UPT) PUSKESMAS BROMO Name ee af tA Rotary No. Sedan Kage Poe 22708 Une thon | iobanaimdmaunal at f (ci euros tulle = 29-1970 ‘Antropometri pp; —22_ kp Te: __lét_ om on ‘Tinggi Lutut: = om ‘Status Gizi : veRwEMGHT | aE myo. TO > Ho/uo mee | Pola Makan | Asupan Gizi | |AGNOSISIMASATATI oe x $2 jurunan pebuashon Akfrium perkaten cleagen eae? peter Abuen kan 9 TO Isofuie mavyg - INTERVENSIGIZA Tagan emi Teniwaken fekann RENCANA MONITORING DAN EVALUASI__ 4 Momberfzan fonsetiis ER: tentang chet Roads Gann Ant Gi : a t Sakiaah then, __NIP. 19940804 (9032005 @ Dipindai dengan CamScannerUPT, PUSKESMAS BROMO — Maes: Tanegal tah 2.9 = 999 Feed i gl ern Kelanin : § No. AM Lovo FORMULIR SIMPEL NUTRITION SCREENING TOOL (SNST) ‘Apakah paien terinat kus? 1 Thiak © hy pataan an erase ebih ongga? ve 1 rr) ApatahabhiairniandaKeilangen bert badansecara tok Ya 1 renga (6 bulan eral)? @ Apatah ana mengalapeourunan asupan man seam ve 1 ring erat ? wa = @ Apakah anda mendera sutu penyak yang mengakbatkan va 1 ‘adanya perubahan jurmiah atau jenis makanan yang anda makan Tak oO ? Apakah anda merasakan lems oo, dan tlk ertnaga ? ‘ 1 tw = @ Pengukuran Li untuk bu hari mengall reso KEKjhka<25 Ya 1 em? Tiok 0 TOTAL SKOR KESIMPULAN Total Skor 0-2 : Tidak berisko malnutrist Total Skor 0~2 :eresiko malnutrisl Tanggal Skrining :(3 (6 /20V4 Nama Perawat (dah via See, Her» ‘Tanda Tangan @ Dipindai dengan CamScannert ae = No. RM <% UT PUSKESMAS BROMO | Nama Rate Sean Ka Pon nz | TAT 7 tebpva 007735330608 of (Nokon dist aan edpetten tea ks) 2005 FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI_ ‘Tg Waktu Materi Edukasi ‘Tanda Tangan dan Nama Jelas "by Tempat: PUding latweling Cr Waktu: 45-32 merit Media: Legelet Topik =Diet Rendah Garam wane Pager HT Tujuan Edukasi -Membontan pengetahuen Cetra Pongaturan matan dalam moqurunkan Aepanen daran | Materi -bghan pnaranan yang janjir ty lan bahar mecann YO cthinchen rely Pasien | eluant | antici Pagien oS i L Mca: [erent ) © Dipindai dengan CamScannerUPTD PUSKESMAS BROMO Nama 2. Reta No on, Kae Poe 2078 Tanga Loti es Sepa ‘Sores No. RM. Tol Kunjungan ~~ FORMULIR ASUNAN Gizi DAN DIETETIK |AN AWAL DIETISIEN PADA PASIEN BARU Modis = 4. Risiko malnutris! bordasarkan hasil skrining giz! oleh porawal, Kondlis! pasion tormasuk katogor: [5 Risko Ringan (usr-0-1) Ey} Risiko Sedang (MST 2 2-3) Risiko Ting! (MST 4-5) 2. Pasien mempunyal kondis! khusus: O ve o ‘Tidak 3. Alergl makanan Telur Cl Udang ‘Susu sapi & produk olanannya oO tkan Kacang kedelai/ tanah, oO Hazetnut/ Aimond By Gtutons Gandum 4. Proskrips! diot (_ Makanan biasa Diot Khusus. 5. Tindak tanjut 2 Peru asuhan giz! lanjutkan ke Asosmon gizi) D1 Bolum Ports asunan Giz Anti Gizt, Sokinah Husnah,S Gz NIP. 199405042019032005 © Dipindai dengan CamScannerASESMEN GiZI ‘Antropometri 8B Ko lita ei 1B cm Tinggi utut om wt Kolem2 Dalam 1 Bulan terakhi: 1. Kesultan makan 2. Makan lebih sedikit dai biasanya < % Porsi dari biasanya %- %4 Porsi dari blasanya | 3. Penurunan nafsu makan yang mempengaruhi asupan 4, Perubahan rasa kecap 5. Mual | 6. Muntan | 7. Gangguan / sult menelan / mengunyah 8. Peslu bantuan saat makan atau minum 9. Seringkali melewatkan waktu makan 10. Masalah dengan gig! geig 11. Diare 12. Konstipasi 13, Perdarahan 14, Banyak bersendawa 416, Alergl makananfintoleransiterhadap makanan 16. Menjalani diet tertentu | 417. Makan menggunakan NGT 18, Merasa lemahi tidak bertenaga 19, Dirawal di RS dalam setahun teraknir 20, Penurunan BB > Bikilo dalam 1 bulan terakhir > Lebin dari kilo dalam 1 bulan terakhir 21, Penyakit keganasantinfoksi kronis 22. Data penunjang lainnya / laboratorium © Dipindai dengan CamScannerPreskripsi diet Makan Cair (] Makan saring [“] [Fes es MONITORING DANEVALUASI _JNTERVENS! Gizi Makan tunak [] Mokan biesa (] Tat pasties Jam: ‘Abii Gizi, Sakinah Husnah,S Gz NIP. 199405042016032005, © Dipindai dengan CamScanner wip~~ ASUHAN Gizi No Dokumen 445/PBR/SOP/130.81 t* v2023 | | & Wo Revit | Fae [soe | | Nazee eee 9 Juni 2023 | We aR yar. Wati, MK M NIP. 197409192006042008, Seranghaian proses Kegialan giz) yang Terorganisi ersiruktur yang ‘memungkinkan untuk identifikas! kebutuhan zat gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan. Proses asuhan gizi dimulai dari asesmen, diagnosis giz, intervensi, dan