PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 7 September 2023 Jam : 08.00

MRStanggal : 5 September 2023 No. RM : 247792
Ruang/Kelas : Dahlia 1 DiagnosaMasuk : Post op craniotomy excici tumor otak

A. IDENTITASKLIEN
Nama :Ny. R Penanggung jawab biaya:
Usia : 45 Tahun Nama : Tn. U
Jenis kelamin: Prempuan Alamat : Sukodadi Paciran
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggah
Alamat : Sukodadi Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama : Nyeri Luka Post Op
2. RiwayatPenyakitSekarang :Pasien Mangatakan nyeri post operasi pada tanggal 5 september 2022,
nyeri seperti tertekan benda berat, nyeri kepala menyalar ke leher, nyeri saat di buat miring kanan dan
kiri, nyeri hilang timbul, skala nyeri 8, pasien mengatakan nafsu makan menurun dan hanya habi 2-3
sendok makan di karenakan pasien merasa mual dan merasa cepat kenyang, badan pasien terasa lemas

C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: .......................  tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: .......................  tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: .......................  tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan
keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali
beraktifitas seperti biasanya
F. Pola Kegiatan Sehari-Hari(D.Orem)
1. Makan Minum
Frekuensi2-3 sendok Frekuensi : 1100cc/24 jam
Jenis: Nasi Lembek, Ayam, Jenis: Air putih
Diit- Diit-
Alergi- Alergi-

2. Eliminasi
BAK :Terpasang Kateter Warna : Kuning jernih Volume :1000cc/24 jam
BAB : 2x/minggu Warna : Kuning Konsistensi: Khas

3. Kebersihandiri
Mandi : Di seka 1x/hari
Keramas: 1 x/Minggu
Sikatgigi: 1x/hari
Memotong kuku: 1x/Minggu

1
 4. Istirahat danaktifitas
Tidurmalam: 5jam/hari jam 21.00 s/d 05.00 (pasien sering terbangun)
Aktivitas:19 jam/hari jenis terbaring di kamar tidur

5. Kebiasaanmerokok/alkohol/jamu : Tidak ada

5. KesanUmum : Lemas
6. Tanda–tandavital :
Tensi:140/80 Nadi: 80 Suhu : 36,5 Respirasi : 22
G. PENGKAJIAN PERSISTEM(ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. BentukDada
Simetris  FunnelChest
 Asimetris  PigeonsChest
 BarrelChest

2. PolaNafas
a. FrekwensiNafas 22 x/menit
Reguler CheyneStokes Kussmaul
 Ireguler Biot Apnea
 HiperVentilasi HipoVentilasi lain-lain

3. GerakanPernafasan
Intercostal SupraClavicula TrachealTag lain-lain
 Substernal Suprasternal  FlailChest

Palpasi : Tampak
1. Tractil Fremitis / FremitusVokal
Meningkat Lokasiparu kanan dan kiri
 Menurun Lokasi…………..
 Lain-lain

Perkusi : Sonor

Auskultasi : ICS 5 mid Clavicula line sinistra

Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi…………..
 Wheezing Lokasi…………..
 Rales Lokasi…………..
 Ronchi Lokasi…………..
 Krepitasi Lokasi…………..
 Friction Rap Lokasi…………..
d. Resonenlokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat BantuPernafasan(tidak mengunakan alat bantu nafas )

 Nasal  Bagand Mask Tracheostomi
 Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus:
Taktampak
 Tampak, letak :……………

2
 Pulsasi Jantung :
Taktampak
 Tampak, letak :……………
Palpasi :
Iktus :
 Takteraba
Teraba, letak :ICS 5 mid Clavicula line sinistra
Pulsasi Jantung :
 Takteraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal,Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
Tidakada.

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Normal
Bunyi Jantung II: Normal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi 80x/menit
Reguler Kuat
 Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal:

3. TekananDarah : 140/80 mmHg

4. BunyiJantung: Normal
Tambahan Ada Tidak, jenis……………….

5. LetakJantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid Clavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung :  ya tidak

7. Nyeri Dada :  ya tidak
8. Clubbing Finger :  ya tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15

2. Refleks
Normal Parese  HemiParese
 Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :ya tidak

4. Kejang: ya tidak
3
 5.Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata(Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
 Eksoptalmus Lain-lain
b. Visus 6/6
c. Pupil :
Isokor Unisokor
 Miosis Midriasis
d. ReflekCahaya Positif Negatif
e. Gerak BolaMata: Normal Menyempit
f. MedanPenglihatan: Normal Menyempit
g. ButaWarna: tidak  ya,jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :Meningkat Tidak

