PEMERINTAH KOTA BATAM DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ce tion Center Lantai | & 2 Mall Pelayanan Publik Kota Batam aang Senge Pu Tlp (0778) 468278 Enya dpmplspeatam@gal com BATAM CENTRE” BATAM Bt aa KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BATAM. NOMOR : 00012/KP/DPMPTSP-BTMIVINU2021 TENTANG PEMBERIAN IZIN KLINIK PRATAMA KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BATAM. NEMBACA 41 Sunt Pomatonsn dari Dirkuar PT. HARAPAN JAVA MEDIKA Nom ODWKL- HRVSPIVE2021 Tanga 02 UST 203) ‘Besta Acara Pemeritcan dl tempat Noawr 490-¥ANKES MDINKES2021 anggal {7 MEE 2a. : 3. Relumendat Tim Tatnin Pinas Kesehatan Kote Rate Noa § SREROWPKMBI/ADMO12071 tangyst 29 Ape 202 Praga Pemerntah dalam angka Usaha Meniaghshan Poly anan Keschatn engi srtakan masyrka dala rangha UpayaPstayansn Keka pods arab Undangundng No, 32 Tatas 2004 tentang Pemerrsh Daerah. ‘ndany-unding No. 29 Taber 2000 tertng Pak Keen ‘Unaang-andang No 35 Tab 2009 ertang Nastia "narg-mlang No. 36 Tahun 2009 eran Keohatn : Peratwan Penrith No. 25 Tshun 2000 tentang Kennan Pemeitah dan Ketensngan F, Props sebagai Daerah Oxo, . Fertua Ment) Keseislan Nomor $20/MenkeserXIVI9N6 tang Uys Peay Kesohatan Swaatd ang Meds 7 Reputsas Digjes Rinkesmas Nomor 664WinkesmasyDIYV 1987 tent Peuajuk Pefaksenaan UUpaya Kesehatan Swasts di dang Poayanea Mek Dasa, ‘% Perturn Daerah Nomor 2 Tabu 2014 seman Susan Organs! dun Tata Key Lembage “eles Dasa dan Less Li eo MENIADANG MENGINGAT [MEMUTUSKAN (MENETAPKAN PERTAWA “Mener lin Bue Perpanjangan Kepads ini rata LHARAPAN KITA VILLA PESONA ASR Alama Via Pesan Ast Blok A19 NotO-11 RT 00S RW O10 a, ‘Kel. Betian, Ke. Batam Kota Rata ‘Dengan Ketetuse Seba Beit: Tidak dbenartan mera Oba Biss aps seta Dor Penanzewngiawad- ermine jemberin ac-ebatan hrs wiht Daler Penang angeah Pemblian Oh hata asl Apo Sap bola fara mengiinmenat porn kp Kepaa Dinas Keschaton Kota Bata Isin menylongorkan Klink Prana in bela uk ngka wa § (Lina Ta, 4 (au) balan sebum bis mast Berlunya Surat La tk, peic hws ah megan pennolooar perp, kenga ‘Stepan in eriaks sea tangy iteuphan dan dengan Keenan shan dsdaban pina tou pertaan Kenai echagainsns mesinga apbilatedapt ekarangan ata ketliuan dalam enstapan Bevlaka snmp Senge 03 Agestas 2036. KEDUA Ditetapkan di + Bur 3 AGUSTUS 2021 fembina Ularnd Muda MIP. 19680412 198909 1 002BADANPENGENDALIANDAMPAK LNGKUNGAN | Se | SURAT PERNYATAAN KESANGGUBAN PENGELOLAAN | DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (P21 RAKARSA —:_—-~ PT. HARAPAN JAYA MEDIKA 'ATAN i BALAT PENGOBATAN & OBAT — OBATAN (Kesehz (st + VILLA PESONA ASRI BLOK A19 NO. 10-11 KEL. BELIAN KEC. BATAM KOTAPT. HARAPAN JAYA MEDIKA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : YULIANA Jabatan Pemilik / Penanggungjawab Alamat Central Sukajadi Green House No.12, RT. 006/001 Kel.Sukajadi Kec, Batam Kota Nomor Telp./fax : 0778 - 7372048 Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Perusahaan : PT.HARAPAN JAYA MEDIKA Nama Klinik/Usaha :" HARAPAN KITA ” Alamat Kantor/Kegiatan : Villa Pesona Asri Blok A19 NO.10 - 11 Batam 0778 - 8096117 Balai Pengobatan dan Obat ~ obatan (Kesehatan) 12 M2 masing-masingdilampirkan foto copynya) Nomor telp. Perusahaan Jenis Usaha/sifat usaha Luas Lokasi Kegiatan Perizinan yang dimiliki No Nama Surat T Nomor Surat Tanggal Surat 1 | Domisili Usaha [169/DOM/517/BK/1/2016 28-01-2016 2_[ NPWP [70.920.462.2-215.000 = 3_| Akta Perusahaan 135) (06-05-2015, 4 | Surat Kepemilkan Lahan | 8111 "12-01-2009 (Sertifikat HGB) as 5 | Perjanjian Kerjasama | 027/SMB/IV/2015 (29-04-2015 Pengolahan Limbah Medik (PT. Satalindo Mandiri Batam) | Keperluan : Sebagai pedoman pengelolaan lingkungan dan untuk Pengurusan Izin selanjutnya, Besarnya modal +: Rp. 1.000.000.000,- Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: i 2. 