New Form Sa Puskesmas

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Grong-Grong

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Pidie
Provinsi : Aceh
Tanggal SA :
Petugas :
Dokumen yang harus disiapkan

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS Nilai Bab dokumen harus di sapkan
(Puskesmas)
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Di Puskesmas Pondok Kacang Timur SK Kepala Puskesmas Pondok Kacang SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
Puskesmas yang menjadi acuan dalam sudah di tetapkan visi, misi, tujuan, Timur Nomor : Catatan: Jika
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari dan tata nilai Puskesmas yang 445.4/0001/PKM-PKT/1/2022 kebijakan daerah menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga menjadi acuan dalam https://drive.google.com/file/d/ Kepala daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan tujuan dan
1.1 1.1.1 a evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10 penyelenggaraan Puskesmas mulai 1AGzD_ysJQ0JNemcmohlVzETlAh7pQa 95.05% tata nilai.
dari perencanaan, pelaksanaan Er/view?usp=share_link
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Di Puskesmas Pondok Kacang Timur 1) SK Kapus PKT Nomor 1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas 2)
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Sudah ditetapkan jenis-jenis 445.4/0002/PKM-PKT/1/2022 tentang Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) pelayanan yang disediakan Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan
berdasarkan hasil identifikasi dan 2) Hasil identifikasi dan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
analisis sesuai dengan ketentuan analisis yang mendasari penetapan Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian
yang berlaku. (R, D, W) jenis-jenis pelayanan khususnya untuk informasi terkait proses identifikasi
jenis pelayanan dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan.
yang bersifat pengembangan, baik
b 5
UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala Puskesmas
dan KTU: penggalian informasi terkait
proses identifikasi
dan analisis yang mendasari
penetapan jenis- jenis pelayanan.
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun 1) Rencana lima tahunan Puskesmas

dengan melibatkan lintas program dan lintas 2) Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama
sector, dengan berdasarkan pada rencana lintas program dan lintas sektor: daftar hadir, notula, foto kegiatan
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ (berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2 tahun
c kota. ( R, D,W) 5 terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.)
Wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyuaunan rencana
lima tahunan
https://drive.google.com/file/d/1AGzD_ysJQ0JNemcmohlVzETlAh7pQaEr/view?usp=share_link
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi)
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, 2) Rencana lima tahunan
hasil analisis kebutuhan dan harapan Puskesmas 3) Hasil analisis kebutuhan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, dan harapan masyrakat 4) Bukti pertemuan
d D, W). TDD penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor, (minimal
daftar hadir, notula, foto). Wawancara:
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas : penggalian
informasi terkait proses penyusunan RUK
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas 1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun n.
disusun bersama lintas program sesuai dengan 2) Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas program,
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan
kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W) foto kegiatan. Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim
e 0 manajemen Puskesmas tentang penyusunanan RPK Tahunan.
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun 1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan. 2). Hasil
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan pemantauan capaian kinerja bulanan. 3) Bukti
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal melampirkan daftar
kinerja bulanan. (R, D, W) hadir dan notula yg disertai foto keg. Wawancara: kepala
f 0 Puskesmas, KTU, Tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses penyusunan RPK bulanan.
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah 1) Rencana Lima tahunan dan/atau

dan/ atau pemerintah daerah dilakukan revisi Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. 2)Bukti penyusunan revisi
(D, W). perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto
g 0 kegiatan. Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, dan
tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

1.1.2 a 0
pasien (R)
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
2) Bukti sosialisasi
pasien serta jenis-jenis pelayanan yang
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna
b 10 yang ditetapkan. 3) Pengamatan surveior thd :
layanan dan kepada petugas dengan
1. Media informasi
menggunakan strategi komunikasi yang
tentang hak dan kewajiban pasien.
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
2. Media
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan 1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
dan kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis- 2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas
jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3) Bukti Tindak lanjutnya.
kepada pengguna layanan (D, O, W). Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak Wawancara:
1). PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan
petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak
c 10
lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan 1) SK tentang Pengelolaan Umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran Balik dari Pengguna Layanan.
kepuasan pasien serta penanganan 2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun 3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai 4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat 5) Bukti umpan balik pengguna layanan yang
diakses oleh publik (R, D, O, W). diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan
d 10 tindak lanjutnya. Pengamatan surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna
layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati apakah
hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat diakses
oleh publik. Wawancara: PJ Mutu dan petugas yang
ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R).
1.2 1.2.1 a 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku 1) SK tentang Penetapan Kode

untuk seluruh pegawai yang bekerja di Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya etik perilaku. 2) Hasil evaluasi pelaksanaan kode
(R, D, W). etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
b 10 3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara. Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari Catatan:
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat terintegrasi dengan SK
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada Pendelegasian
koordinator pelayanan, dan dari koordinator Wewenang Klinis.
c pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). 10 2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 3)
Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 1. Pedoman Tata

Naskah Puskesmas
1.2.2 a 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, 2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan penyelenggaraan UKM.
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang 3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
didasarkan pada ketentuan peraturan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
b 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti Wawancara: KTU dan
ilmiah terkini (R, W). penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.
Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.

distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang 2) SOP tentang Penataan Dokumen
telah ditetapkan (R, D, O, W). 3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran
regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi
c 10 dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen. Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
1.2.3 a pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). 10 Jejaring Puskesmas.
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
b jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk 10 Puskesmas.
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1) Kerangka acuan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator Puskesmas. 2) Jadwal pembinaan
kinerja pembinaan dengan jadwal dan jaringan pelayanan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W). dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
c 10 bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10 2) Bukti hasil tindak lanjut.
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, 1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta
analisis data, dan pelaporan serta distribusi Pelaporan dan Distribusi Informasi.
informasi sesuai dengan ketentuan peraturan 2) SOP tentang Pengumpulan dan
perundang-undangan terkait sistem informasi Penyimpanan Laporan.
Puskesmas (R, D, W). 3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan. 5) Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.
6) Bukti analisis data.
1.2.4 a 10 7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas 2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: KTU dan petugas
secara periodik (D, W). Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi terkait proses dan
b 10 hasil evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian

Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan.
(D, O). Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi pencapaian
c 10 kinerja Puskesmas.
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
1.2.5 1 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema 1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara: Kepala Puskesmas:
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM penggalian informasi terkait
(D, W). dilema etik yang pernah terjadi dan
2 10 pelaksanaan pelaporannya.
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian penanganan/penyelesaian dilema etik.
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan Wawancara:Kepala Puskesmas:
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, penggalian informasi terkait proses
3 W). 10 penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban 1). Bukti analisis.jabatan.
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan 2) Bukti analisis beban kerja.
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, 3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang
W). diserta dengan foto kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas dan
1.3 1.3.1 a 10 KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis
beban kerja.
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.
dan hasil analisis beban kerja (D, W). Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
b 10 penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga.
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 1. Bukti upaya

tenaga baik dari jenis, jumlah maupun pemenuhan tenaga. Wawancara Kepala
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil Puskesmas dan KTU:
c analisis beban kerja (D, W). 10 penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1) Surat permohonan

kredensial dan/atau rekredensial tenaga kredensial dan/atau rekredensial.
kesehatan kepada tim kredensial dinas 2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan
kesehatan daerah kabupaten/kota dan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
d kredensial dan/atau rekredensial sesuai 10 rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di
ketentuan yang berlaku (D, W). puskesmas). Wwawncara: KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai
1.3.2 a 10
(R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
b (R). 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk 2). Hasil penilaian
upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme yang kinerja pegawai.
telah ditetapkan (R, D, W). 3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
Wawancara: KTU:
c 10 penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
d kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan 10 2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian
serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan 1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan 2) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, 3) Instrumen survei kepuasan pegawai.
W). 4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
e 10 5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.
Tersedia informasi mengenai peluang untuk 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
1.3.3 a yang ada di Puskesmas (D). 10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi
tenaga yang ada di Puskesmas untuk pegawai. Wawancara: Kepala
memanfaatkan peluang tersebut (R, W). Puskesmas, KTU:
b 10 penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai.
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan 2) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut yang
di tempat kerja (R, D, W). dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. Wawancara: KTU dan
pegawai
c 10
yang mengikuti peningkatan kompetensi:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1) SK tentang Kelengkapan Isi

kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk Dokumen Kepegawaian.
tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta 2) SOP tentang Pengumpulan
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah Dokumen Kepegawaian. 3) Dokumen kepegawaian tiap
ditetapkan (R, D, O, W). pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
1.3.4 a 10 dalam bentuk cetak dan/atau digital.
Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan
dan kemutakhiran isinya.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pengelolaan
dokumen kepegawaian.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
periodik terhadap kelengkapan dan kepegawaian.
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W). 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
b 10 pemutakhiran data kepegawaian. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka 1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai. 2).
acuan yang disusun (R, D, W). Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
1.3.5 a 10 penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih tugas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. wawancara: KTU:
b 10 penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab 1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi
terhadap program K3 dan program K3 dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Kriteria 1.2.1.
pelaksanaan program K3 (R, D, W). 2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK
1.3.6 a 10 Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan
hasil evaluasinya.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang
berkala terhadap pegawai untuk menjaga mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang pegawai. 2) Bukti hasil pemeriksaan berkala
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, kesehatan pegawai. Wawancara : Koordinator atau
W). Tim K3:
b 10
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 1) RUK dan RPK yang
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
pelayanan (R, D, W). 2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
c 10 Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit 1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, 2) Bukti tindak lanjut hasil
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W). konseling terhadap pegawai. Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
d 10 penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi
pegawai dan tindak lanjutnya.
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam 1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK
MFK serta tersedia program MFK yang penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi 2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-
1.4 1.4.1 a risiko (R). 10 Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah
aman bagi pengguna layanan dengan mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik
keterbatasan fisik (O, W). seperti menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi,
jalur kursi roda dll Wawancara: PJ
mutu,
b 10 koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan
berisiko (D, W). keamanan fasilitas Wawancara: PJ
mutu, koordinator MFK
c 10 penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas
Disusun daftar risiko (risk register) yang 1) Daftar risiko (risk register) program MFK.
mencakup seluruh lingkup program MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
d 10 manajemen risiko.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK 2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK.
(D). Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
e 10
(7) sesuai pada pokok pikiran
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, 1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada pengunjung,
O, W). petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Puskesmas Petugas,
1.4.2 a 10 Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya: penggalian
informasi terkait pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang 1) SOP inspeksi fasilitas 2). Bukti hasil
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, inspeksi fasilitas
D, O, W). sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television
b 10 (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat. Wawancara: Koordinator
MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas yang
ada di Puskesmas
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat 1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan
secara berkala (D, O, W, S). kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup
Dasar (BHD). Pengamatan surveior terhadap
kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas
Wawancara: Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat
c 10
yang di tetapkan oleh Puskesmas Simulasi: Surveior
meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah
dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan
penyebaran infeksi (D, O, W). multidisplin lainnya Pengamatan surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
Wawancara: Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
d 10 penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi bangunan)
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar

1.4.3 a 10 inventarisasi B3 dan limbah B3
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