2. Hidung(Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. GangguanPenciuman : Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel: normal anomaly  keterangan………….

b. Membran tympani
Terang  Keruh  Kemerahan
Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea:  Ya,Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya tidak
e. Tinitus :  ya tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

 Lain-lain, sebutkan………

5. Peraba Normal  Kelainan, sebutkan……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidakadamasalah Menetes Incontinensia
 Oliguria Nyeri Retensi
 Poliuria Panas Hematuria
 Disuria Sering Nokturia
 PasangKateter  Sistostomi Nokturia
Produksiurine1000 .ml/hari Frekuensi :Pasien terpasan kateter
Warna kuning jernih Bau : Khas
Pencernaan
1. Mulut danTenggorokan
a. Selaput LendirMulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah HiperemikKotor  lain-lain…………….
c. Rongga Mulut Tidakberbau Berbau
 Gigibersih  Gigikotor
d. Tenggorokan:
 Sakit menelan / nyeritekan
 Suiltmenelan tidak nyeri tengorokan
e. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
 Nyeri tekan, lokasi…………….
 Bejolan, lokasi………………
f. PembesaranHepar : ya tidak
4
 g. PembesaranLien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain…………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum /Anus

BAB .........................x/menit
TidakAdaMasalah Diare Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  FaecesBerlendir  Wasirlain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot danTulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
bebas terbatas
Kemampuan kekuatanotot
Fraktur: Tidak ya  lokasi……………
Dislokasi: Tidak ya  lokasi……………
Haemotom :Tidak ya  lokasi……………

2. Integumen
Warnakulit : Sawo matang Akral :
 Ikterik Hangat
 Siasonik Panas
 Pucat  DinginKering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor: Elastik  Tidak elastik

TulangBelakang
 LordosisScoliosis Kiposis Tidak ada masalah

Reproduksi
Laki-laki :
KelaminBentuk : normal  tidak normal,Ket.............…...
KebersihanAlatKelamin :bersih kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak

Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..

SiklusHaid : 5 hari

Endokrin
1. FaktorAlergi ya tidak
Manifestasi……………………
Cara mengatasi………………..

2. Pernah mendapatImunisasi
 BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan :Pasien lupa imunisasi yang di lakukan

5
 3. Kelainan endokrin :Tidak ada

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilainormal)

Laboratorium Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,3 L: 13,2 – 17,3 gr/dl
P: 11,7 – 15,5 gr/dl
Leokosit 26.700 L: 3.800 – 10.600/ul
P: 3.600 – 11.000/ul
Urea 12 10 – 50 mg/dl
Serum Creatin 0,57 0,50 – 1,10 mg/dl
Kalium 3,4 3,5 – 5,0 meg/L
Natrium 144 136 – 145 meg/L
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg Positif Negatif
APTT 26,3 25 - 35
GDA 167 <200

I. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)
Inf. Asering 1000cc/24 jam Calsium chloride Membantu mencukupi gizi dan
postassium chloride, nutrisi serta mengatasi dehidrasi
sodium chloride, sodium
acetate
Inj Cefriaxone 2 x 1 gr Antibiotik sefalosporin Membunuh bakteri atau mencegah
pertumuhan
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Ketorolac tromethamine Menghambat produksi senyawa kimia
yang bisa menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri
Inj. Ranitidon 2 x 50 mg Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang
berkerja memblokir histamin yang
merangsang pelepasan asam
lambung

J. CATATANLAIN-LAIN

Lamongan, 7 september 2023

Mahasiswa,

.Ratna Watiningsih.

6
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 7/09/23 DS : Pembedahan craniotomy Nyeri Akut (D.0077)
Pasien Mangatakan nyeri post
operasi nyeri seperti tertekan benda
berat, nyeri kepala menyalar ke Merangsang thalamus dan
leher, nyeri saat di buat miring kanan koteks
dan kiri, nyeri hilang timbul,
DO :
1. Skala Nyeri 8 Mengaktivasireseptornyeri
2. Pasien Tampak meringis
3. Pasien Tampak Gelisa Nyeri Akut
4. Tekanan dara Meningkat
TD : 140/80 mmHg
5. Pola Nafas berubah
RR: 20
6. Frekuensi nadi : 80x/
menit
2. 7/09/23 DS Prosedur operasi invasive Defisit Nutrisi
pasien mengatakan nafsu makan (D.0019)
menurun dan hanya habi 2-3 sendok
makan karena merasa mual dan Perdarahan otak
cepat kenyang
DO : Kerusakan Neuromuskular
1. A :
BB SMRS : 65
BB MRS : 59 Nutrisi Tidak adekuat
2. B:
Hemoglobin 10,3 (11,7 – Defisit Nutrisi
15,5 gr/dl:
3. C:
 Otot Mengunyah Lemah
 Otot Menelan Lemah
 Membra mukosa pucat
4. D
Pasien hanya makan 2-3
sendok makan
3. DS : Tumor Otak Resiko perfusi serebral
Pasien mengatakan Nyeri kepala tidak efektif (D.0017)
post oprasi
DO: Perdarahanotak
1. Produksi Drain 150cc/24
jam Aliran darah ke otak
2. Pasien tampak gelisa tergangu
3. Tingkat Kesadaran 4-5-6
Resiko perfusi serebral
tidak efektif