3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. Villa pesona asri blok a19 no.10 batam centre telp. 0778 8099568 fax. O778 7372048 email. harapan K atizcomtt G7 PT HARAPAN JAYR MEDIKA v . Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. .. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan. 7. Tidak menggunakan air yang berasal dari sumur bor untuk usaha dan/atau kegiatan tersebut. 8. Mengelola limbah cair yang dihasilkan oleh kegiatan kami sesuai dengan Peraturan Perundangan-undangan yang berlaku. 9. Pengelolaan Limbah Medis wajib bekerjasama dengan Rumah Sakit dan atau Perusahaan yang memiliki izin penanganan limbah medis. Serta melampirkan surat kerjasama yang masih berlaku pada dokumen SPPL ini. 10. Menyediakan tempat penyimpanan terpisah untuk limbah medis dan obat kadaluarsa. 11, Menyediakan Alat Pemadam Kebakaran yang memadai di lokasi kegiatan. 12, Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 11 di atas, dan Program Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, kami bersedia bertanggung Jawab sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. a ‘SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan, atau mengalami perubahan lokasi, jenis usaha/kegiatan, kapasitas, desain, proses, bahan baku dar/atau bahan penolong. Batam, / Februari 2016 Yang menyatakan, S87 Bagedar /UR/ut/z0\e PT: HARAPAN JAYA MEDIKA Villa pesona asri biok a ©.10 batam centre 0778 8099568 fax. O778 7372048 email. harapanjayamedika@gmailcomLampiran 1 FORM ISIAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) ——_—_—_————— Kami yang bertanda tangan di bawah i I, IDENTITAS PEMRAKARSA 1. Nama perusahaan 1 PT.HARAPAN JAYA MEDIKA 2. Nama penanggungjawab 2 YULTANA pengelolaan lingkungan 3. Alamat : Central Sukajadi Green House No.12, RT. 006/001 Kel.Sukajadi Kec. Batam Kota 4, Nomor teleponyfax. : O78 6096117 TI, RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 1. Nama rencana usaha +1 PT, HARAPAN JAYA MEDIKA ” Balai dan/atau kegiatan + Pengobatan dan Obat ~ obatan (Kesehatan)” 2. — Lokasi rencana usaha dan/atau 2 Villa Pesona Asri Blok A19 No.10-11, Kel, kegiatan Belian Kec. Batam Kota 3. Skala usaha dan/atau Kegiatan : Luas lokast kegiatan 12.2 Jumlah meja dan kursi : O1 Set Jumlah penggunaan air 2 75M2 Jumlah_penggunaan listrik 2750 Kwh Sumiah karyawan + 10 orang denis bahan baku & penolong No.dan jenis ‘Nama bahan Jumlah 1. Bahan baku ae 2. Bahan Penolong | a. - Jenis Peralatan Kantor & Medis : (terlampir)4, Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Sudah ada bangunan Sudah ada bangunan ‘Tahap Operasi: Bergerak dibidang usaha Balai Pengobatan dan Obat:obatan (Kesehatan) DAMPAK LINGKUNGAN YANG AKAN TERJADI. BESARAN JENIS DAMPAK DAMPAK KETERANGAN T Limbah cair Tefadinya penurunan | Limbah car | Sumber ¢ domestik kualitas badan air | yang dihasilkan | Toilet, Kamar mandi, wastafel penerima akibat adalah 50 m? pembuangan limbah | /bulan. air domestik 2. Limbah padat | Terjadinya penurunan | Limbah padat | Sumber + domestik kualitas dan estetika | yang dihastlkan_ | Sampab harian, kemasan lingkungan akibet adalah 2-3 ka/ | minuman, bungkus