PELACAKAN KASUS IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK)

A. IDENTITAS
1. IBU
o Nama Ibu : ......................................................................................................
o NIK Ibu : ......................................................................................................
o Nomor Kartu Keluarga : ......................................................................................................
o Alamat : ......................................................................................................
o Tanggal Lahir / Umur : ......................................................................................................
o Kehamilan Ke- : ......................................................................................................
o Umur Kehamilan : ......................................................................................................
o LILA (cm) : ......................................................................................................
o HB (mmHg) : ......................................................................................................
o Berat Badan (kg) : ......................................................................................................
o Tinggi Badan (cm) : ......................................................................................................
o Tanggal Timbang : ......................................................................................................
o Status Gizi (IMT) : ......................................................................................................
o Tanggal di Temukan Kasus : ......................................................................................................
o Pendidikan Terakhir : ......................................................................................................
o Sakit yang Pernah di Derita : ......................................................................................................
o Pekerjaan :......................................................................................................
o Penghasilan : ......................................................................................................
o Intervensi : Awal / Lanjutan
o Status Kasus* : Lama / Baru
o Status Keluarga* : Gakin / Non Gakin
o Status Kependudukan* : Tetap / Tidak Tetap , Jika tidak ...................................................
(*) coret yang tidak perlu

2. SUAMI
o Nama Suami : ......................................................................................................
o NIK Suami : ......................................................................................................
o Tanggal Lahir / Umur : ......................................................................................................
o Pendidikan Terakhir : ......................................................................................................
o Pekerjaan :......................................................................................................
o Penghasilan : ......................................................................................................
o Alamat : ......................................................................................................

B. LAPORAN PERINCIAN KLINIS

Keadaan Sekarang
Diagnosa Kerja / Penyakit
Gejala Klinis
: ....................................................................................................................................................
: ....................................................................................................................................................
: a. ............................................................. d. ............................................................
b. ............................................................. e. ............................................................
c. ............................................................. f. .............................................................
C. RIWAYAT GIZI
1. Apakah ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang ? ( ya / tidak ), Alasan .................................................................
2. Apakah ibu mengkonsumsi zat besi secara teratur dan rutin ? ( ya / tidak ), Alasan .................................................................

D. ANALISA KLB
1. SOSIAL EKONOMI
a. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin lain) ? ( ya / tidak )
b. Apakah jumlah KK miskin di desa meningkat lebih 50% ? ( ya / tidak )
2. KEADAAN GIZI MASYARAKAT
a. Apakah ditemukan anak-anak lain (Gakin) yang menderita Bumil KEK ? ( ya / tidak )
b. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? ( ya / tidak )

E. PERUBAHAN POLA KONSUMSI

Selama 6 bulan terkahir apakah terjadi :
1. Perubahan frekuensi makan ? ( ya / tidak )
2. Perubahan jenis makanan ? ( ya / tidak )
3. Perubahan jumlah di masak ? ( ya / tidak )

F. KESIMPULAN
Intervensi yang telah diberikan :
INTERVENSI I : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
INTERVENSI II : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
PMT Penyuluhan
Peningkatan Cakupan YANKES
INTERVENSI III : Konseling / KIE
Pemantapan Posyandu
PMT Penyuluhan
Peningkatan Cakupan YANKES

Mengetahui, Kepahiang, ...........................................202

Kepala Puskesmas Kelobak Pelaksana Program Gizi