Lampiran: Format Surat Permohonan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLO
KABUPATEN KOLAKA
Jl. Trans Sulawesi KM.60 kel.wolo, kec. wolo

Nomor : 03 Maret 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Menjadi Wahana PIDI

Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara

Selaku KIDI Propinsi
Melalui:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka

di Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan agar Puskesmas Wolo dapat menjadi wahana
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai
wahana sebagai berikut:
1. Visi Dan Misi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Wolo
2. Struktur Organisasi Puskesmas Wolo
3. Unit kerja pengelola PIDI
4. Daftar Sumber Daya Manusia, meliputi: dokter, dokter spesialis, tenaga lainnya, dengan
status kepegawaian dan masa kerja.
5. Jenis Pelayanan Medik yang tersedia
6. Laporan kinerja satu tahun terakhir, antara lain jenis kasus, jumlah kasus, penderita rawat
jalan/inap dan BOR (Bed Occupancy Rate).
7. ..........(berkas lain yang dianggap perlu).

Untuk keperluan proses selanjutnya, kami tugaskan Sdr/i ......... (jabatan), dengan nomor
kontak telpon/Email......

Atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terimakasih.

Jabatan,

Tanda Tangan & Cap Basah

Nama Lengkap & Gelar

NIP/NP..
 Tembusan Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara

2. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tenggara
3. Arsip.

Lampiran: Daftar Tilik Berkas Wahana Internsip

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1 Visi Misi X

2 Struktur Organisasi Puskesmas Wolo X

3 Dokter Umum X

4 Dokter Spesialis X 0

5 Fasilitas rawat jalan X

6 Fasilitas Rawat inap X

7 Fasilitas Kegawatdaruratan X

8 UKM X

9 Jumlah kunjungan rawat jalan 1 X

tahun terakhir

10 Jumlah Kunjungan rawat inap 1 X

tahun terakhir

11 Jumlah kunjungan kegawatdaruratan X 403

1 tahun terakhir

12 Jumlah tempat tidur X 6

13 BOR X 19,1