PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Gedung Sumatra Convention Center Lantai 1 & 2 Mall Pelayanan Publik Kota Batam, 29461, Telepon
(0778) 468278 - Faks (0778) 468278
Website : https://easy.batam.go.id/ - Email : dpmptspbatam@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

Nomor 503.440/027/429.111/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, Peraturan Walikota Batam Nomor 66 Tahun 2023 tentang Perubahan Ketiga
Atas Peraturan Walikota Batam Nomor 6 Tahun 2022 Tentang Pelimpahan Wewenang Perizinan dan Non
Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam dan
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Surat Rekomendasi Izin Praktik Tenaga Kesehatan dari
Dinas Kesehatan Kota Batam Nomor: 440/343/SIPB/429.112/IX/2023 Tanggal: 29 September 2023, yang
bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam
memberikan izin kepada:

MAULIDYARNI

Tempat, Tanggal Lahir : Teupin Punti, 07 Juni 2000

Alamat Rumah : Dian Center Blok F No. 7 Batu Selicin RT. 000 RW. 000 Batu Selicin,
Kecamatan Lubuk Baja, Kota Batam, Kepulauan Riau
Nomor STRB : 0102521234584763

Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di Klinik Harapan Kita Dian Center Komplek Ruko Dian Center Blok F
No. 07 Batu Selicin, Kecamatan Lubuk Baja, Kota Batam, Kepulauan Riau.

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 07 Juni 2028.

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, melanggar ketentuan yang berlaku maka Surat Izin ini dapat
ditinjau kembali dan dicabut.

Dikeluarkan di : Batam
Pada Tanggal : 02 Oktober 2023

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BATAM

TTESINI

Reza Khadafy, S.STP.,MPA

Pembina Tingkat I
NIP. 198006191999121002

Tembusan :
Walikota Batam

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan
Siber dan Sandi Negara.