makanan, pembuangan limbah | minggu. sisa makanan, serta limbah padat domestik padat lainnya yang tidak ‘erkontaminasi dan tidak tergolong limbah B3, 3. Gas / Asap Terjadinya penurunan | Baku Mutu ‘Sumber + kualitas udara Udara Ambien | Aktivitas Dapur 4. Kebisingan Terjadinya gangguan | db ‘Sumber + pendengaran Aktivites Kegiatan‘Sumber : Jarum suntik bekas, perban bekas, boto! obat, limbah kegiatan operasi, obat kadaluarsa dan lain-lain. 6. Limbah Medis / limbab infeksius fingkungan akibat Pembuangan limbah | infeksius medis / infeksius dihasitkan PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP 1. Program Pengelolaan dan Pemantauan Limbah cair domestik + - Menyediakan septic tank dan drainase yang standart dan terawat dengan melakukan pemantauan dan pengelolaan secara berkala. - Membuat greas trap / bak kontrol untuk limbah cair yang berasal dari kegiatan sebelum limbah cair mengalir ke drainase umum serta membersihkan dan mengumpulkan endapan lemak pada greas trap tersebut secara teratur. 2. Program Pengelolaan dan Pemantauan Limbah padat domestik : - Menyediakan Tempat Penampungan sampah Sementara (TPS) yang layak, seluruh limbah yang berupa sampah dikumpulkan di TPS selanjutnya dikerjasama dengan Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Batam untuk pengangkutan ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA) dengan melakukan Pemantauan serta pengelolaan setiap hari. - Sedangkan limbah padat yang masih bernilai ekonomis dikumpulkan pada tempat tersendiri seperti karton dan skrap logam dan non logam selanjutnya diserahkan kepihak ketiga untuk dimanfaatkan kembali atau di daur ulang. 3. Program Pengelolaan dan Pemantauan Gas/Asap : + Menanam pohon di sekitar lokasi. - Menyediakan Exchause penyerap asap. - Mematikan Mesin Kendaraan sewaktu parkir. 4. Program Pengelolaan dan Pemantauan Kebisingan : - Mengatur jam operasi kegiatan. - Menanam pohon sehingga dapat mengurangi intensitas bunyi ke lingkungan sekitar.5. Program Pengelolaan dan Pemantauan Bau : - Melakuien pengelolaan terhadap sampah domestik yang dapat menimbulken bau dan sisa kegiatan. 6. Program Pengelolaan dan Pemantauan Limbah infeksius/medis : = Mengumputkan semua jenis limbah infeksius pada tempat khusus dan terpisah dari sampah domestik lainnya serta selambatlambatnya 90 hari diserahkan kepada pihak Ketiga yang memiliki peralatan untuk pemusnah jimbah tersebut yang telah memiliki izin operasional resmi deri Kementrian Lingkungen Hidup. Untuk obatobatan yang kadaluarsa dapat juga dikembélikan kepada agen pemasok untuk dimusnahkan, sedangkan untuk limbah cair medis berupa darah atau air bekas cucian peralatan medis dan limbah operasi disalurkan ke septic tank khusus yang terpisah dengan septic tank WC. 7. Menyediakan peralatan tanggap darurat seperti racun api, kotak serta perlengkapan P3K sebagai pertolongan pertama. 8. Membuat penghijauan, taman serta menata lingkungan untuk meningkatkan estetika {ingkungan di sekitar Iokasi kegiatan, 9. Menyediakan peralatan tanggap darurat seperti racun api, Kotak serta perlengkapan P3K sebagai pertolongan pertama.Dengan ini menyatakan bahwa: 1, Data yang diberikan di atas ditsi dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia diambil tindakan jika terdapat Ketidaksesuaian data antara data yang diisi dengan data yang ‘sebenarnya, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Kami berjanji untuk menghindari, menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh