PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN KALUMPANG
DESA KARANG PACI
Jln. Desa Karang Paci RT.01 / RK. 1 Kode Pos 71262

Berita Acara
Pembentukan Tim Pemetaan Sanitasi Tingkat Desa

Desa : Karang Paci

Kecamatan : Kalumpang
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
Provinsi : Kalimantan Selatan

Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Tim Pemetaan Sanitasi di Tingkat Desa
yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa dan difasilitasi
oleh TFL pada hari Senin tanggal 28 Maret jam 10.00 sd 12.00 WITA, bertempat di Kantor
Desa Karang Paci yang dihadiri oleh peserta sebanyak 24 orang laki-laki 15 dan perempuan
9. (DH terlampir).
Kegiatan ini menghasilkan Tim Pemetaan Sanitasi yang bertugas melakukan pemetaan
melalui transek walk dan wawancara semi terstruktur dengan warga masyarakat di masing-
masing RT/RW/Dusun, tim yang terbentuk antara lain sebagai berikut :
No Nama Alamat Tinggal Jabatan Persetujuan (Ttd)
1. Ardiansyah Karang Paci Rt 01 Ketua

2. Rusmala Dewi Karang Paci Rt 01 Sekretaris

3. Jam’an Karang Paci Rt 01 Anggota Perwakilan

RT/RW/Dusun
4. Darmansyah Karang Paci Rt 02 Anggota Perwakilan
RT/RW/Dusun
5. Bahran Karang Paci Rt 03 Anggota Perwakilan
RT/RW/Dusun
6. Ahmad Syarkani Karang Paci Rt 04 Anggota Perwakilan
RT/RW/Dusun

Selanjutnya tim pemetaan sanitasi akan melakukan proses pemetaan sesuai dengan arahan,
bimbingan dan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL) sesuai dengan target
waktu penyelesaian yang telah disepakati.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-
penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.
Perwakilan Masyarakat Desa dari peserta rembuk :
1. Darmansyah (Tomas)
2. Rahman (Tokoh Agama Laki-Laki)
3. Barlian (Tokoh Agama Perempuan)
4. Maufiqin Muntaha (Tokoh Pemuda)
5. Maria Ulfah (Kader PKK)
6. Rahmawati (Kader Posyandu)
7. Ismail (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dsn)

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping Pimpinan Rembuk Warga
Tingkat Desa

(…………………..) (Lesty Norhalisa) (Rusmala Dewi)