Tabel 10.

Format P
FORMAT
TINGK

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Umur
Kel.
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan
Umur
(> 60Tahun)

1 P-0BCASPEG 1271135011830001 RAHMADHANI P UMUM 38

2 P-0BCBQJ5J 1271082005950001 HENDRIK ARITONANG L B 27
3 Q-000T7UFG 1271080208970002 AGUS DWI NUR PARULIAN NAINGGOLAN L B 24
4 Q-001124VS 1271080705000006 ALDI SAPUTRA NAINGGOLAN L B 22
5 Q-002SCGO2 1205075910000002 SANTIKA DEWI P B 21
6 UU-006A62X 1271135801690001 SYAHRIDA P B 53
7 UU-00GGLL5 1271080912790004 TUMBUR PASARIBU L B 42
8 UU-00GJ7C2 1271124307020001 DEA SALSABILA SOLIN P UMUM 20
9 UU-00GJWYJ 1271131606990005 KRISMAN ARMANDO SIMANGUNSONG L UMUM 23
10 UU-00GK99N 1271134503930002 SARAS REZEKI P UMUM 29
11 UU-00GKOCT 1271136712500002 ROSPITA BR HUTAHAYAN P LANSIA 71
12 UU-012H4AH 1271136711720001 RODIAH P UMUM 49
13 UU-01EDOXW 1271131211990001 BENUH L UMUM 22
14 UU-01IN8RT 1271131005980003 MHD YUANDA L B 24
15 UU-01JWG6N 1271060705040001 MHD FAHMI RIDWAN SEMBIRING L UMUM 18
16 UU-020MG6P 1271131007960009 IMRAN L B 26
Keterangan

Pekerjaan dikelompokkan menjadi :

A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan
A
B
C
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes
FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

EDAN LABUHAN

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)
Merek
Alamat Kelurahan Kecamatan No.Hp
BPJS Non Non
Vaksin
BPJS PBI
PBI Anggota

NELAYAN INDAH NELAYAN INDAH MEDAN LABUHAN 085343965709 √ PFIZER

LINGKUNGAN IV MARTUBUNG MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 081977626451 √ PFIZER
Jl Y Panah Hijau link 9, Medan Mare MARELAN MEDAN MARELAN 085279062788 √ PFIZER
JL. CHAIDIR LINGK. VI RT. 000 RW. 00 MARELAN MEDAN LABUHAN 081927275710 √ PFIZER
LK XIV SEI MATI SEI MATI MEDAN LABUHAN 08190514426 √ PFIZER
JL PAYA BAKUNG LK V, SUMATERA U MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 081264711033 √ PFIZER
Blok 13 lk x Blw sicanang SICANANG MEDAN BELAWAN 082362579304 √ PFIZER
Jl Y Panah Hijau link 9, Medan Mare MARELAN MEDAN MARELAN 081314081219 √ PFIZER
LK XIV SEI MATI SEI MATI MEDAN LABUHAN 081260494365 √ PFIZER
LK V PAYA BAKUNG SEI MATI MEDAN LABUHAN 085763393866 √ PFIZER
KOMP.GABION LK.IX SEI MATI SEI MATI MEDAN LABUHAN 082360208837 √ PFIZER
LK I MARTUBUNG MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 082272585552 √ PFIZER
JL KAMBES LK IV MARTUBUNG MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 081367736656 √ PFIZER
JL. CHAIDIR LINGKUNGAN 6 KEL NE NELAYAN INDAH MEDAN LABUHAN 087705045568 √ PFIZER
Jl mangaan III lk XII medan MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 089613902235 √ PFIZER
LINGKUNGAN 29 PEKAN LABUHAN M PEKAN LABUHAN MEDAN LABUHAN 082267442627 √ PFIZER
Merek Vaksin
A : Sinovac
B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesm

Kepersertaan BPJS
BPJS PBI
BPJS Non PBI
Non Anggota
Total
Pemberian Dosis
Dosis 1
Dosis 2
Total
 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3
Tanggal KETERANGAN
Screening Tanggal Tanggal Tanggal
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
Vaksin Vaksin Vaksin
01.08.2022 01.08.2022 36015BD - - - - LANJUT VAKSIN 2
01.08.2022 01.08.2022 36015BD - - - - LANJUT VAKSIN 2
01.08.2022 - - 01.08.2022 36015BD - - SELESAI
01.08.2022 - - 01.08.2022 36015BD - - SELESAI
01.08.2022 - - 01.08.2022 36015BD - - SELESAI
01.08.2022 - - - - 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 - - - - 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 - - - - 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 - - - - 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 - - - - 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 - - - - 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 01.08.2022 36015BD BOOSTER
01.08.2022 01.08.2022 36015BD BOOSTER
nis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)

n BPJS