FORM PENGAJUAN ANGGARAN No.

Form :
Pelaksana --> Pimpinan Dept. --> Keuangan 277/BHPA/10/2023

Dept./Divisi : APOTEK K24 -ISVILL Mata Anggaran ( pilih salah satu ) :

Nama Pelaksana : Andi Ayulestari ( isi dengan nomor Budget )

Jabatan : Apoteker Penanggung jawab

Tanggal Pengajuan : 6 -Oct-23 Jenis Anggaran ( pilih salah satu ) :

Tanggal Pelaksanaan :

Pembayaran COD, Deposit dan Kas

Keperluan :
Kecil Periode 6 Oktober 2023

ANGGARAN
NO RINCIAN KEBUTUHAN QTY HARGA SATUAN
YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI

1 Ka Dua Empat Rp 15,157,642.35 Rp 15,157,642.35

2 Marga Nusantara Jaya Rp 589,011.00 Rp 589,011.00

3 Deposit K24 Klik Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00

4 Kas Kecil Rp 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00

TOTAL : 18,246,653.35

Diajukan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

(Andi Ayulestari) (dr. H. Indra Permana Sugina, Smn. Bsc.ND) (Ani Marliana)

Pimpinan Dept.
Pelaksana / Admin Dept. Finance
(yang dibebankan*)

Tanggal Cair :

Pembayaran via (pilih salah satu) :

Nama Bank :

Nomor rekening :

Cabang :

Atas nama :