jomor Indel PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA ot DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA, Status Pasie Umum | Jkn mand | Jkn PBI | LUPE PUSKESMAS KOTO BESAR 5 Poros Ab Sia Kotor Ke. Kt esr Nomor JKN v | 0000280 1% 1092 KARTU_RAWAT JALAN GIGI Nama Up L/P Alamat —k...£A9,..eunque Nama Kepala Keluarga.s...6% Tanggal Lahir ad $12. Jorg, B00} Telp /HP Pekerjaan ter eo Neuencarids ODONTOGRAM 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 535251 61 62 63 6465 o 85 84 83 8281717273 7475 ce 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 TorusPalat/mdl __: Tdak ada / Besar (Sedan Kecil /Multipel_- Hypertensi : }Akrenst Palatum + Dalam (Sedang)Rendah =Jatung Supernumery Teeth : Tidak ada /ada:..tidals. dle Diastema :Tida ada /ada date ad Gigi Anomali Tidak ada /ada : dae, ada Golongan Darah 48/4/80) Lain -lain = Lain ~lain ~Alergi Pemeriksaan / RET. No | Tanggal olen Pengobatan / Perawatan Ze; 7g] Paraf 1 [24-200] 10: 29/63 mmtty | ®/ Amex ant vs Pa axl le Pats 8.Px datang Ingin | Cabut gigi 4 Binion @ dra. POPPY SUCIFTO NP iS761219200603d01g Pereusi C-) A: 914i 3] adanya (sa Akar gig) Roe dengan he Ingalirat Urdocain, (oa Fait aie at mARGN feral Gers ainabiskanPEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KOTO BESAR JI. Poros Abai Siat Koto Besar Kee. Koto Besar email : hckobes@gmail.com le Pos 27684 Saya Dokter Pelaksana Tindakan Menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar, jelas dan sudah memberikan kesempatan pada pasier/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi. JENIS INFORMASI a ISLINFORMASI YANG DIBERIKAN | [1 Diagr WD & DD) Ganaren beatix i) | 2. Dasar Doagnosis [Ganaren Rac Fj] uk 3._ Tindakan Kedokteran | Bxodon hia 4, Indikasi Tindakan | Pentabutan 5. Tata Cara Anactest_ Inpntrast i a) 6. Tujuan Uniue Meglulargan siea aear Ji 7. Risiko a aati 8. Kompli thdar ade 9. Prognosis baw | 10. Altematif & Risiko date oda Catatan Khusus 4191 bampan 20 menit, Mangan mainkan lida ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama We. Me ee Le) Tanggal Lahir 48. Th No. KTP/ SIM 1310024506760003 Alamat A.siat | Hubungan dengan Pasien: GZ) Diri Sendiri () Suami (istri ()Anak (7JOrang Tua (J) Keluarga | Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana diatas dan telah memahami. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk melakukan TINDAKAN KEDOKTERAN tersebut terhadap: Nama No RM | Tel Lahir Alamat ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan | tindakan Kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan tergantung izin Allah SWT. Koto Borat dating ude etna PRL Meare Dokter/Petugas | Saksi Puskesmas | SaksiPasien | Yang Menyatakan Nama Jelas [rq Poppy S| Dinda | 1A upue pie | Coret yang tidak perlu NPEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA i 4 DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KOTO BESAR Alamat : Jalan Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar a, Telp : 081258453092 Email : hckobes@gmail.com .Kode Pos 27684 48 tahun) c eat |ANTAUAN Ruangan ANASTESI LOKAL Tanggal Pukul : 09,00 wib Diagnosis Teknik Anastesi Keadaan Pra | BB: 4€ ka | TB: (SO Cm Da: O «| RH ‘Alergi OY + | Bedah TD Wy, mm N : 80°7; | Suhu : 36% | HB | | ra HB: Pemeriksaan Fisik te si Jalan Nafas SUG nara Abnormal Obat Lokal Anatesi yang Digunakan 1, Lidctain Di Encerkan : Ya {idal) B Jenis Pengencer : Dosis / Jumlah yang Digunakan Lokasi Pemberian Anastesi Lokal: bukea\ 2 palatal Jam Pemberian 09.00 Menggunakan Adrenalin Ya. &pi_nephnin Dosis 2 Ladorain 2m\ TANDA-TANDA VITAL WAKTU PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN LOKAL ANASTESI (SETIAP MENIT) 30 | 45 | 60 | 75 | 90 | 105 | 120 | 135] 165 | 180 | 195 15 Tekanan Darah (TD) a 8 ‘Nadi (X/ Menit) | Suhu (C) 3Cc| | Pemafasan (X / Meni) emafasan (XT Menit) | 45 Kejadian Sebelum Operasi 2 Midete ada Penanganan : Hdae ada Koto Besar, Tanggal. Dokter Yan; Ikan, IN @ dig. ASPPY SUCIPTO ‘NIP. 197612192006042918