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen pencedera fisik(D.0077)
2. Defisit Nutrisi Berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makan (D.0019)
3.Resiko perfusi serebral tidak efektif di tandahi dengan Tumor Otak(D.0017)

7
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi (SIKI)

No (SLKI)
1. 1. Setelah di lakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
harapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
menurun : nyeri
Kriteriahasil 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang
(5) memperberat nyeri dan memperingn
2. Meringis menurun (5)kkk nyeri
3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi respon nyeri non verbal
(5) 5. Identifikasi Pengaruh nyeri pada
4. Gelisah menurun (5) kualitas hidup
5. Kesulitan tidur menurun 6. Monitor efek samping pengunaan
(5) analgesik
6. Berfokus pada diri sendiri
menurun(5) Terapeutik
1. Berikan teknik non famakologi
untuk menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi
Edukasi
1. Anjurkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. Anjurkan monior yeri secara
mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Setelah di lakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Monitor Status Nutrisi
harapkan tingkat nyeri 2. Identifikasi Alergi atau
menurun : Intoleransi makanan
Kriteriahasil 3. Identifikasi makanan yang di
1. Keluhan nyeri menurun sukai
(5) 4. Monitor Asupan makanan
2. Meringis menurun (5) 5. Monitor berat badan
3. Sikap protektif menurun 6. Monitor
(5) hasilpemeriksaanlaboratorium
4. Gelisah menurun (5) Terapiutik
5. Kesulitan tidur menurun 1. Lakukan oral Hygine sebelum
makan, jika perlu
(5)
2. Sajikan makanan secara menarik
6. Berfokus pada diri sendiri
dan suhu yang sesuai
menurun(5) 7. Berikan nutrisi sediki ttapisering
8. Berikan makanan tinggi serat
9. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
10. Berikan suplemen makanan
8
 Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi

2. 3 Setelah di lakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan

asuhan keperaatan selama
3x24 jam di harapkan
perfusi serebral meningkat
dengan kritrial hasil :
(L.02014)
1. Kognitif meningkat(5)
2. Tekanan intrakranial
menurun (5)
3. Sakit
kepalamenurun(5)
4. Gelisah menurun (5)
5. Tekanan darah sistolik
membaik (5)
Terapiutik
Kolaborasi
intracranial (I. 06194)
Observasi
1. Identifikasi Penyebab
Peningkatan TIK (mis: Lesi,
Ganguan Metabolisme, edema
serebral )
2. Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK(misal tekanan darah
meningkat,tekanan nadi melebar,
bradikardia ,polanafas ireguler
,kesadaran menurun)
3. Monitor MAP (Mean Arterial
Pressure)
4. Monitor Intake Ouput
5. Monitor Status Pernafasan
6. Monitor Caira Serebro Spinalis
(mis: Warna Kositensi)
1. Monitor stimulus dengan
Menyediakan lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi semi fowlef
3. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
4. Pertahankan suhu tubuh normal
1. Kolaborasi pemberiananti
konvulsan
2. Kolaborasi pemberianDeuretik
Osmosis
3. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja

9
 IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx. Implementasi Respon Pasien Paraf

Kep No Perawat
07/09/202 I 1. Megidentifikasi lokasi, 1. Pasien mengatakan Nyeri
08.00 karakteristik, durasi, Post oprerasi, Nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas seperti tertimbah benda
nyeri tajam, nyeri kepala
menyalar ke leher, , nyeri
hilang timbul,

08.30 I,III 2. Megidentifikasi skala nyeri 2. Pasien tampak meringis

- Skala nyeri : 6 kesakitan

08.45 I 3. Megidentifikasi faktor yang

memperberat nyeri dan 3. Pasien nyeri saat di buat
miring kanan dan kiri
memperingn nyeri

08.55 I,II,III 4. Memonitor efek samping

pengunaan analgesik
4. Pasien tidak memiliki
- Inj ketorolac 3x1
efek samping Alergi
09.00 I,III 5. Memberikan teknik non
famakologi untuk
5. Pasien merasa Nyaman
menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi
- Melakukan tekni Nafas
Dalam