D, W). 2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3
yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok
pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1) Wawancara: Petugas
b 10 yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah B3
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1) Izin IPAL Pengamatan surveior

peraturan perundang-undangan (D, O, W). terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin
c 10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, paparan/pajanan B3 atau limbah
dan tindak lanjutnya (D, O, W). B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis. Pengamatan surveior:
d 10 ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas
tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 ditempat
terjadinya
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
internal dan eksternal sesuai dengan letak Assessment (HVA).
1.4.4 a 10
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 1. Bukti pelaksanaan
bencana (D, W). program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada
kriteria 1.4.1 Wawancara: Petugas
b 10 Puskesmas, pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen kedaruratan
dan bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana foto kegiatan simulasi dan laporan)
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan 2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan debriefing
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). setiap selesai simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan) Wawancara Petugas Puskesmas:
c 10 penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1) Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi bencana sesuai hasil simulasi
d dan evaluasi tahunan. (D). 10 2) Bukti hasil evaluasi tahunan
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran 1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf
(D, O, W). (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1 Pengamatan surveior terhadap
penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran baik
1.4.5 a 10 aktif mau pasif, dan himbauan dilarang merokok
Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko
kebakaran
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1) Bukti pelaksanaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, dan hasil inspeksi/ pengujian.
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O). 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
b 10 keberfungsian alat pemadam api Pengamatan
surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto-
terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, foto kegiatan simulasi
W, S). 2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan
kebakaran Wawncara Petugas
c 10 Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran.
Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan
kebakaran
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi 1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di pengunjung di area Puskesmas Pengamatan terhadap penerapan
area Puskesmas (R, O, W). kebijakan larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
d 10 dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1.4.6 a dengan ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf 1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu kesehatan tertentu (contoh
(D, W). pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas kesehatan)
Wawancara Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
b 10 penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan tertentu
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 1) SOP pemeliharaan alat kesehatan 2)

alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W). Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan tentang kalibrasi
(notula lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen)
c 10 Pengamatan surveior terhadap alat kesehatan yang
dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi Wawancara:
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas

1.4.7 a dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan 1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
sistem penunjang lainnya (R, D). lainnya. 2). Bukti pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya
b 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan surveior terhadap
cadangannya tersedia ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 10 tersedia selama 7
Puskesmas (O). hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1). Usulan peningkatan

keselamatan bagi petugas (R). kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan
1.4.8 a 10 Kriteria 1.3.3
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai fasilitas dan keselamatan bagi
rencana (D, W). petugas Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen
b 10 fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan MFK
bagi petugas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen keselamatan bagi petugas Puskesmas
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
c 10 penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan 2) SK Pengelolaan Keuangan.
1.5 1.5.1 a Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 10 3) SOP Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai 1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan.

dengan kebijakan dan prosedur manajemen Pengamatan surveior terhadap kesesuaian
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP. Wawancara a)
Pengelola Keuangan:
b 10 penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh
pengelola keuangan.
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1) SK indikator kinerja Puskesmas

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6 1.6.1 a 10
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). pemerintah pusat dan daerah
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan 1) SK tentang pengawasan,
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara pengendalian dan penilaian kinerja
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2) SOP Pemantauan dan evaluasi
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan 3) SOP Supervisi
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, 4) SOP Lokakarya mini
W). 5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen. 7)
Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
b 10 a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak lanjut terkait
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil periodik,
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). 3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
c 10 manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
masing upaya Puskesmas, dan untuk Wawancara Kepala
perencanaan Puskesmas (D, W). Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
d 10 Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam 1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan yang dituangkan ke dalam RPK
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, manajemen Puskesmas:
W). penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja
e 10 pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. Dokumen PKP

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
f kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan 10
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
triwulanan secara konsisten dan periodik untuk 2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan kegiatan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, 3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
W). 4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
1.6.2 a 10
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik
Dilakukan pembahasan permasalahan dan 1) Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini tindak lanjut Wawancara Kepala
bulanan dan triwulanan (D, W). Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
b 10 penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). Wawancara Kepala
c 10
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 1. SK tim audit Internal beserta
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
1.6.3 a jawab yang jelas (R). 10 penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
Disusun rencana program audit internal 1) KAK audit internal 2) Rencana audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan (audit plan),
dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan 3) Bukti pelaksanaan audit internal,
rencana yang telah disusun (R, D, W). 4). Instrumen audit internal
b 10 Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara priodik. Wwancara PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 1) Laporan hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas,
diaudit dan unit terkait (D, W). tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor
c 10 internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil audit
internal
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh internal Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit:
d pelaksana (D, W). 10 penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen 2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut 3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan
dilakukan dengan agenda sebagaimana foto kegiatan
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
e 10
mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). tinjauan manajemen Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
f 10 penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 1) SK Kepala Dinas

dengan ketentuan peraturan perundang- Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan
undangan (R). kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
1.7 1.7.1 a 10 kerja dan persyaratan jabatan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan 2). Jadwal program pembinaan TPCB Wawancara TPCB
b terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). 10 dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan 2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, 3) Surat Tugas TPCB
kepada Puskesmas secara periodik, termasuk 4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pembinaan teknis
pedoman (D, W). bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
c 10 Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil 1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis
teknis oleh masing-masing bagian di dinas jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan 2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang
daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan disampaikan secara resmi. Wawancara Tim
balik kepada Puskesmas (D, W). TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
d 10 penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada pembinaan
teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada Puskesmas.
Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1) RUK Puskesmas yang mengacu
pendampingan penyusunan rencana usulan pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas 2)
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan Bukti hasil pendampingan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
tahunan Puskesmas (R, D, W). pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
e 10
penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir Wawancara TPCB Dinas
Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas.
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi resmi. Wawancara TPCB dinas
kewenangannya dalam rangka membantu kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak Mutu:
f bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). 10 penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan 2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
g Puskesmas secara berkala (D, W). 10 KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti 1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi hasil pembinaan
kinerja oleh TPCB (D, W). 2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja Wawancara Kepala Puskesmas, KTU
dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
h 10 pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
2.1 2.1.1 a 0
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
b sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
c sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
d 0
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
2.1.2 a 0
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
b 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
c 0
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
c 0
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
d kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
2.2 2.2.1 a dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
b lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
c 0
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
2.2.2 a 0
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
b 0
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
c 0
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
2.3 2.3.1 a 0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 0
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
b pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
c untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
d huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

2.5 2.5.1 a PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
c desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
e UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
f 0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
b 0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

c rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
f yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
2.5.3 a kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
b 0
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c 0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
d 0
sehat (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
e 0
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
2.6 2.6.1 a 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
2.6.2 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0

c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
2.6.3 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
b 0
c 0

d 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
2.6.4 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

c 0

d 0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5 a 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

c upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

d terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

b Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
c sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0

d upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W) 0

f kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 a 0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
2.8 2.8.2 a pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
c perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

