3517196703940004 ya suntik lakukan imunisasi pada waktunya

11 Nur Azizah Sumbersari 352719690290001 tdk beri Adi eksklusif

12 Isnaeni sumbersari 3517196408880001 ya IUD imunisasi pada waktunya

13 Eva wan Desi kurniasari Sumbersari 3510166912870003 ya MOW

14 Dian Yuanita Ngentak 3517197008910001 ya suntik imunisasi sesuai jadwal

 LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
BADUTA, MARET
Pendampingan Ke..
No Nama Sasaran Alamat Nama Ayah/NIK Nama Ibu/NIK Tanggal Lahir BB Lahir TB Lahir ASI Ekslusif Premature/Mature Status Imunisasi Usia Z Score Z Sscore Z Score
BB TB Catatan Pendamping
(Bln) (BB/U) (TB/U) (BB/TB)

1 Aisyah Azzahra sumbersari Dwi Suryanto/3502070610830001 Tri Yuli N./3517186609870001 20/02/2022 3.4 50 tdk mature lengkap 13 8.8 74 -0.2371742 -0.1505003 -0.2575937

2 Alif Hafist Sumbersari Arif Widodo/3502182706840009 Rika Rahmawati/3517195502920001 20/08/2021 3 50 ya mature lengkap 18 8.9 75 -1.9383895 -2.7034846 -0.9259555

3 M.Harun maulana Sumbersari M.dwi prianto/351719290892001 Miftakhul J./3517195209990001 28/10/2021 3 50 iya Mature lengkap 17 9.2 76.3 -1.2563463 -0.8262837 -1.2135055

4 Nareta Dwi Anggraini sumbersari Djoko Saksono/3517192403810003 Dwi Ariyanti/3517194301880002 13/05/2022 2.8 50 iya mature lengkap 12 7.7 71 -1.2400626 -1.1182001 -1.015141

5 Kinara Raisa yumna sumbersari Feri Andrianto/3517190309930006 Evi Wulandari/3517195709950002 27/10/2022 2.9 50 iya mature lengkap 5 6.2 68 -0.4455682 -1.2423802 0.73024173

6 M. sya'ban Alfarizi Sumbersari Sukriyanto/3517190606760004 Sriamah/351719610480002 94/06/2021 3 50 iya premature lengkap 23 10.2 84 -1.3888891 -1.0841278 -1.2023009

7 Hanna Dwi Z. sumbersari Angga Dwi p./3517192808890001 Yeni Yuliati/3519056607880001 22/02/2022 3.5 50 iya mature lengkap 12 9.2 73 0.1494858 -0.1052775 0.25644299

8 Aisya putri H. sumbersari Wandra Bagus s/3576012408920002 Windah Agustina/3517196308910002 6/1/2023 3.1 50 tdk mature lengkap 2 5.6 64 0.76112325 -2.0131749 2.22763936

9 Nadine Anastaya putri amira Ngentak A. Rofi'i/3517192911840001 Dianyuanita/3517197008910001 19/07/2022 3.2 50 ya mature lengkap 7 7.3 67 -0.5676298 0.15285155 -0.8095221

10 Aqio Nadhif El Zain Ngentak Prastio Asmoro/3517102306940001 Iquma Cahya Firdaus/35170845009970019/05/2021 4 50 ya mature lengkap 22 12 105 0.28044944 0.17789301 0.27381628

11 Arisan Sifa bela Azahra Ngentak M. Burhanudin/3516151901920004 Ainun Zahroh/3517196110000001 24/06/2022 2.9 49 ya mature lengkap 9 7.5 67 -0.5922451 -0.3835612 -0.4658458

12 Rafaeyza ghathaf Nugroho suko Arianto Nugroho/3517092501940001 Suhartinah/3517196101990002 10/1/2023 2.6 47 ya mature lengkap 2 5 48 -0.6725208 -2.3388678 2.47861262

13 Abiaya Alfarisi Furqon sumbersari Lukmanul hakim/3578091201900001 Wiwik puji L./3517195110940001 11/5/2021 3 49 ya mature lengkap 22 10 83 -1.398519 -1.0181982 -1.2236092