09.13 I 6. Menganjurkan teknik non

6. Pasien Koopreatif
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

09.30 I 7. Mengotrontrol lingkungan

7. Pasien merasa nyaman
yang memperberat nyeri

09.45 I,II,III 8. Menfasilitas istirahat dan tidur

8. Pasien sering terbangun
saat tidur karena nyeri
09.55 I 9. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Pasien meras nyaman
09.59 I,II,III 10. Berkolaborasi pemberian
analgesic 10. Pasien mersah nyeri
- Inj. Ketorolac 3x1 sedikit berkurang
10.10 II 11. Memonitor Status Nutrisi

10
 11. Pasien Hanya makan 2-3
sendok makan di
karenakan mual dan cepat
kenyang
10.20 II 12. Megidentifikasi makanan
12. Pasien mulai tertarik
yang di sukai
10.25 II 13. Memonitor Asupan
13. Pasien merasa nyaman
makanan
saat makan sedikit tapi
- Makan makanan sediki
sering
sedikit tapi sering
10.30 II 14. Memonitor berat badan

14. Pasien mengalami

10.35 II,III 15. Memonitor hasil
penurunan berat badan
pemeriksaan laboratorium
- HB : 10,3 15. Pasien merasa lemas

10.40 II 16. Melakukan oral Hygine 16. Pasien Kooperatif

sebelum makan, jika perlu
10.55 II 17. Memberikan nutrisi sedikit 17. Pasien merasa nyaman
tapi sering
11.00 II 18. Memberikan makanan tinggi
18. Pasien menerima saran
serat, kaloridantinggi protein
yang di anjurkan
11.15 II 19. Menganjurkan posisi duduk,
jika mampu 19. Pasien Kooperatif
11.20 II 20. Berkolaborasi pemberian
20. Pasien merasa nyaman
medikasi
11.25 I,III 21. Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (misal 21. Pasien mengeluh nyeri
tekanan darah meningkat, Kepala
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas
ireguler, kesadaran
menurun)
- TD :140/80
- Drain 150cc
- Nadi: 80
11.45 III 22. Memonitor Intake Ouput 22. Pasien terpasang drain
Kateter : 1100cc kepala dan kateter

11
 12.00 I,III 23. Memonitor Caira Serebro 23. Pasien terpasang Drain
Spinalis (mis: Warna Kepala
Kositensi)
- Drain : 150 cc
12.20 I,II,III 24. Memonitor stimulus dengan 24. Pasien merasa Nyaman
Menyediakan lingkungan
12.30 III yang tenang
25. Memberikan posisi semi 25. Pasien merasa Nyaman
fowlef
12.44 III 26. Menghindari pemberian 26. Tidak ada Phlebitis
cairan IV hipotonik
- Inf Asering
1000cc/24 jam
12.55 III 27. Mempertahankan suhu tubuh
27. Pasien Dalam suhu
normal
Normal
- Suhu : 36,5
13.00 III 28. Berkolaborasi pemberian
28. Pasien BAB secara
pelunak tinja
Lancar

08/09/202 I,II 1. Megidentifikasi skala nyeri 1. Pasien tampak meringis

08.00 - Skala nyeri pasien 4
08.30 I 2. Memberikan teknik non 2. Pasien merasa nyaman
famakologi untuk setelah melakukan terapi
menggurangi rasa nyeri relaksasi nafas dalam
destraksi relaksasi
- Melakukan tekni Nafas
Dalam
09.45 I,II,III 3. Menfasilitas istirahat dan
3. Pasien sudah mulai bisa
tidur
tidur dengan nyaman

09.55 I 4. Menjelaskan strategi

4. Pasien Koopratif
meredakan nyeri

5. Berkolaborasi pemberian 5. Pasien tidak memiliki

10.00 I,II,III
analgesic efek samping alergi
- Inj. Ketorolac 3x1

12
11.13 II 6. Memonitor Status 6. Pasien sudah mulai nafsu
Nutrisi makan

7. Pasien merasa nyaman

11.30 II 7. Makan makanan sediki
saat makan sedikit tapi
sedikit tapi sering
sering
8. Berat badan mulai naik
11.45 II 8. Memonitor berat badan
400 gr

11.55 II 9. Melakukan oral Hygine

9. Pasien Koopratif
sebelum makan, jika
perlu
10. Pasien mengatakan nyeri
12.59 I,III 10. Memonitor tanda/gejala
kepala berkurang
peningkatan TIK (misal
tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas
ireguler, kesadaran
menurun)
- TD :135/80
- Drain 50cc
- Nadi: 80
11. Pasien terpasang kateter
12.10 III 11. Memonitor Intake Ouput
Kateter : 1100cc