2.8.3 a 0

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
d 0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

e kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

g dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

b pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
e daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi kebutuhan mamsyarakat, klp
masyarakat,keluarga, individu yg merupakan sasaran
UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas, 4. Data
dukung identifikasi sesuai dg metode yg dipilih untuk
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran
1. 0.00%
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal melampirkan: undangan,
daftar hadir, notula, dan foto yg disertakan.
WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
terkait kebutuhan dan harapan masyarakat.
1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program &
lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan
bagian
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria
1.6.1) 2. Capaian kinerja pelayanan UKM yang
sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
1. RUK yang menunjukkan hasil
rumusan dari EP b dan EP c . WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang
disusun.
a. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, serta masyarakat:
isi RUK & RPK yang memuat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta
dengan
foto kegiatan. WAWANCARA Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM:
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelayanan UKM
Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan
metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan
1. Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
pada
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
1. Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM,
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti dilakukan koordinasi
Kepala
pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi
yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA : Pj UKM:
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
Bukti pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA : Tim
WAWANCARA : Tim pembinapembina keluarga
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
Bukti
rencanakoordinasi
intervensiperbaikkan
lanjut dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
Pembina
2. Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA :
Koordinator &
pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan,
Bukti pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga
1. dan individu
Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi,
WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
1. SK KepalaUKM dan pelaksana
Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas, 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi
1. RPK tahunan danRPK Bulanan. kesehatan
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator Promosi Kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas.
2. BuktidanRPK
1.RPK tahunan pencapaian target indikator kinerja
Bulanan
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, 5. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal,
2. Hasil pemantauan
apabilakegiatan dalamcapaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut, WAWANCARA : PJ UKM,
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai
1. SK Kepalayang
mekanisme Puskesmas tentang Indikator dan target
telah ditetapkan.
Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas . 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja
1. RPK tahunan dan RPK kesehatan
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
pelayanan kesehatan keluarga.
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau
1.SOPRPK bulanandan Pelaporan (lihat bab I),
Pencatatan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis Wwancara
PJ UKM,
Koordinator
1) dan pelaksana
Rencana tindak gizi :
lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK Kepala
yang Puskesmas tentang Indikator dan target
telah ditetapkan.
Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3) SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
1) dan pengendalian penyakit sesuai dengan
Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
1) SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
1) RPK tahunan
2) Bukti dan RPK Bulanan
capaian kinerja UKM pengembangan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:UKM
1) Bukti pemantauan a) Undangan
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil pemantauan
Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1) Kerangka acuan kegiatan supervisi
2) Jadwal kegiatan supervisi
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan Wwancara
pelaksana UKM
1) Hasil analisis mandiri
dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan minimal
perbaikan terdiri
sesuai hasildari:
pemantauan Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan. Wawancara PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
LP dan LS
1) SK Indikator kinerjaterkait informasi penyesuaian
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM,
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
Bukti umpan balik
yang ditetapkan di Puskesmas.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
lanjut berdasarkan hasilKapus,
Wawancara PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM Wawancara
1) BuktiPJ
Kapus, pelaporan
UKM, kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
laporan
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Kab./Kota : Pidie
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
REKOMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR Nilai Bab FAKTA DAN ANALISIS
DASI
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi Di Puskesmas Pondok Kacang Timur sudah Tersedia 1) SK Kepala Puskesmas tentang
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
dan kebutuhan khusus (R). pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
3.1 3.1.1 0 kebutuhan khusus (R). 0.00% khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, 1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan sampai dengan pemulangan dan rujukan)
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan 2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
keselamatan pasien keselamatan pasien kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S). (R, O, W, S). 3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap:
a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
c) Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
0 Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi
terhadap petugas tentang pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa)
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Pengamatan surveior terhadap:
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
rawat inap (O, W). 0 rawat inap (O, W). inap.
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
wawancara
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk 1) Dokumen General Concent
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). 2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
0
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna 1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, pasien/keluarga
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, 2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
D, O, W). D, O, W). meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
3.2 3.2.1 0 5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien.
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 1) SK pelimpahan wewenang
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada 2) SOP pelimpahan wewenang
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, 3) Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, 0 medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, Keputusan Kepala Puskesmas.
D). D). 4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 1) Telaah Rekam Medis
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil 2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
(D, W). (D, W). 3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
0
P : Planning
Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan 1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan Wawancara Dokter,
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang asuhan kolaboratif
tidak perlu (D, W). 0 tidak perlu (D, W).
Penggalian informasi tentang asuhan secara
kolaboratif
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
0 Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai 1) Dokumen Informed Concent
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0 (informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D). penolakan tersebut (D).
a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 1) SK tentang pelayanan klinis
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 2) SK tentang triase
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase
3.3 3.3.1 0
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
triage
Simulasi
pelaksanaan triage
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 1) SK tentang pelayanan rujukan
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan 2) SOP Rujukan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai 3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
D, O). D, O). komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
0 Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan)
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan 1) SK tentang pelayanan anastesi
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, 2) SOP pelayanan anastesi
O, W). O, W). 3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)
3.4 3.4.1 0 Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan 1) Telaah rekam medis
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). 0 petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi 1) SOP Konseling Gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
pasien (R, D, W). pasien (R, D, W). 3) Hasil konseling gizi kepada pasien
3.5 3.5.1 0 4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku 1)SOP Penyiapan makanan
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, 2)SOP Penyimpanan makanan
O, W).). O, W).). 3)Form penyimpanan makanan
4)Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
0 cepat membusuk
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan
makanan
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan 1) SOP Distribusi makanan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, 2) SOP Pemberian makanan
D, O, W) D, O, W) 3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien
0 Pengamatan surveior terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi

Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang 1) Bukti dilakukan pemberian edukasi
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0 bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 1) CPPT ( Catatan Perkembangan
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
0 kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam 1) CPPT ( Catatan Perkembangan
rekam medisnya (D). rekam medisnya (D). Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
0
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang 1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak pasien gawat darurat,
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pasien dengan persalinan dan bayi
3.6 3.6.1 pemulangan (R, D). 0 pemulangan (R, D). 2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 1) Rekam Medis
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat
0 pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Wawancara Dokter,
Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
pemulangan pasien/rujukan
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1) Surat Persetujuanrujukan
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan 2) Informed consent.
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk Wawancara Pasien/keluarga pasien
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
3.7 3.7.1 lain (D, W). 0 lain (D, W). persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi fasilitas kesehatan rujukan
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi 2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang sebelum dirujuk ke FKTRL),
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan 3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
rujukan dapat terjamin (D, rujukan dapat terjamin (D, Wawancara Petugas yang
W). W). memberikan rujukan :
0 Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi 1) Resume pasien,
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
0 Wawancara
Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima
pasien termasuk implementasi
SBAR
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 1) SK tentang rujuk balik
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan 2) SOP Rujuk Balik
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
ditetapkan (R, D, O). ditetapkan (R, D, O). dan tindak lanjut 4)
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
3.7.2 0 rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan 1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
W). W). lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
0 Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab

(DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik
formulir pemantauan (D). formulir pemantauan (D). dalam CPPT
0
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan 1) SK penyelenggaraan rekam medis
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau 2) SK tentang akses rekam medis
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; 3) SOP pelayanan rekam medis
(2) pendistribusian rekam medis; (2) pendistribusian rekam medis; 4) SOP pengisian rekam medis.
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; 5) Rekam Medis
(4) pengolahan data dan pengkodean; (4) pengolahan data dan pengkodean; a) Kelengkapan rekam medis
(5) klaim pembiayaan; (5) klaim pembiayaan; b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
(6) penyimpanan rekam medis; (6) penyimpanan rekam medis; dalam rekam medis
(7) penjaminan mutu; (7) penjaminan mutu; c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
(8) pelepasan informasi kesehatan; (8) pelepasan informasi kesehatan; Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
3.8 3.8.1 (9) pemusnahan rekam medis; dan 0 (9) pemusnahan rekam medis; dan medis di Puskesmas rekam medis
(10) termasuk riwayat alergi obat, (10) termasuk riwayat alergi obat, 6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ketentuan peraturan perundang-undangan .
ditetapkan (R, D, O, W). ditetapkan (R, D, O, W). Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang 1) Telaah rekam medis
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga medis
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan tenaga kesehatan:
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W). ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai 1) SK jenis pelayanan laboratorium
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan 2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
3.9 3.9.1 0
pengelolaan limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan 2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
reagen tidak tersedia (R, D, W). reagen tidak tersedia (R, D, W). 4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock,
0 9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia Wawancara
Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen,
pelabelan dan penyimpanan
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan petugas,
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
0 s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan 2) SOP Pemantapan Mutu Internal
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan 3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4)
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti
0 dilakukan PME Wawancara Petugas
Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
0 Wawancara Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1) Formularium Obat Puskesmas
3.10 3.10.1 0 2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 1) SK tentang pelayanan kefarmasian
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
0 Pengamatan surveior terhadap pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
Wawancara Petugas
Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan bahan
medis habis pakai
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh 1) SOP rekonsiliasi obat
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah 2) SOP pelayanan farmasi klinik
ditetapkan (R, D, O, W). ditetapkan (R, D, O, W). 3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
0 Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan

rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi
obat dan pelayanan farmasi klinik
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar 1) SOP kajian resep dan pemberian obat
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 2) Bukti kajian/telaah resep
Pengamatan surveior terhadap kajian resep dan
pemberian obat
0 Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan
pemberian obat
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan 1) SOP pemberian informasi obat (PIO)
cara penggunaan obat (R, D, O, W). cara penggunaan obat (R, D, O, W). 2) Bukti pelaksaaan PIO
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan PIO.
0 Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan 1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat darurat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap tempat penyimpanan

obat emergensi, cara mengakses, pemantauan dan
0 penggantian obat emergensi, jumlah stock obat dengan
kartu stock obat
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan
obat gawat darurat
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan 1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
0 Wawancara Petugas farmasi

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kab./Kota : Pidie
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
DOKUMEN YANG HARUS DI