perusahaan/kegiatan kami seperti yang disebutkan pada poin I sampai dengan poin XIII Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir-butir di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. » Batam, Februari 2016 ‘Yang menyatakan, PT. HARAPAN JAYA MEDIKA YULIANA Direktur:PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO. NOMOR INDUK BERUSAHA: 2101220031297 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada: 4. Nama Pelaku Usaha PT HARAPAN JAYAMEDIKA 2. Alamat Kantor VILLA PESONA ASR! BLOK A19 NO.10 , Desa/Kelurahan Belian, Kec. Batam Kota, Koia Batam, Provinsi Kepulauan Riau, Kode Pos: 20464 No. Telepon o77e8096117 Email :harapanjayamedika@omail.com 3. Status Penanaman Modal PMON 4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: Lihat Lampiran. (KBL)) 5. Skala Usaha Usaha Ke NIB ini berlaku di selurun wilayan Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagel hak akses, kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Waiib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP). Pelaku Usaha dengan NIB tersebut ¢i atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sobagaimana terlampir dengan tetap ‘memperhatkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 21 Januari 2022 Porubahan ke-10, tanggal: 23 Januari 2022 Menter! Investasi/ Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 15 Maret 2022 {1 Dotumen in tertian sstom OSS berdsarkan data dar Polak Usaha, trmpan dam sistem OSS, yong menjodtangeung jews Peto ean Batat 2. Dalam al ojackokeruan is! dokumen ni akan eialakan prbaltan sebagolmana mestinya, Setaikas 3. Dokumen in faa ctandtangant scare elkronik nnagurkan serie olan yarn aon ooh BSVE SSN, eae 4. Data legep Parcinan Berusahs depo dperteh mec ser OSS mereqgurakan hak akses.PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA, PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAH. 101220031297 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk: AcTabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum Implementas! Undang- Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja) No. | Kode KBLI* | Judul KBLI* | Lokasi Usaha Perizinan Berusana Aktivitas: ita Pesona Asri Blok A19 No.10-11, 1 | a6t0s Kini }esa/Kelurahan Belian, Kec. Batam Kota, | NIB dan Izin Usaha Swasta Kota Batam, Provinsi Kepulauan Riau ‘Aktivitas | Ruko Puri Legenda Blok D3 No.17, 2 | 86105 Klinik Desa/Keluranan Balol Permal, Kec. Batam | NIB dan Izin Usaha ‘Swasta Kota, Kota Batam, Provinsi Kepulavan Riau. ‘Aktivitas | Ruko Grand California Blok B2 No.7, 3 | 86105 Kimi Desa/Keluranan Taman Baloi, Kec. Batam | NIB dan Izin Usaha ‘Swasta Kota, Kota Batam, Provinsi Kepulauan Riau ‘Axtivitas | Ruko Taman Niaga Blok N No.3, 4 | 86105 Klinik Desa/Keluranan Sukajadi, Kec. Satam NIB dan tzin Usaha ‘Swasta Kota, Kola Batam, Provinsi Kepulavan Riau "Tiangacn Vapada PorauranWepals BPS Nae aan 207 Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko : Parizinan Benisaha Ino] Kode KL] Judul KBLI Lokasi Usaha Kiasifkasi Risiko —- os 7 [80105 |Aktivitas —_|RRuko Central Make Kuning Blok A |Menengah Tinggi NB [Untuk persiapan’ Ikiink —_|No.8, Desa/Kelurahan Buliang, Kec. kegiatan usaha ISwasta Batu Aji, Kota Batam, Provins! [Serifixat — [Untuk persiapan IKepulauan Riau IStandar —_|kegiatan usaha lKode Pos: 25438 beium lterveritkast Seriffkat [Untuk operasional IStandar —_|danvatau komersial fielan Ikegiatan usaha terverifikasi 7|s6105 JAKivites — |RUKo Dian Center BIOKF