12. Pasien terpasang Drain

12.20 III 12. Memonitor Caira Serebro
Spinalis (mis: Warna
Kositensi)
- Drain : 50 cc
13. Tidak ada tanda plebitis
13.25 III 13. Menghindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Inf Asering 1000cc/24 jam

13
09/09/202 I,III 1. Megidentifikasi skala nyeri 1. Pasien mengatakan sudah
08.00 -Skala nyeri pasien 3 tidak nyeri kepala
08.30 I 2. Memberikan teknik non 2. Pasien merasa rileks dan
famakologi untuk nyaman terhadap terapi
menggurangi rasa nyeri non farmakologi yang di
destraksi relaksasi berikan
-Melakukan tekni Nafas
Dalam
09.45 I,II,III 3. Menfasilitas istirahat dan tidur 3. Pasien sudah merasa
nyaman dan tidur
tercukupi
09.55
4. Berkolaborasi pemberian
I,II,III 4. Tidak ada efek samping
analgesic
alergi
-Inj. Ketorolac 3x1
10.00 III
5. Menghindari pemberian 5. Pasien tidak mengalami
cairan IV hipotonik plebitis
- Inf Asering 1000cc/24 jam

14
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evalua Paraf

Kep No si Perawat
07/09/2023 I S:
14.00 Pasien Mangatakan nyeri post operasi sudah
berkurang
O:
1. Skala Nyeri 6
2. Pasien Tampak meringis
3. Tekanan dara Meningkat
TD : 135/80 mmHg
4. Pola Nafas membaik
RR: 20 x/ menit
5. Frekuensi nadi : 80x/ menit
A : Masalah teratasih Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan nomer 1, 3, 4, 5, 8, 11, 14,
18, 19, 20, 24

07/09/2023 II S
14.00 pasien mengatakan mulai nafsu makan sedikit
meningkar
O:
1. A :
BB SMRS : 65
BB MRS : 59
2. B:
Hemoglobin 10,3 (11,7 – 15,5 gr/dl:
3. C:
- Otot Mengunyah Lemah
- Otot Menelan membaik
- Membra mukosa pucat
4. D
Pasien hanya makan 4-5sendok makan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan nomer 1, 3, 4, 5, 8, 11, 14,
18, 19, 20, 24

07/09/2023 III S:
14.00 Pasien mengatakan Nyeri kepala post oprasi sedikit
berkurang
O:
1. Produksi Drain 150cc/24 jam
2. Pasien tampak gelisa
3. Tingkat Kesadaran 4-5-6
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi di hentikan 1, 3, 4, 5, 8, 11, 14, 18, 19,
20, 24

15
08/09/2023 I S:
14.00 Pasien Mangatakan nyeri post operasi sudah
berkurang
O:
6. Skala Nyeri 4
7. Pasien Tampak meringis
8. Tekanan dara Meningkat
TD : 130/80 mmHg
9. Pola Nafas membaik
RR: 18 x/ menit
10. Frekuensi nadi : 88x/ menit
A : Masalah teratasih Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan nomer 3, 4, 5, , 18, 19, 20,

08/09/2023 II S
14.00 pasien mengatakan mulai nafsu makan meningkat
O:
1. A :
BB SMRS : 65
BB MRS : 59
2. B:
Hemoglobin 10,3 (11,7 – 15,5 gr/dl:
3. C:
Otot Mengunyah kuat
Otot Menelan membaik
Membra mukosa lembab
4. D
Pasien makan sedikit tapi sering
A : Masalah teratasih
P : Intervensi Di hentikan

08/09/2023 III S:
14.00 Pasien mengatakan Nyeri kepala berkurang
O:
4. Produksi Drain 50cc/24 jam
5. Tingkat Kesadaran 4-5-6
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi di lanjutkan nomor 3, 4, 5, , 18, 19, 20,

09/09/2023 I S:
20.00 Pasien Mangatakan sudah ttidak nyeri kepalah
O:
1. Skala Nyeri 2
2. Tekanan darah membaik
TD : 125/80 mmHg
3. Pola Nafas membaik
RR: 18 x/ menit
4. Frekuensi nadi : 78x/ menit
A : Masalah teratasih
P : Intervensi Di hentikan

16
09/09/2023 III S:
20.00 Pasien mengatakan Nyeri kepala berkurang
O:
1. Tingkat Kesadaran 4-5-6
2. Keadaan umum baik
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi di hentikan

17