PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WOLO
Jln Trans Sulawesi, KM 60, Kel. Wolo, Kec. Wolo, Kab. Kolaka, Kode Pos 93557
Email : puskesmaswolo@gmail.com – Call Center : 0853-4220-5825

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ / SKS / PKM-WL / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Wolo, menerangkan

bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor KIS/Umum :

Bahwa yang tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan
disarankan kepada yang bersangkutan untuk beristirahat selama ( ) hari, dari
tanggal sampai dengan 2023

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wolo, 2023
Dokter yang memeriksa

drg. Nurjannah, S.KG

Sip: 446/0001/DPM-PTSP/11/2021

446/0001/DPM
-PTSP/11/202
1Y