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS Nilai Bab DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN
UPLOAD OLEH PUSKESMAS
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan Kepala Puskesmas Pondok Kacang Timur 1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan sudah membentuk tim mutu sesuai dengan Puskesmas
program peningkatan mutu (R, W). persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, 2) Kerangka acuan kegiatan
dan menetapkan program peningkatan mutu 3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
(R, W). terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
5.1 5.1.1 a 0 0.00% Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di
Puskesmas.
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan Puskesmas bersama tim mutu 1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). mengimplementasikan dan mengevaluasi menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
program peningkatan mutu (D, W). 2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan Tim
b 0
mutu
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi
program peningkatan mutu
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan Tim Mutu menyusun program peningkatan 1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara mutu dan melakukan tindak lanjut upaya evaluasi
berkesinambungan (D, W). peningkatan mutu secara 2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W). berkesinambungan Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
c 0 penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Program peningkatan mutu 1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala dikomunikasikan kepada lintas program dan sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala oleh Puskesmas. Wawancara PJ
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah kepada kepala Puskesmas dan dinas mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
d ditetapkan (D, W). 0 kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi program
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, peningkatan mutu kepada LP dan LS
W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi
5.1.2 a dilengkapi dengan profil indikator (R). 0 Puskesmas yang dilengkapi dengan profil dengan indikator kinerja Puskesmas,
indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator Dilakukan pengukuran indikator mutu 1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai
(D, W). sesuai profil indikator (D, W). profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
b 0 Penggalian informasi
terkait pengukuran indikator mutu
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Dilakukan evaluasi terhadap upaya 1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
c perbaikkan (D, W). 0 tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
W). Penggalian informasi terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Dilakukan validasi data terhadap hasil 1) Bukti dilakukan validasi data hasil
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). pengumpulan data indikator sebagaimana pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). Pengamatan terhadap proses validasi hasil
pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
5.1.3 a 0 Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta
PJ indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Dilakukan analisis data seperti yang 1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
pikiran (D, W). disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). dengan pokok pikiran Wawancara Tim mutu
b 0 dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan 1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) hasil analisis dalam bentuk program analisis Wawancara Kepala
peningkatan mutu. (R, D, W) Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
c 0 Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi 1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) terhadap program peningkatan mutu pada mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta
huruf c. (D, W) dengan foto kegiatan Wwancara PJ mutu dan
d 0 tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi program
mutu
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada 1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota kepala puskesmas dan dinas kesehatan ditetapkan Pengamatan hasil
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). daerah kabupaten/kota sesuai dengan pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu fasyankes
e 0 prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana Terdapat bukti Puskesmas telah 1) Bukti rencana uji coba peningkatan
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, mengujicobakan rencana peningkatan mutu mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
W). berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan tim
5.1.4 a 0
mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan proses peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
W). coba peningkatan mutu (D, W). Wwancara PJ Mutu dan tim
b 0 Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas Keberhasilan program peningkatan mutu di 1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS Puskesmas dikomunikasikan dan upaya peningkatan mutu
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program disosialisasikan kepada LP dan LS serta 2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme
peningkatan mutu (D, W). dilakukan pendokumentasian kegiatan komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
c 0 program peningkatan mutu (D, W). 3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan
komunikasi upaya perbaikan.
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dilakukan pelaporan program peningkatan 1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun mutu kepada dinas kesehatan daerah Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
sekali (D, W). kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, Wawancara PJ mutu dan tim mutu
d 0 W). Penggalian informasi terkait laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Disusun program manajemen risiko untuk 1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan
Kepala Puskesmas (R, W). ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). SOP nya Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang pelaksanaan
5.2 5.2.1 a 0 manajemen resiko di Puskesmas
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, Tim Mutu Puskesmas memandu 1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1)
W) penatalaksanaan risiko (D, W) sd b). (4) Wawancara Penggalian
b 0 informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi 1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang dalam daftar resiko Wwancara Penggalian
c resiko (D, W). 0 didokumentasikan dalam daftar resiko (D, informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
W). risiko
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas Disusun profil risiko yang merupakan risiko 1) Bukti profil resiko
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil Wwancara Penggalian
d risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0 identifikasi dan analisis risiko yang ada pada informasi proses penyusunan profil resiko
penanganan lebih lanjut (D,W) daftar risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan Disusun rencana penanganan risiko yang 1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan
5.2.2 a dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0 diintegrasikan dalam perencanaan tingkat dalam RUK dan RPK Puskesmas
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan 1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko
rencana penanganan (D,W). terhadap rencana penanganan (D,W). Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
b 0 beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada Dilakukan pelaporan kepada Kepala 1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program Puskesmas dan kepada dinas kesehatan Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
dan lintas sektor terkait (D, W). daerah kabupaten/kota serta lintas program kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu mengatasi
dan lintas sektor terkait (D, W). hambatan yang ditemukan Puskesmas
c 0 Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 1) Bukti FMEA
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) menindaklanjuti analisis efek modus Wwancara Penggalian informasi proses
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi kegagalan (failure mode effect analysis) penyusunan FMEA
d yang diprioritaskan (D, W). 0 minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1) SK tentang pelaksanaan SKP
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, 2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur pemberian obat, pemberian imunisasi, dan observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
yang ditetapkan (R, D, O, W). pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). Puskesmas Wawancara Penggalian
5.3 5.3.1 a 0 informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien
dan cara melakukan
identifikasi pasienien.
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila 1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok dijumpai pasien dengan kondisi khusus 2) Bukti identifikasi
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang seperti yang disebutkan pada pokok pikiran pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam
ditetapkan (R, D, O, W). sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang medis Pengamatan surveior terhadap proses identifikasi
ditetapkan (R, D, O, W). pasien dengan kondisi khusus Wwancara Penggalian
b 0 informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan kondisi
khusus
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Pemberian perintah secara verbal lewat 1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). telepon menggunakan teknik SBAR dan rekam medis pasien Wwancara Penggalian
5.3.2 a 0 TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 1) Telaah rekam medis
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, kritis hasil pemeriksaan laboratorium 2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu Wwancara Penggalian
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima informasi tentang pelaporan kondisi
b medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 0 pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, pasien dan pelaporan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S). dan dicatat dalam rekam medis, termasuk Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil mensimulasikan pelaporan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,
S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima Dilakukan komunikasi efektif pada proses 1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten serah terima pasien yang memuat hal 2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan kritikal dilakukan secara konsisten sesuai formular SBAR Wawancara
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S). dengan prosedur dan metode SBAR dengan Penggalian informasi tentang
menggunakan formulir yang dibakukan (R, pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
c 0 D, W, S). pasien Simulasi Petugas
Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai 1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dengan nama dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dilakukan pelabelan dan penataan obat yang rupa mirip 2) Daftar
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
disusun (R, D, O, W). atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan mirip Pengamatan
5.3.3 a 0 dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). surveior terhadap pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Dilakukan pengawasan dan pengendalian 1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika.
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang penggunaan obat-obatan
b perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 0 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 2) Observasi
penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci
ganda yg dipegang oleh 2 orang).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan 1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan medis secara konsisten oleh pemberi yang perlu diwaspadai
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang pelayanan yang akan melakukan tindakan (high alert)
ditetapkan (R, O, W, S). sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
ditetapkan (R, O, W, S). psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika
dan obat-
5.3.4 a 0 obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika
dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Dilakukan verifikasi sebelum 1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. Pengamatan
