PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG I
Jl. Jendral Sudirman, Jorong Karya Budaya Timur, Nagari Sungai Duo, Kecamatan Sitiung
0822-6041-327027678
Email1: hc_sitiung_i@yahoo.co.id Email2: pkm.sitiung1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SITIUNG I

NOMOR: 400.7.1/ /KPTS-PKM.SIT.I/2023

TENTANG
PANITIA PENILAI ARSIP
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SITIUNG I TAHUN 2023

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SITIUNG I,

Menimbang : a. bahwa pemusnahan merupakan salah satu cara untuk

mengurangi jumlah arsip sehingga tercipta efisiensi dan
efektifitas dalam penyelenggaraan kearsipan di puskesmas;
b. bahwa pemusnahan arsip adalah kegiatan memusnahkan
arsip yang tidak mempunyai nilai kegunaan dan telah
melampaui jangka waktu penyimpanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sitiung I tentang Panitia
Penilai Arsip Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sitiung I
tahun 2023;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang 43 tahun 2009 tentang Kearsipan
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019

 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 tahun 2022 tentang Rekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Mutu Nasional;
11. Peraturan Daerah Nomor 7 tahun 2016 tentang
Kearsipan;
12. Peraturan Bupati Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi, Uraian
Tugas Jabatan serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya;
13. Peraturan Bupati Nomor 43 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Dharmasraya;
14. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 52 Tahun 2017
tentang Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Dharmasraya;
15.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Panitia Penilai Arsip Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sitiung I sebagaimana tercantum dalam Lampiran
I Keputusan ini;
KEDUA Penilaian Arsip adalah proses menentukan nilai arsip dilihat
dari aspek fungsi dan substansi informasinya serta
karakteristik fisik/nilai instrinsiknya yang dilakukan melalui
langkah-langkah teknis pengaturan secara sistematis dalam
unit-unit informasi.

KETIGA : Panitia Penilai Arsip sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

mempunyai tugas sebagaimana tercantum dalam lapiran II
Keputusan Kepala Puskesmas ini;
KEEMPAT : Tujuan penilaian arsip digunakan untuk pelaksanaan
penyusutan arsip melalui kegiatan:
 a. pemindahan Arsip Inaktif dari Unit Pengolah ke Unit
Kearsipan;
b. pemusnahan arsip yang telah habis retensinya dan tidak
memiliki nilai guna dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
c. penyerahan Arsip Statis oleh Pencipta Arsip kepada
Lembaga Kearsipan Daerah.
KELIMA : Panitia Penilai Arsip bertanggung jawab langsung kepada
Kepala UPT Puskesmas Sitiung 1 sebagai pimpinan pencipta
arsip;
KEENAM : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada anggaran BLUD UPT Puskesmas Sitiung I.
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sitiung I
pada tanggal Agustus 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG I,

SISYANI

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SITIUNG I
NOMOR : 400.7.1/ /KPTS/PKM-SIT.I/2023
TANGGA : AGUSTUS 2023
L
TENTAN : PANITIA PENILAI ARSIP UNIT PELAKSANA
 G TEKNIS PUSKESMAS SITIUNG I

SUSUNAN PANITIA PENILAI ARSIP

UNIT PELAKSANAN TEKNIS PUSKESMAS SITIUNG I

No Nama Jabatan Dalam Jabatan Dalam Tim

Kedinasan
1 Ns. Vera Kepala Tata Usaha Ketua merangkap
Anggota
2 dr. Dwinanda Emira Ketua UKP Anggota
3 Pengelola Anggota
Unit Pelayanan
Rekam Medis
4 Pengelola Anggota
Unit Pelayanan
Rekam Medis
5 Pengelola Anggota
Unit Pelayanan
Rekam Medis

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG I,

SISYANI

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SITIUNG I
NOMOR : 400.7.1/ /KPTS/PKM-SIT.I/2023
TANGGA : AGUSTUS 2023
L
 TENTAN : PANITIA PENILAI ARSIP UNIT PELAKSANA
G TEKNIS PUSKESMAS SITIUNG I

TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

PANITIA PENILAI ARSIP UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SITIUNG I