monitoring dan evaluasi | ‘Sebagal acuan penerapan langkah — langkah uniuk melakukan asuhan oii di | UPT. Puskesmas Bromo. ‘3. Kebjaken | Keputusan Kepala Puskesmas Bromo Nomor 445/PBRIKB/130.51/VU2023 tentang Jenis Jenis Pelayanan UPT. Puskesmas Bromo. i | Permenkes No 78 Tahun 2013 tentang Pedoman Gizi Rumah Sakit |S. Prosedui! [7. Melakukan Asesmen/ Pengkajian Gizi selelah diketahui pasien berisiko | Langkah- | mainutrisi score MST > 2 atau pasien dengan penyakit yang dapat | Las) rmengakibatkan berisiko malnutisi (koneisi Khusus contoh: Penyakitinfeks, | heumonia, PPOK/COPD, Hati, Ginjal, DMEndoksin, Kanker,Stroke di) ‘Asesmen gizi meliputi Kegiatan pengumpulan data antropometribikomia fisiksiwayat makan siwayat personal. Data rayat makan bisa ditanyakan ‘melalui data sekunder. | 2. Membuat Diagnosis Gizi Berdasarkan data pengkajian dicari pola dan hubungan antar data yang | terkumpul dan memitah masalah gizi dan penyebab masalah. penulisan diagnosis gizi dengan konsep PES (Problem.Etiologi dan Sign/symptom). | 3. Membuat intervensi Gizi Intervensi terdii dari perencanaan dan implementasi. Pada perencanaan dilakukan penetapan tujuan dan menghitung kebutuhan zat giz, jenis diet, ‘modifikasi det, jadwal pemberian dan akses/jalur makanan. Implementasi yaitu melaksanakan rencana asuhan. | 4, Melakukan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan ini dlekukan untuk mengetahui respon pasien tethadap intervensi yang dilakukan dan keberhasilannya, 5. Pencatatan. Melakukan pencatatandan pelaporan Kepjatan asuhan gi merupakan | bentuk pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan dan bentuk | © Dipindai dengan CamScannerKomunikasi terhadap professional pembeni asuhan lainnya Format Pencatatn menggunakan ADIME (Assesmen, Diagnostik, Intervensi, Monitoring, Evaluasi) Diagram Air |= Unit Terkait | Unit Gizt a Dokumen Ls Tetkait -Rekamen | No ‘Yang dlibah—[Isiperubahan | Tanggal muta Historis diberlakukan Perubahan @ Dipindai dengan CamScannerKONSELIN ~~ T No. Bokumen : 445/PBR/SOP/130.80 | nve023 Wo. Reviss 0 “| SOP sates | 8 Juni 2023 Faas 7 a nes i Evi Erlinda Wali, MK. NIP. 197409192006042006 Puskesmas Bromo Pee 1. Pengertian | Serangkaian kegiatan sebagai proses komunikas! dua arah antara konselor dan klien/pasien untuk menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap dan perilaku sehingga membantu klien/pasien mengenali dan mengatasi masalah | gizi yang sedang di hadapi | 2. Tujuan | Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam melakukan konseling gizi di Puskesmas. 3. Kebijakan | Keputusan Kepala Puskesmas Bromo Nomor 445/PBRIKB/130.51/V1/2023 | tentang Jenis Jenis Pelayanan UPT. Puskesmas Bromo. 4. Referensi —_Permenkes No 78 Tahun 2013 tentang Pedoman Gizi Rumah Sakit 5. Prosedurl 1. Petugas menerima rekam medik dari Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang | Langkah- KIA, Ruang MTBS, Ruang Imunisasi dan Ruang Lansia, langkah 2. Petugas memanggil pasien dengan ramah. 3. Petugas mencatat identitas pasien pada buku register 4, Petugas melakukan —assasmenl/pengkajian gizi (riwayat giz, | antropometri, laboratorium, pemeriksaan fisik, iwayal pasien) Pelugas menentukan diagnosis gizi Pelugas menentukan jenis diet sesuai dengan penyakit dan kebutuhan | [ges 7. Petugas menyiapkan dan mengisi leaflet diet sesuai penyakit dan kebutuhan gizi pasien ‘8, Petugas memberikan leaflet diel yang sudah diisi kepada pasien untuk dipelajat. 8. Menjelaskan kepada pasien tentang tyjuan diet, jadwal, jenis, jumiah bahan makanan sehari menggunakan alat peraga food model, bahan makanan yang dianjurkan dan yang tidak dianjurkan. 10. Melakukan evaluasi kepada pasien tentang konsultasi gizi yang telah diiaksanakan 11. Menyarankan pasien untuk melakukan kunjungan ulang, guna | ‘mengetahui keberhasilan intervensi 12. Mencatat hasil pelaksanaan konseling gizi pada buku register konseling | gizidan formulir asuhan gizi || 18, Petugas mengembalikan rekam medik pasien ke poli yang merujuk. | 14. Selesai © Dipindai dengan CamScanner6. Diagram Atir 7. Unit Terkait 8 Dokumen Terkait 9, Rekaman Historis Perubahan Ln nae « FONTAINE rae fren enh ven coho Ainge reponse. | t | | Unit Gizi | [No Yang diubah Isiperubahan — Tanggal mulai | | dibertakukan ' @ Dipindai dengan CamScanner