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar operasi/tindakan medis untuk memastikan surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi
(D, O, W). bahwa prosedur telah dilakukan dengan operasi/tindakan medis.
benar (D, O, W). Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
b 0
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis yang dilakukan di Puskesmas.
Simulasi Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan proses penandaan sisi operasi/tindakan medis
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab operasi/tindakan medis untuk memastikan dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
atau meluruskan kerancuan (O, W). semua pertanyaan sudah terjawab atau medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis.
meluruskan kerancuan (O, W). Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
c 0 memerlukan operasi/tindakan medis
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan
standar WHO (R). mengacu pada standar WHO (R). 2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
5.3.5 a 0 kebersihan tangan
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
ditetapkan (D, O, W). regulasi yang ditetapkan (D, O, W). Pengamatan surveior
terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
b 0 tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan c) Peluang
kebersihan tangan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian 2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai 3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap. Pengamatan
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). dengan kebijakan dan prosedur serta surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko jatuh Wwancara Penggalian
tersebut (R, O, W, S). informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan pasien
5.3.6 a 0 dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD) Simulasi
Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
terjadi pasien jatuh (D, W).). lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi jatuh
pasien jatuh (D, W).). 2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
b 0 Wwancara Penggalian
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden 1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai ditetapkan kepada tim keselamatan pasien 3) SOP pelaporan insiden keselamatan
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut dan kepala puskesmas yang disertai dengan pasien secara eksternal 4) Bukti
terhadap insiden (R, D, W). analisis, investigasi insiden, dan tindak dilakukan pelaporan IKP,
lanjut terhadap insiden (R, D, W). baik internal atau eksternal
5.4 5.4.1 a 0 5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Dilakukan pelaporan kepada Komite 1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) pelaporan nihil atau
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
sesuai dengan kerangka waktu yang Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui
ditetapkan (D, O, W). aplikasi pelaporan IKP Wwancara Penggalian
b 0 informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Dilakukan pengukuran budaya keselamatan 1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi pasien dengan menlakukan survei budaya internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). keselamatan pasien yang menjadi acuan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dalam program budaya keselamatan (D,W). Wawancara Penggalian
5.4.2 a 0 informasi terkait latar belakang penyusunan komponen dalam
kode etik dan peraturan internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata pasien
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Puskesmas membuat sistem untuk 1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP,
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung mengidentifikasi dan menyampaikan laporan untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perilaku yang tidak mendukung budaya kode etik dan peraturan internal
perbaikannya (D, keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan Wawancara Penggalian
b W). 0 upaya perbaikannya (D, informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
W). pelapor
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). keselamatan pasien pada semua tenaga komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
kesehatan pemberi asuhan (D, W). keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan
yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara Penggalian
c 0 informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode
etik dan peraturan internal tersebut dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program Puskesmas menyusun rencana dan 1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan melaksanakan program PPI yang terdiri atas 2) SOP Perencanaan PPI
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi 3) SOP Pelaksanaan PPI 4) Bukti
kewaspadaan berdasar transmisi, yang terdiri atas kewaspadaan standar dan Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau kewaspadaan berdasar transmisi, Puskesmas
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat 5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
infeksi terkait pelayanan kesehatan, petugas maupun pasien dan keluarga, serta
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
isolasi, bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5.5 5.5.1 a 0
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
dan, kewaspadaan isolasi,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif (5) surveilans penyakit infeksi terkait
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). program PPI dengan menggunakan indikator ditetapkan.
yang ditetapkan (D, W). 2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
b 0 Wwancara Penggalian
Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). infeksi terkait dengan penyelenggaraan 2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
pelayanan di Puskesmas (D, W). Wawancara Penggalian
5.5.2 a 0 Informasi terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan
ICRA konstruksi jika
ada renovasi.
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1) Dokumen ICRA Program PPI
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. Wawancara
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) Penggalian
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran Informasi terkait
b 0 (D, W). penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
yang ditetapkan (R, D, O, W). angka (9) sesuai dengan prosedur yang benar dll 2) Dokumen
ditetapkan (R, D, O, W). Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi
5.5.3 a 0 yang telah ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap pelaksanakan penerapan
kewaspadaan standar sesuai regulasi yang ditetapkan
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran 1) Bukti MOU dengan pihak ketiga Wwancara
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, angka (6) sampai dengan angka (8) yang Penggalian
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas informasi terkait proses dan
b pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0 harus memastikan standar mutu diterapkan pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
undangan (D, W). oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
keluarga pasien (D, W). media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
5.5.4 a 0 Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
kepada petugas Puskesmas dan pasien
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Sarana dan prasarana untuk kebersihan Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan
tempat pelayanan (O). tangan tersedia di tempat pelayanan (O). peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
b 0 handrub, tisu dll
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Dokumen audit kebersihan tangan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan terhadap pelaksanaan kebersihan tangan 2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan
yang ditetapkan (D, W). secara periodik sesuai dengan ketentuan kebersihan tangan
c 0 yang ditetapkan (D, W). Wawancara Penggalian
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang ditularkan melalui transmisi airborne dan terjadinya transmisi
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta prosedur atau tindakan yang dilayani di 2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi terjadinya transmisi Pengamatan surveior
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, serta upaya pencegahan penularan infeksi terhadap proses pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan melalui transmisi airborne dengan transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
regulasi yang disusun pemakaian APD, penataan ruang periksa, prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
5.5.5 a 0
(R, O, W) penempatan pasien, ataupun transfer pasien Wwancara Penggalian
sesuai dengan regulasi yang disusun informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
(R, O, W) penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
transmisi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, terhadap hasil pemantauan terhadap berdasarkan transmisi
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien pelaksanaan penataaan ruang periksa, 2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). penggunaan APD, penempatan pasien, dan berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
b 0 transfer pasien untuk mencegah transmisi informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
infeksi (D, W). kewaspadaan berdasarkan transmisi.
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya Dilakukan identifikasi mengenai 1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
wilayah kerja Puskesmas (D, W). baik yang terjadi di Puskesmas maupun di Penggalian
5.5.6 a 0 wilayah kerja Puskesmas (D, W). informasi terkait proses pengumpulan data outbreak kepada
petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, Puskesmas
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak panduan, protokol kesehatan, dan prosedur Wawancara Penggalian
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan yang disusun serta dilakukan evaluasi dan informasi terkait dengan kejadian
b regulasi yang disusun (D, W). 0 tindak lanjut terhadap pelaksanaan KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
95.05% 1 KMP < 75%
0.00% 2 UKM < 60%
0.00% 3 UKPP < 50%
0.00% 4 PPN < 60%
0.00% 5 PMP < 60%
19.01%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Kab./Kota : Pidie
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting 1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan
dalam rangka mendukung program pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
dan penurunan, yang disertai capaian dan indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
analisisnya (R, D, W). pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
4.1 4.1.1 a 0 pelaksana: 0.00%
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
stunting. (R, W) penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
b 0 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses penetapan program
pencegahan dan penurunan stunting
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1) SK tentang media
pencegahan dan penurunan stunting dalam komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai 2) SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab
dengan rencana yang disusun bersama lintas II) 3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
program dan lintas sektor sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang 4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
telah ditetapkan (R, D, W). RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas,
c 0 Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
yang direncanakan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan 2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
dan penurunan stunting (D, W).. 3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi:
d 0 Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan pencatatan kasus stunting di Puskesmas
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
e 0 melaksanakan Pencatatan pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas,
Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam 1) SK indikator kinerja
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
analisisnya (R, D, W). 2) Bukti
pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya. Wawancara Pj UKM,
4.2 4.2.1 a 0 Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan
bayi:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
ibu dan jumlah kematian bayi (R, W). penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
b 0
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan

