FORMULIR PENCATATAN IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Oktober
Puskesmas/Kecamatan : Kelobak/kepahiang Tahun : 2019
Posyandu :
2018
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan awal
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
NIK 1708064408880000 Alamat :Tebat Monok tanggal-bln-thn 2/20/2019 3/20/2019
Nama Ibu Sarjinem : BB 49 52
Nama Suami Basirin RT : TB 151 151
1 Kehamilan ke 2 RW : LiLA 22.5 23.9
Tanggal lahir 8/4/1988 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28
Umur 31 th : Tahun produksi 2017 2017
No HP 085379393659
NIK 1708046303970000 Alamat :Pelangkian tanggal
Nama Ibu Dewi Sinta : BB
Nama Suami Asep RT : TB
2 Kehamilan ke 1 RW : LiLA
Tanggal lahir 3/30/1997 : Jumlah PMT (bungkus)
Umur 22 th : Tahun produksi
No HP
NIK 1708045202000001 Alamat :Dusun Kepahiang tanggal 3/5/2019 4/5/2019
Nama Ibu Riki Ulandary : BB 45 50
Nama Suami Meki Aprizal RT : TB 145 145
3 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 22 23.7
Tanggal lahir 12/12/2002 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28
Umur 19 th : Tahun produksi 2017 2017
No HP
NIK 1709065506910000 Alamat :Taba Tebelet tanggal 2/22/2019 3/22/2019 4/22/2019 5/22/2019
Nama Ibu Vidiawati : BB 46 47 50 52
Nama Suami Suhaimi RT : TB 150 150 150 150
4 Kehamilan ke 3 RW : LiLA 22 22.5 23 24.1
Tanggal lahir 6/15/1991 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28 28
Umur 28 th : Tahun produksi 2017 2017 2017 2017
No HP 085758567202
NIK 170218630697001 Alamat :Tebat Monok tanggal 2/20/2019 3/20/2019 4/20/2019 5/20/2019
Nama Ibu Yuni Yupita : BB 44 46 47 49.5
Nama Suami Meliyan RT : TB 150 150 150 150
5 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 21.5 22 22.5 24
Tanggal lahir 6/23/1997 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28 28
Umur 22 th : Tahun produksi 2017 2017 2017 2017
No HP 081278616097
NIK Alamat :Dusun kepahiang tanggal 3/11/2019 4/11/2019 5/11/2019
Nama Ibu Kiki Ulandary : BB 45 47 50
Nama Suami Meki Eprizal RT : TB 145 145 145
6 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 21.5 22.5 23.8
Tanggal lahir 2/12/2002 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28
Umur 17 th : Tahun produksi 2017 2017 2017
No HP
 NIK Alamat :Dusun Kepahiang tanggal 2/27/2019 3/27/2019
Nama Ibu Kiki yulia : BB 51 53
Nama Suami Leo candra RT : TB 147 147
7 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 23.5 24
Tanggal lahir : Jumlah PMT (bungkus) 28 28
Umur 20 th : Tahun produksi 2017 2017
No HP
NIK 1708046306840000 Alamat :Tebat Monok tanggal 2/20/2019 3/20/2019 4/20/2019
Nama Ibu Fariza : BB 46 47 49
Nama Suami Husni RT : TB 151.5 151.5 151.5
8 Kehamilan ke 4 RW : LiLA 22.5 23 24
Tanggal lahir 6/23/1984 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28
Umur 35 th : Tahun produksi 2017 2017 2017
No HP 82375190641
NIK 1708046512980006 Alamat :Pelangkian tanggal 6/20/2019 7/20/2019
Nama Ibu Pila Natalia : BB 51.4 53
Nama Suami ErikSsetiawan RT : TB 152 152
9 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 23.4 24
Tanggal lahir 12/25/1998 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28
Umur 21 th : Tahun produksi 2017 2017
No HP
NIK 1603086112940001 Alamat :Taba Tebelet tanggal 6/15/2019 7/15/2019
Nama Ibu Citra Efrianti : BB 48 50
Nama Suami Megi sandra oktarian RT : TB 170 170
10 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 23 24.2
Tanggal lahir 12/21/1994 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28
Umur 24 th : Tahun produksi 2017 2017
No HP
NIK 1708047008010000 Alamat :Pelangkian tanggal 6/5/2019 7/5/2019 8/5/2019
Nama Ibu Agesti celvin cisi : BB 50 52.5 55
Nama Suami Komarudin RT : TB 158 158 158
11 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 22.5 23.1 24
Tanggal lahir 8/30/2001 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28
Umur 18 th : Tahun produksi 2017 2017 2017
No HP