No.7, |Menengah Tinagt NB [Untuk persiapan Kink |DesarKelurahan Batu Selicin, Kee. Ikegiatan usaha, [Swasta_|Lubuk Baja, Kota Batam, Provinsi [Sertfikat [Untuk persiapan Ikepulauan Riau IStander —_|kegiatan usaha IKode Pos: 29441 lbelum lerverifkasi Sorifikat [Untuk oporasional JStander —|danvatau komersial telah kegiatan usaha lierverifkast “1 Dotuman inl etertihan sistem 08S berdacartan dota dr Polk Usa, ersimpan deem setom OSS, yang mend tenogungfawab Palo Usha fenas Daten ha jo Kaki is dotumon aks ciskakan prbatan sabagaimera mestinya, ne ‘Dokument tandatanga’ seca slekronk menazunakan seit elekvonk yang deritan oloh BSY=-BSSN. — Data lergkap Ports Berusaha dopa! perl mela sistem OSS mengjunakan hak esos‘Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya bertaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum datam lampiran in. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau Kewajiban sesuai Norma, Standsr, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (KIL). Verifkasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait, LLampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut, ‘Bokuman ini citron sstom OSS berdesarkan deta dr Polak Uisahe, trsimpen delom sctem OSS, yang mene taragungjanab Pls Jean Sat rte aren duress caan pra sapere et ea Potent srsanga sna thers atone era ta oh ESSN Seta Sete Patter tie pe pneanenea an geee eNomor SLF Tanggal Atas Nama/Pemilik Nomor Bukti Kepemilikan Fungsi Bangunan Gedung Jenis Bangunan Gedung Nama Bangunan Gedung Lokasi SERTIFIKAT 4 EONOSI 1493 // SLF - TABG/ TABG / CKTR / XI / 2020 : 06 November 2020 : Yuliana + No. 66 Tanggal 19 Agustus 2005 : Usaha + Poliklinik Swasta : Bangunan Ruko 3 (tiga) Lantai Sebanyak 1 (satu) Unit + Villa Pesona Asri Blok A19 No.10, Belian, Kota Batam Kepulauan RiauPEMERINTAH KOTA BATAM SURAT KETERANGAN BANGUNAN GFDUNG LAIK FUNGSI Nomor : 493 / SLF - TABG / TABG / CKTR / XI/ 2020 Tanggal 06 November 2020 KEPALA DINAS GIPTA KARYA DAN TATA RUANG - KOTA BATAM Berdasarkan Surat Penyataan Pemeriksaan Kololkan Fungsi Bangunan Gedung/Rekomendast Nomor : 493 / SPT / TABG / XI / 2020 Tanggal 02 November 2020 ‘Menyatakan bahwa yak 1 (satu) Unit 916 April 2002 oeemnmenenmel AIK FUNGS]-nmnnnemnne= Sesuai dengan tampiran Surat veo sak orien at Suet Relroagan Ketorangen ini beriaku sampel § (Ima) tahun soak lerbikan, Dengan ketantun sebaga barat *” Somarfastanbergunan has seal dengan yeng trance SUF, 2 Sarit nt botaka 5. (ine), ehun separjang tak ada ‘perubahen yang lisakan ferukeoaie ra ean Sto Ser soa et, su argin PayebsPEMERINTAH KOTA BATAM THE GOVERNMENT OF BATAM CITY THE CERTIFICATE OF PROPER FUNCTION BUILDING Nomor: 493 / SLF - TABG / TABG / CKTR/ XI/ 2020 ‘Nomor: 493 / SLF - TABG /TABG / CKTR /XI/ 2020 HEAD OF THE DEPARTMENT OF | "WORKS AND SPATIAL PLANNING ~ BATAM CITY Bordasarkan Surat Poryataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung/Rokomendesi | Based on the declaration exeminalion letter of proper building's functionecemmenrtation Nomor (Number) : 493 / SPT / TABG / XI/ 2020 Tanggal 02 November 2020 ICTION BUILDING) ---—----- .- Sesual dengan iampiran —lampran yang agian yang tidak terplsahkean dari SLF in, Beriaku sampal 5 (ima) tahun seal pring fo the ‘can't be separated from this certficate, Val until 2. Pemanfeatan bangunan harus sesuai dengan yang ‘must be in accordance with those contained in SLF ) | 3. Sertfikat ini beriaku 5 (ima) tahun sopay ‘ada porubahan yang dilakukan Perit | /pengguna yeng mengubah sistem dan/atau spesifikasitoknis, atau gangguan penyebab five) years since published) ‘dalam SLF (Utilization of the building lainnya yang dibuktikan kemudian.