1. Penyeleksian arsip
Penyeleksian arsip dilakukan oleh panitia penilai dengan tahapan:
a. Memilah arsip dari non arsip, termasuk non arsip adalah duplikasi yang
berlebihan: amplop, map, blanko formulir dan ikutan lain yang tidak
mengandung informasi pelengkap arsip.
b. Menata arsip sesuai dengan sistem yang digunakan atau berdasarkan
fungsi unit kerjanya.
c. Membuat daftar arsip/berkas dan mengelompokan sesuai dengan unit
informasinya.
d. Menilai arsip berdasarkan nilai guna primer dan sekunder.
e. Mengelompokan arsip ke dalam 3 kategori, yaitu: arsip yang akan
disimpan, arsip yang dimusnahkan, dan arsip yang diserahkan ke dalam
daftar arsip.
f. Membuat Notulen rapat Panitia Penilaian Arsip pada saat penilaian
sebagaimana contoh berikut:

NOTULA
NOMOR: ………

Rapat :................................................................................
Hari/Tanggal : ...................................................................................
Waktu : ...................................................................................
Acara : 1. ...............................................................................
2. dan seterusnya

Pimpinan Rapat
Ketua : ....................................................................................
Sekretaris : ....................................................................................
Pencatat : ....................................................................................

Peserta Rapat : 1..................................................................................

2.................................................................................
3. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat :........................(disesuaikan dengan kondisi kegiatan )
.....................................................................
Pimpinan Rapat.

Nama
Nip

2. Pembuatan daftar arsip usul musnah

 Hasil penyeleksian arsip dituangkan dalam daftar arsip usul musnah
sekurang-kurangnya berisi: nomor, daftar arsip, tahun, jumlah, tingkat
perkembangan, dan keterangan sebagaimana formulir berikut:

DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH

NO DAFTAR ARSIP TAHUN JUMLAH TINGKAT KET

PERKEMBANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Ketua Panitia Penilai Arsip

Nama
NIP.

Keterangan :
Nomor : menunjuk nomor daftar arsip
Daftar Arsip : menunjuk nama berkas
Tahun : menunjuk tahun pembuatan arsip
Jumlah : menunjuk jumlah arsip, misalnya boks, berkas.
Tingkat Perkembangan : menunjuk pada tingkatan asli atau copy.
Keterangan : menunjuk pada informasi tentang arsip, misalnya
rusak, tidak lengkap, lengkap.

3. Penilaian oleh panitia penilai

Panitia penilai melakukan penilaian terhadap daftar arsip usul musnah dan
verifikasi secara langsung terhadap fisik arsip. Hasil penilaian tersebut
dituangkan dalam pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip.
sebagaimana contoh berikut:

SURAT PERTIMBANGAN PANITIA PENILAI ARSIP

Berkenaan dengan permohonan persetujuan pemusnahan arsip di Puskesmas

………….... dan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas…….Nomor:
…………….tanggal……., tentang Panitia Penilai Arsip UPT
Puskesmas…………….dalam hal ini telah dilakukan penilaian dari
tanggal……………….s/d………….., terhadap:

a. Arsip : ……………(jenis arsip apa)

b. Instansi Pencipta Arsip : ............……(nama puskesmas)

Dengan menghasilkan pertimbangan:

Menyetujui usulan pemusnahan Arsip sebagai terlampir pada daftar arsip dengan
pertimbangan tidak mempunyai nilai guna, namun ada beberapa berkas yang
dipertimbangkan agar tidak dimusnahkan karena mempunyai nilai sekunder
sebagaimana terlampir (Daftar Arsip yang dipertimbangkan).

Demikian pertimbangan panitia penilai, dengan harapan permohonan persetujuan

usul pemusnahan arsip dapat ditindaklanjuti dengan cepat melalui prosedur yang
telah ada.
Sitiung, (tanggal/bulan/tahun)

1) Ketua : …….....................................
(NIP, Jabatan)

2) Anggota : ...................................……
(NIP, Jabatan)

3) Anggota : ...................................……
(NIP, Jabatan)

4) Anggota : ...................................……
(NIP, Jabatan)

5) Anggota : ...................................……
(NIP, Jabatan)

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIUNG I,

SISYANI