NIK 1708044909930001 Alamat :Taba Tebelet tanggal 7/17/2019 8/17/2019
Nama Ibu Trisni : BB 55 57
Nama Suami Rio Priananda RT : TB 150 150
12 Kehamilan ke 2 RW : LiLA 23 24
Tanggal lahir : Jumlah PMT (bungkus) 28 28
Umur 26 th : Tahun produksi 2017 2017
No HP
NIK Alamat :Kelilik tanggal 7/22/2019 8/22/2019 9/22/2019 10/22/2019 10/22/2019
Nama Ibu Romi Sukesih : BB 43 45 47 48.5 50
Nama Suami Ramdan Zahir RT : TB 150 150 150 150 150
13 Kehamilan ke 3 RW : LiLA 22 22.5 23 23.4 24
Tanggal lahir : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28 28 28
Umur 27 th : Tahun produksi 2017 2017 2017 2017 2017
No HP
 NIK 1708046511010000 Alamat :Tebat Monok tanggal 8/12/2019 9/12/2019 10/12/2017 11/12/2017
Nama Ibu Hartalena : BB 48 49.5 51 54
Nama Suami Bambang Sutrisno RT : TB 162 162 162 162
14 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 22 22.5 23.2 24
Tanggal lahir 11/25/2001 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28 28
Umur 18 th : Tahun produksi 2017 2017 2017 2017
No HP
NIK 1708045002940000 Alamat :Kelobak tanggal 8/7/2019 8/7/2019 9/7/2019
Nama Ibu Kiki diansari : BB 45 47 48
Nama Suami Nadjibullah RT : TB 165 165 165
15 Kehamilan ke 2 RW : LiLA 22.5 23 23.6
Tanggal lahir 2/10/1994 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28
Umur 25 th : Tahun produksi 2017 2017 2017
No HP
NIK Alamat :Tebat Monok tanggal 7/15/2019 8/15/2019 9/15/2019
Nama Ibu Nepin Susanti : BB 43 45 48
Nama Suami Idrus RT : TB 153.5 153.5 153.5
16 Kehamilan ke 1 RW : LiLA 21.5 22 23.5
Tanggal lahir 9/17/2001 : Jumlah PMT (bungkus) 28 28 28
Umur 17 : Tahun produksi 2017 2017 2017
No HP
NIK Alamat tanggal
Nama Ibu : BB
Nama Suami RT : TB
17 Kehamilan ke RW : LiLA
Tanggal lahir : Jumlah PMT (bungkus)
Umur : Tahun produksi
No HP
NIK Alamat tanggal
Nama Ibu : BB
Nama Suami RT : TB
18 Kehamilan ke RW : LiLA
Tanggal lahir : Jumlah PMT (bungkus)
Umur : Tahun produksi
No HP
NIK Alamat tanggal
Nama Ibu : BB
Nama Suami RT : TB
19 Kehamilan ke RW : LiLA
Tanggal lahir : Jumlah PMT (bungkus)
Umur : Tahun produksi
No HP
NIK Alamat tanggal
Nama Ibu : BB
Nama Suami RT : TB
20 Kehamilan ke RW : LiLA
Tanggal lahir : Jumlah PMT (bungkus)
Umur : Tahun produksi
No HP
 FORMULIR PENCATATAN BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : September
Puskesmas/Kecamatan : Muara Langkap/Bermani Ilir Tahun : 2018
Posyandu :
2018
No Identitas Anak Identitas Orang Tua Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
Nama Anak : Yesi Zulfa Nama Ayah : Arianto tanggal-bln-thn 1/20/2018 2/20/2018 3/20/2018
NIK : 1708016007160001 NIK ayah : 1602130812820005 BB 11 12 12.1
Tanggal lahir : '09/07/2014 Nama Ibu : Nevi TB 94.5 95 95
1 Umur : 44 bulan Alamat : Muara Langkap LiLA - - -
Alamat : Muara Langkap No HP : '082280614998 Jumlah PMT (bungkus) 84 84 84
RT : Tahun produksi 2017 2017 2017
RW :
Nama Anak : M. Khesa Nama Ayah : Rudi Susanto tanggal-bln-thn 1/20/2018 2/20/2018 3/20/2018
NIK : 1708010405160002 NIK ayah : 1708011808810001 BB 8 8 8.2
Tanggal lahir : '04/05/2016 Nama Ibu : Siti TB 70 70 71
2 Umur : 22 Bulan Alamat : Muara Langkap LiLA - - -
Alamat : Muara Langkap No HP :- Jumlah PMT (bungkus) 84 84 84
RT : Tahun produksi 2017 2017 2017
RW :
Nama Anak : Farel Mubarokah Nama Ayah : Edi. C tanggal-bln-thn 03/01/2018 03/02/2018 03/03/2018
NIK :- NIK ayah :- BB 9.1 9.5 9.5
Tanggal lahir : 14/02/2016 Nama Ibu : Putri TB 80 81 81
3 Umur : 23 Bulan Alamat : Cinta Mandi Baru LiLA - - -
Alamat : Cinta Mandi Baru No HP :- Jumlah PMT (bungkus) 84 84 84
RT : Tahun produksi 2017 2017 2017
RW :
Nama Anak : Nama Ayah : tanggal-bln-thn
NIK : NIK ayah : BB
Tanggal lahir : Nama Ibu : TB
Umur : Alamat : LiLA
Alamat : No HP : Jumlah PMT (bungkus)
RT : Tahun produksi
RW :
Nama Anak : Nama Ayah : tanggal-bln-thn
NIK : NIK ayah : BB
Tanggal lahir : Nama Ibu : TB
Umur : Alamat : LiLA
Alamat : No HP : Jumlah PMT (bungkus)
RT : Tahun produksi
RW :