program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan 1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
dan bayi baru lahir termasuk standar alat bayi baru lahir
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
dengan standar dan dikelola sesuai dengan neonatal, 3) Bukti
prosedur (R, D, O, W). pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal. Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai dengan standar
c 0 minimal ketersediaan alat yang harus ada di
Puskesmas. Wawancara Pj UKP, Pj
Pelayanan ibu dan bayi Penggalian
informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan neonatal ketersediaan
alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan sebagai Puskesmas PONED)
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang 2) SOP pelayanan ANC
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan 3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus 6) SOP Pengisian Partograf
komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas 7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, 8) Bukti pelaksanaan:
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
d 0 Wawancara Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
poned Penggalian informasi tentang pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Puskesmas. (lihat bab I)
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana 2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
kegiatan yang disusun bersama lintas program 3) Bukti koordinasi pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
dan lintas sektor (R, D, W).
kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
e 0
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.

lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan 2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi jadwal
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, 3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas pemantauan dan evaluasi
f (D, W). 0 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 2) SOP pencatatan dan pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
g 0
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort
saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana. Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Ditetapkan indikator dan target kinerja program 1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
(R, D, W). 2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
4.3 4.3.1 a 0 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
b 0 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan imunisasi:
program imunisasi
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
kebutuhan program imunisai. (R, D, O, W) 2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
c 0 Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1) SOP penyimpanan vaksin

rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, 2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
D, O, W) 3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
d 0 Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan Puskesmas. (lihat bab I)
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah 2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
ditetapkan bersama secara lintas program dan 3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, dan mutu imunisasi
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan 4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
yang telah ditetapkan (R, D, W). RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
e 0 KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
b) Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi.
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
f 0 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
g 0
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat
ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

P2P & Pelaksana Imunisasi:
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Ditetapkan indikator dan target kinerja 1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
penanggulangan tuberkulosis yang disertai merupakan bagian dari indikator & target kinerja
capaian dan analisisny. (R, D, W). pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis:
4.4 4.4.1 a 0
indikator, pencapaian dan analisanya
Ditetapkan rencana program penanggulangan 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
tuberkulosis (R). penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
b 0 RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang SK Tim TB DOTS di

terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium Puskesmas.
c dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, 1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola OAT
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan
dan pengelolaan OAT dan non OAT
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
d 0 pelaksana TB:
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai 1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, 2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan
dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, surveior terhadap tata laksana pasien TB
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah Wawancara PJ UKP, DPJP
e ditetapkan ( R, D, O, W). 0 Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas.
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan Puskesmas. (lihat bab I)
rencana yang disusun bersama secara lintas 2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
program dan lintas sektor (R, D, W). 3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).
f 0 Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis.
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan 2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
tuberculosis (D, W). jadwal
g 0 Wwawncara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas 2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W). 3) Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
h 0 melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.

P2P & Pelaksana Tuberkulosis: Penggalian
informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian 1) SK indikator dan target

penyakit tidak menular yang disertai capaian dan kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
analisisnya (R, D, W). target kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
4.5 4.5.1 a 0 Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
indikator, pencapaian dan analisanya.
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
tenaga terkait P2PTM (R, W). terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular Wawancara Kepala
b 0 Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
PTM: Penggalian informasi terkait
proses penetapan program PTM
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Puskesmas. (lihat bab I) 2).
rencana yang telah disusun bersama Lintas SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
program dan Lintas Sektor sesuai dengan 3) Bukti koordinasi kegiatan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
c 0
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan
sasaran PTM:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan 2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan
Posbindu Wawancara
d 0 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan
PTM di Posbindu
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular 1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, secara terpadu
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai terhadap pasien Pengamatan
dengan panduan praktik klinis dan algoritma surveior terhadap tata laksana PTM secara
e pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang 0 terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
berkompeten ( D, O, W).
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara terpadu

lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular (D, W). 2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
f 0 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:

evaluasi penanggulangan PTM
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas 2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 3) Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
g 0
aplikasi ASIK
saat dilaksanakan survei
P2P & Pelaksana PTM:
pelaporan kepada Dinas Kesehatan

New Form Sa Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Form Sa Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Grong-Grong

Dokumen yang harus disiapkan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun 1) Rencana lima tahunan Puskesmas

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah 1) Rencana Lima tahunan dan/atau

SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku 1) SK tentang Penetapan Kode

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 1. Pedoman Tata

Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.

Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 1. Bukti upaya

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1) Surat permohonan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1) SK tentang Kelengkapan Isi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah B3

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1) Izin IPAL Pengamatan surveior

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1) Bukti pelaksanaan

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 1) SOP pemeliharaan alat kesehatan 2)

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1). Usulan peningkatan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai 1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan.

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1) SK indikator kinerja Puskesmas

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. Dokumen PKP

penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 1) SK Kepala Dinas

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap