Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Skrining Rawat Jalan

    Diunggah oleh

    klinik multimedika
    10 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Form Skrining Rawat Jalan

    Diunggah oleh

    klinik multimedika

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    No.

    RM :
    Nama :
    Tanggal Lahir :
    Jenis Kelamin :

    SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

    Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :


    Jam Datang :
    PEMERIKSAAN
    ⎕ Tampak mengantuk
    KESADARAN ⎕ Sadar penuh / gelisah bicara tidak ⎕ Tidak sadar
    jelas

    PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak ⎕ Tidak bernapas

    RESIKO
    ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko Tinggi
    JATUH

    ⎕ Ada (Tingkat ⎕ Nyeri dada kiri


    NYERI DADA ⎕ Tidak ada
    sedang) tembus punggung

    SKALA NYERI

    Lokasi :

    ⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

    BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

    KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik ⎕ IGD


    Antrian disegerakan

    Tangerang,......./.................../20....
    Petugas,

    (Nama Jelas dan tanda tangan)

    Anda mungkin juga menyukai