FORM KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)

Hari/ Tanggal : ____________/ _________________

I. Identitas Pasien
o Nama : o Umur : th
o Alamat : o Jenis Kelamin : L / P
o Nama KK :
o No. Hp :
II. Identitas Kasus GHPR
a. Tanggal kejadian : / /
b. Lokasi/ Alamat kejadian :
c. Identitas Hewan : Milik sendiri/ Tetangga/ Saudara
d. Nama pemilik HPR
e. No Telp. Pemilik HPR :
f. Hewan yang menggigit : Anjing/ Kucing/ Kera/ Monyet/
g. Ciri Khas/ Warna Bulu :
h. Status VAR HPR : Sudah / Belum/ Tidak Tahu
i. Kondisi HPR setelah menggigit : Mati sendiri/ Hidup / Hilang/ Dibunuh
j. Lokasi gigitan di : ……………………………………………….
k. Tipe luka : sayatan; cakar; tembus; multiple
kapan
l. Status VAR korban : BELUM PERNAH VAR/ SUDAH PERNAH VAR ….……….
m. Riwayat Gigitan : Provokasi / diserang tiba-tiba
n. Kronologi singkat GHPR :
………………………………………………………………………………………………..

III. PENGOBATAN
a. Perawatan Luka : dicuci air mengalir min. 10 menit + sabun, antiseptik, antibiotik
b. Pemberian VAR :

VAR I Tgl : Merk VAR :

VAR II Tgl :
VAR III Tgl :
c. Pengobatan/ Dosis : a.

b.
c.
d. Alergi obat : ada / tidak

IV. HASIL HEWAN PENULAR RABIES (HPR)

1. HPR Hidup : Observasi HPR sampai hari ke – 14 setelah menggigit
2. HPR Mati : Dibunuh/ Mati Sendiri (dilakukan pemeriksaan sampel HPR)
3. HPR Hilang : tidak dapat dilakukan pemantauan (VAR I diberikan dan VAR II mencari
HPR, apabila tidak ditemukan selama 7 hari, agar mencari rekomendasi ke Puskesmas
terdekat)
Form ini agar kembali paling lambat Tanggal ………………………...

Dengan membaca formulir ini, Pasien telah mengerti tentang penanganan kasus gigitan hewan
penular rabies dan sanggup untuk bekerjasama dalam upaya pencegahan kasus Rabies pada Manusia.
Terima kasih.
Singaraja, …………………………..
Pasien Petugas Kesehatan

………………….. ……………………………………
NIP. ………………………….