BRIGADE PASKIBRA CHEXO

(BRIGPASKO)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CICALENGKA
Sekretariat : Jl. H. Darham No. 42 Telp (022)7949249 Cicalengka – Kab. Bandung 40395

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Sekolah :
Nama Regu :
Alamat Sekolah :
Pembina :
Pelatih :
No. Telp/HP :

DANTON PASUKAN PASUKAN PASUKAN PASUKAN

1 2 3 4 5

PASUKAN PASUKAN PASUKAN PASUKAN PASUKAN

6 7 8 9 10

PASUKAN PASUKAN PASUKAN PASUKAN PASUKAN

11 12 13 14 15

PASUKAN CADANGAN CADANGAN PELATIH PEMBINA

16 1 2
 BRIGADE PASKIBRA CHEXO
(BRIGPASKO)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CICALENGKA
Sekretariat : Jl. H. Darham No. 42 Telp (022)7949249 Cicalengka – Kab. Bandung 40395

LAMPIRAN NAMA PESERTA

NO NAMA KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

LAMPIRAN NAMA PESERTA CADANGAN

NO NAMA KETERANGAN

1.
2.

Note :
Latar belakang Foto : Ukuran: 3 x 4
SMP/MTS-Sederajat : MERAH, SMA/SMK/MA-Sederajat : BIRU
Urutan foto di sesuaikan dengan urutan nama pada tabel