14 Ataya putra febian sumbersari Slamet/3517062703840004 Nur Azizah/3517196902920001 7/2/2023 3 50 ya mature lengkap 1 3.5 50 -1.0535084 0.69346176 -2.6820118

15 M. alfalah saktiaji Sumbersari Yanu saktiaji/3510160712830009 Eva wan Desi K./3510166912870003 8/8/2022 3 50 ya mature lengkap 7 9.5 65 1.28325643 -1.1104839 2.80761326

16 Aina Askaria M. Sumbersari M. Rizal M./3517070307880005 Isnaeni/3517196408880001 17/10/2022 3.5 50 ya mature lengkap 4 6.2 58 -0.6392228 -1.5219242 0.73024173

17 M.Reza kurniawan Dukuh semut M.Sholehudin/3516092502920002 Heni R./3517196411030001 7/6/2022 3.2 48 ya mature lengkap 21 9 86 0.09960466 0.19107775 0.06008348

18 salfa maira putri sumbersari Budi Santoso/351708241180002 Sri Rahayu/35171961606830001 13/05/2022 1.9 46 premature kurang campak 10 7.8 66 -0.317719 -1.5692909 0.7801373

19 Dewa mikno putra sumbersari Budi Santoso/351708241180002 Sri Rahayu/35171961606830001 13/05/2022 1.9 49 premature lengkap 10 8.1 67 -1.4053656 -2.4877071 0.02749167

20 Abdul kaiza zen Dukuh semut Sutiono/ Komariah/ 21/02/2022 3.4 49 ya mature lengkap 13 bln 9.4 77 -0.3656894 2.8708653 -2.0810167
 LEMBAR CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
BALITA, MARET
Pendampingan Ke..
No Nama Sasaran Alamat Nama Ayah/NIK Nama Ibu/NIK Tanggal Lahir BB Lahir TB Lahir ASI Ekslusif Usia Mulai MPASI Status Imunisasi Z Score Z Sscore Z Score
Usia (th) BB TB Catatan Pendamping
(BB/U) (TB/U) (BB/TB)

1 Adzriel Dylan Al farizki sumbersari Rudi P./3527192607850004 Ning Mudah M./35171955504850001 16/07/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 2 th. 8 bln 14.3 89.1

2 Chayra Hilyanafisah sumbersari A. Fanani/3517192005860001 ALFIAh/3527296708870001 20/10/2020 3 49 ya 6 bln lengkap 2 th 5 bln 10.5 84

3 Tiara Ufaira Salsabila suko M.Heru/3573052612850002 Lilis M./3517194612930003 21/02/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 11.5 83.6

4 Nadia Dwi A. Sumbersari Desi M./3517196219950002 4/2/2021 2.9 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 1 bln 10.5 80

5 Aisyah Ayla Qirani Sumbersari Nur Cholis/3517082811820003 Fifin S./3517086609900006 8/7/2020 3 49 tdk 6 bln lengkap 2 thn 8 bln 12.2 92.4

6 Azzahriya Khoiron suko Arif R./351707060190002 Fifin M./3517199691290001 12/5/2021 3 50 ya 6 bln lengkap 1 thn. 10 bln 10 88

7 Arumi Razifa sumbersari Andika P./3517190403950004 Rani P./3517066304990002 24/04/2020 3.2 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 11 bln 11.3 88.1

8 Arina S. Dukuh semut Asnan/3517192104910002 Eni nur/351708430390003 7/8/2018 3 50 ya 6 bln lengkap 4 thn 8 bln 12.8 96

9 Khodrat kyan Dukuh semut Anton/3517190502890002 Yesky W.A/3517192003190003 20/03/2019 3 50 ya 6 bln lengkap 4 thn 18.2 106

10 Aldo alhanan Susanto suko Heru Susanto/3517193108870002 Ailiyah/3517195408900001 12/11/2019 2.55 49 ya 6 bln lengkap 3 thn 4 bln 11.6 99