(This cortlicate is valid for 5 (ve) years as long as the owner donot charge the sytem orth spctiaion of acniqus, oer interference which Wi be Proved laFungs! Bangunan Gedung Jenis Bangunan Gedung Nama Bangunan Gedung Atas NamaiPemilik Lokasi Luas Tanah Luas Bangunan Gedung yang dikaji Jumiah Lantai Bangunan Gedung Yang Dikaji LEMBAR GAMBAR BLOCK PLAN / SITE PLAN : Usaha : Polikiinik Swasta : Bangunan Ruko 3 (tiga) Lantai Sebanyak 4 (satu) Unit :Yuliana + Villa Pesona Asri Blok A19 No.10, Belian, Kota Batam, Kepulauan Riau 112m" 1 250m? :3 Lantai = Bangunan yang dika lak fungsinya ‘Sumber: Surat Keputusan No. 109 / SKEP / K - OPS / iMB /1V / 2002 Tentang fzin Mondiiken Bangunen Tanggal 6 Apa 2002.SERTIFIKAT i ee @ FUNGSI Nomor SLF :492/ SLF - TABG / TABG / CKTR / X1/ 2020 ‘Tanggal +: 06 November 2020 Atas Nama/Pemilik : Yuliana Nomor Bukti Kepemilikan : No. 66 Tanggal 19 Agustus 2005 Fungsi Bangunan Gedung : Usaha Jenis Bangunan Gedung _ : Poliklinik Swasta Nama Bangunan Gedung _: Bangunan Ruko 3 (tiga) Lantai Sebanyak 1 (satu) Unit Lokasi : Villa Pesona Asri Blok A19 No.11, Belian, Kota Batam Kepulauan RiauPEMERINTAH KOTA BATAM. ‘SURAT KETERANGAN BANGUNAN GEDUNG LAIK FUNGS! \Nomor : 482 / SLF - TABG / TABG / CKTR / Xi/ 2020 Tanggal 06 November 2020 KEPALA DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG - KOTA BATAM Berdasarkan Surat Penyalaan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung/Rekomendasi [Nomor : 482 / SPT / TABG / XI 2020, Tanggal 02 November 2020 Bangunan Ruko 3 1 satu) Unit ‘LAIK FUNGSI. ‘Sesual dengan lampiran —lampiran Sural Keterangan ini ‘Yang merupakan bagian yang tidak terisahkan dari Surat Keterangan ini. ‘Surat Keterangen ini beraku saripei 5 (ima) tahun sejak cterbtkan, Dengan ketentuan sebagal berikut ; 1. Pemantaatan bangunan harus sesual dengan yang tercantum dalam SLF, 2 Serifkat ini beriaku 5 (ima) tahun sepanjang tidak ada panwbahan yang éiskukan ‘pemtkipengguna yang mengubah sistem dar/atau spestikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang Sbuktkan kemudn, Batam, 06 Novernber 2020Fungsi Bangunan Gedung Jenis Bangunan Gedung Nama Bangunan Gedung Atas Nama/Pemilik Lokasi Luas Tanah Luas Bangunan Gedung yang dikaji Jumiah Lantai Bangunan Gedung Yang Dikaji LEMBAR GAMBAR BLOCK PLAN / SITE PLAN : Usaha : Poliklinik Swasta : Bangunan Ruke 3 (tiga) Lantai Sebanyak 1 (satu) Unit : Yuliana : Villa Pesona Asti Blok A19 No.11, Belian, Kota Batam, Kepulauan Riau 2 142m? +: 250m? :3 Lantai = Bangunan yang dikaji laik fungsinya ‘Sumbor: Surat Keputuean No. Tenggal 16 April 2002. 109 / SKEP / K - OPS / IMB / IV / 2002 Tentang tzin Mendiiken BongunanPEMERINTAH KOTA BATAM THE GOVERNMENT OF BATAM CITY __—— SURAT KETERANGAN BANGUNAN GEDUNG LAIK FUNGS! THE CERTIFICATE OF PROPER FUNCTION BUILDING Nomor : 492 / SLF - Tf ‘Nomor: 492 / SLF- TABG /TABG /CKTR/XI/ 2020 KEPALA DINAS CIPTA KARYA DAN TAT/ a HEAD OF THE DEPARTMENT OF COPYRIGHT WORKS AND SPATIAL PLANNING - BATAM CITY ‘Berdasarkan Surat Penyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung/Rekomendasi ‘Besed on the declaration examination letter of proper building's function/recommendation ‘Nomor (Number) : 492 / SPT / TABG / XI / 2020 Tanggal 02 November 2020 Menyatakan batwa (Stated that): Nama Bangunan Gedung (Building's