sui VATAAN
‘Yang bertanda tangan dibawal ini:
Nama + Anum Rinda madeva
‘Tempat/Tanggal Lahir _: Bengkalis,$ September 1996
Jbatan yang dilamar Ali Pertama- Penyuluh pertanian
Unit Kerja Penempatan _: Bupati Rokan Hulu, Dinas Tanaman Pangan dan
Holtkultura
‘Alamat (Sesuai KTP) 1. Seroja no U 17 Perumnas RT/RW: 004005 Kel/Des.
Pematang Reba, Kec. Rengat Barat
Dengan ini saya menyatakan :
Tidak pemah /Sedang bersiats tersngka dan tau dipdana dengan pidane penjore
berdasarkan putusn pengeilan yang sudah mempunyaikekuatanhakum tetp Karena
‘melkukan indskan pidana dengan pana pear 2 (Du tahun ta lebih;
2. Tidak perah divehenikan dengan hormat tidak atas permintaan seni tay tik
dengan hormat Sebagaipezavai Negeri Sil, PPPK, PrajritTetara Nasional Indonesia,
anggota Kepofsin Negara Republik Indonesia law diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai sass,
3. ‘Tidak menjadi anggota stu psnguns prt poi atau tert poli rk
4. Bersoiia ditempatkan di anit penempatan sesusi dengan formasi yang
sus keatusanpenempatan yang ditstpkan pment;
5. Tidak memilkiKetergantungan teradep Narkotka dan obat ~ obtan telaang atau
sjnisnye,
6. Tidak berkedudukan sbogsiealon PNS, PNS, Calon PPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional indonesia, atau angaota kepolisian Negara Republik Indonesia:
7. Tidal perma melaokan dan /stau teat indskan pelanggran soaks dla 3 gn)
period seksi clon ASN sebeumnya;
8, Tid bests sebagai pesera luis slesi calon ASN’ yang sedang dalam proses
pengusuan penetpan NIP NI FPPK;
9. Seman dokumen yang saya unggah di poal SSCASN adalsh benarsesui dengan
dokumen esi dana yang saya mii
lamar atau
Apabita terbuktlpernyataan saya ini tidak bena, tidak sesuai atau palsu, maka
saya bersedia untuk mengundurkan diri atau digugurkan panitiaseleksi pengadaan PPK
meskjpun sudah dinyatakan Iulus administra! dan ataupun lulus menjadi PPPK di
Instansi Pemeriniah Kabupaten Rokan Hulu
DDemikian surat prnyataan ini saya buat dan ditandetangani dalam keadaan sadar ,
‘anps tekanan maupun pakssan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun,
Rengat, 10 Oktober 2023
‘Yang membuat pernyataan
lo
ARUM RINDA MADEVA,