11 Rahmat sybiayan suko Bukhori Andriyanto/3517190108770006 Sumarlia/3517194304860002 15/04/2019 3.2 48 ya 6 bln lengkap 3 thn 11 bln 12.7 96

12 Farhana putri sayyidah suko Musthofa turomadhoni/3517191202960Yuliatin/3517194504960003 25/10/2019 3.4 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 6 bln 11.4 99.5

13 M. Halim Faiz Suko Dul kodir/3527042102870008 Atik Sri Wahyuni/3517195004900002 1/10/2019 3.5 52 ya 6 bln lengkap 3 thn 6 bln 17.9 106.5

14 A. Aditiya putra suko Afif Rahman/3517070601900002 Fifin Maghfiroh/3517196912900001 11/3/2019 3.4 48 ya 6 bln lengkap 4 thn 13.6 101.5

15 Irma Nuril maulida suko Irfan Nur Shodik/3517192503800004 Asma Ningsih/3517196606850001 27/11/2018 3 50 ya 6 bln lengkap 4 thn 3 bln 14 99

16 M. Nizam Amirul arif Ngentak Kurniawan/3517193011200002 Sholikatiningsih/3517195302890002 30/11/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 4 bln 10.4 85

17 M. Arya mahesa ngetak Rendik Sulistiawan/3524060203890001 Via indah sari/3517196805980002 7/4/2019 3.4 51 ya 6 bln lengkap 3 thn 11 bln 15 124 0.306 -0.606 -1.336

18 Putri Cyntia bella sumbersari M.saikul B./3517192603950001 kudriyah/3517195006840006 8/7/2019 3.2 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 6 bln 13.3 99.5

19 Alif Hafist Atafaris sumbersari Sugeng/1502062007830008 Ita tosari/1502065904870001 12/4/2019 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 12.6 89.7

20 Ryu Zaky Fahri Dukuh semut Sugiono/3517191803850001 Tutus Dwi S/3578285505840001 3/9/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 6 bln 16.8 104

21 M. Alif Dukuh semut Dirun/3516122609650001 Wagimah/3516124107780002 19/04/2019 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 11 bln 15.3 106

22 Arkana zafran Suko Ferry A./3517072904960003 Ainun M./3517195301950004 3/9/2018 3 50 ya 6 bln lengkap 4 thn 6 bln 12.7 110

23 Abiyan Gilang P. Dukuh semut Yankibu/3517192907880002 Fikri R./3517075006920002 8/2/2021 3,1 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 1 bln 11.3 75.7

24 Rania askadina sumbersari Priyatno/352506050569002 Maria Ulfa/3525065010870007 15/08/2019 3.2 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 7 bln 10.6 86

25 Asjad Ina Ajwa Dwi A. Ngentak M. Jainuri/3517102907910001 Agustina D/3517195208990001 29/09/2020 2.8 49 ya 6 bln lengkap 2 thn 6 bln 9.2 83.6

26 M.Ridwan Firdaus Dukuh semut Kari Slamet/3517190209740006 Khusnul K/3517196508880001 5/12/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 2 thn 3 bln 15.2 100.9

27 Surya putra elika Ngentak I Yasin Harianto/3517191110810001 solikatin/3517196804830001 4/2/2019 3.1 50 ya 6 bln lengkap 4 thn 1 bln 16.1 88.1

28 Shahira Rahmadaniar Ngentak Budi giri/3517191412790003 Ngatemi/3517195705740001 4/5/2020 3 50 ya 6 bln lengkap 3 thn 3 bln 14.2 96
 CATATAN PENDAMPINGAN OLEH TPK
CATIN, MARET

No Nama Catin NIK Alamat

1 Churotun Nisa 3517194907030001 Ngentak

2 Wiwin utari 3517196109940003 Suko
3 Akhmad Fikrianto 3517191904970001 Ngentak
AN PENDAMPINGAN OLEH TPK
CATIN, MARET

Pendampingan ke..

BB TB LiLa Hb Paparan Catatan Pendamping

Rokok
55 157 30 perokok pasif
52 155 25 perokok pasif
65 160 32 perokok pasif