FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PELAYANAN : IMUNISASI
Tanggal/bulan/tahun : 20 Agustus 2023

Kegiatan yang
NO. Hasil Identifikasi Kegiatan Analisis Rencana tindak lanjut
dipanatau

PE (Tidak ada A. INPUT :

kasus)
1. Jumlah pelaksana kegiatan ;

2. Sumber dana dari kegiatan:

3. Alat yg digunakan saat kegiatan:

4. Metode yg digunakan dalam kegiatan:

5. Lamanya waktu pelaksanaan kegiatan :

 B. PROSES :
1. Sasaran :
BGG : 21
Polio
(apakah sasaran sudah sesuai dengan jumlah yang ditetapkan)
a. Sesuai
b. Tidak sesuai : 37 Bumil

2. Jadwal :
(apakah kegiatan sudah sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan)
a. Sesuai
b. Tidak sesuai

3. Tempat pelaksanaan : 5 Desa

(apakah kegiatan sudah sesuai dengan tempat yang sudah
ditetapkan dan diharapkan)
a. Sesuai : Sudah sesuai dengan tempat inspeksi
b. Tidak sesuai

4. Umpan Balik (langsung/Tidak Langsung)

 Keluhan / Aduan Masyarakat : (pada saat kegiatan
dilaksanakan)
a.

b.

c.

 Masukan Masyarakat : (terdokumen dalam kotak saran

berjalan)
 C. OUTPUT :

a. D : 10 TTU

b. N : 9 TTU

c. N/D * 100% : 9/10*100% =

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

 Program :
Tanggal :
Mengetahui :
Petugas (TandaTangan)
NO. Kegiatan Yang Dimonitor Hasil monitoring Analisis Rencana Tindak Lanjut
Monitor PJ.
KAPUS
UKM
A. INPUT :

1. PelaksanaKegiatan :

2. Sumberdana:

3. Alat Yg Digunakan:

4. Metode Yg Digunakan:

5. Waktu Pelaksanaan :

B. PROSES :

1. Sasaran :

2. Jadwal :

3. Tempat pelaksanaan :

4. Hambatan :

5. Masukan :

6. Prosedur :
 C. OUTPUT :

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Program :
Tanggal :
Mengetahui :
Petugas (TandaTangan)
NO. Kegiatan Yang Dimonitor Hasil monitoring Analisis Rencana Tindak Lanjut
Monitor
PJ. KAPUS
 UKM
C. INPUT :

1. Pelaksana kegiatan : 2 orang

2. Sumber dana : dana talangan (BOK belum
keluar)
3. Alat yg digunakan : Laptop dan LCD
4. Metode yg digunakan : penyajian materi
menggunakan LCD, pemerikasaan kebersihan
perorangan dan pemeriksaan kebersihan
lingkungnan.
5. Waktu pelaksanaan : 10.00 s.d. 11.30 WIB.
(1,5 jam)

D. PROSES :

1. Sasaran : Sudah sesuai (siswa SD kelas 4 dan 5

sebanyak 40 orang
2. Jadwal : sudah sesuai (minggu ke-2 bln Maret)
3. Tempat pelaksanaan : Sudah sesuai (SDN-2
Ktw. Hilir)
4. Hambatan : tidak tersedianya LCD di sekolah,
penanggung jawab guru UKS tidak berada di
tempat
5. Masukan : permohonan kepala sekolah untuk
diberikan surat hibauan oleh Puskesmas sebagai
dasar himbauan di sekolah
6. Prosedur : sudah dilaksaakan sesuai dengan
SOP dan KA

C. OUTPUT :

1. Materi yg disampaikan : 70% bisa diserap oleh

siswa,diketahui melalui jawaban tertulis dari
pertanyaan setelah materi disampaikan.
2. Kebersihan perorangan siswa : 50% dari siswa yg
diperikasa tidak melasanakan kebersihan
perorangan.
3. Kebersihan lingkungan termasuk WC : belum
terlihat bersih saat survey lapngan