Name) : Bangunan Ruko 3 (tiga) Lantal Sebanyak 4 (satu) Unit Jenis Bangunan Gedung (Type of Bulag) re otk Sasa _ Fungsi Bangunan Gedung (Function of Builéing) Usaha Nomor 8ukti Kepemilikan (Number of Ownership Proof) No. 66 Tanggal 19 Agustes 2005 Nomor izin Mendinikan Bangunan (Number Of Building Permit) No. 109 / SKEP / K - OPS / IMB / IV / 2002 Tanggal 16 April 2002 ‘Atae Nama/Pomiltk Bangunan Gedung (The Owner's) Yoliana Lokasi (Location) Perumahan Villa Pesona Asti Blok A19 No.1, Betlan Kota Batam, Kepulauan Riau Sebagai (as) wsrererenee LAIK FUNGSI (PROPER FUNCTION BUILDING) -----—---- Dengan ketentuan sebagai berikut (The Determination) ; 4. Sesuai dengan lampiran ~ lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SLF ini, Borlaku sampai 5 (ima) tahun sejak diterbilkan.(According to the attacmonts of this certificate which con't be separated from this certificate, Valid untl § (five) years since published) 2. Pemantaatan bangunan harus sesuai dengan yang tercantum dalam SLF.(Uilization of the building ‘must be in accordance with those contained in SLF ) 3. Sertikat ini berlaku 5 (lima) tahun sepanjang tidak ada perubahan yang ditakukan Pemilik ‘Ipengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibukikan kemudian.(This certificate is valid for 5 (five) years as long as the owner {do nat charge the system or the specification of techniques, or orther interferences which will be proved later) » Balam, 08 Noveriber 2020 (November 06% 2020) ‘n, Walikota BatamKEPUTUSAN KETUA OTORITA PENGEMBANGAN DAERAH INDUSTRI PULAU BATAM NOMOR + 109/SKEP/K-OPS/THB/1V/2002 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN 93/2188-0B/32/2002 sangeet 25-02-2002 O9/UAPERI/XIT/1950 —— ayggu) 05-12-1990 326 /UN-KPTS/XE1/3990 range) -05-12-1990 Membaca : 1, PMB Nomor 2, Sarl Parjanisn No 8, Surat Keputusan No, fiber Soccer Nevinang_ ph. PL.Noctor 90050282 anggal 16-08-1990 2 pera Hak ik fata HPL Oa Ne find cece Faye Parole Ne “ngpat 20S 2004 "a, asus Rencenalnduk Pengombangan Daerah Indust Pleu Datan, Rempsing dan Galan. 1 Koputusan Presi Ri Nomor at Yahun 1973, Keputusan Presiden Al No, 7 Tahun 18 Keputusan Prosidan Ne, 28 Tahun 1992. 1 Keputusan Presiden FINS. 94 Tahun 1998, eputusan Presiden Fi No, 35 Tahun 2003 ‘Surat Keputuean Ketua Oto Batam No, O¥6/FKPTSIADES, MEMUTUSKAN: * Membed iin Mendtkan Banganan kepeda ae NKORAY — PUKADARA ‘amat Bangunan ; BATU_BESAR. WILATAN FENGRGANGAN PANTAT THOR - FERDWAGAN 1 (SATU) LANTAT Perunutan Bangonan CSERINGTAN EXHAT LB ‘GATATAN DERE $ dann Sangunan— : BERUMAWAN ‘Sebagaimana distaskan pada Rereana Topak dan Garber Rencana (Lamp. 1, parsyartan “orn (Lamp) Keptusan i Uso boraks selame==30—> tahun, (my. 16 Agustus 1990 ef. 16 Agustus 2020 Lunas Rattus! ig 26-04-2002 " eoous fktur Relriue! No. B6/RET/TMB/Tx1/2002 tanggal OL Maxet 20025 ‘Roa dalam waktu-450-~ hast alonder i MB clkabuarken bangunan bekam sess, ‘mata deogon senda IMB ni bata ° “Tidak clzinkac mers benisk dan ange! Bangunan ‘ain dai Oth Batam. abo! yang belum deur dalam koputuean akan Gtetapkan kemosion. eputusen i beritu sjak tangga lolapkan can apabla Gerson ar ternyata erdepat etalanan /wotoliuan akan dilnau dan @peraic verbal sebegaimana mestiya. eee” yta menambah bangunan baru tanga 7 Dnetapkan gl: Pulau Bal ws Pcs tna 16 April 200% Tota 0 AN RET 1. Keia Corda Bata RE 2 apléBooPoreconaan 7 v7 BEPU IDANG OPERAS! 4 Drei Ponbanguran. 4 Daokt Pegelsan taba opie Be Teka 8 atang @ SED RENTAL LSM vies,