PEMBAHASAN SOAL

31-60
Oleh:
Ns. Arintan Nur Safitri, S.Kep., M.Kep.
 Tindakan keperawatan
31
kritis

Seorang perempuan (56 tahun) dirawat di RS dengan CHF di ruang ICU. Perawat
menemukan monitor pasien dengan gambaran EKG berikut ini.

Apakah intepretasi dari hasil gambaran EKG pasien dan apakah yang harus
dilakukan oleh perawat?
a. Ventrikular takikardi, yang harus dilakukan adalah DC shock
b. Ventrikular takikardi, yang harus dilakukan adalah memeriksa nadi karotis
c. Ventrikel fibrilasi, yang harus dilakukan adalah DC shock
d. Ventrikel fibrilasi, yang harus dilakukan adalah memeriksa nadi karotis
31 Pembahasan

Berdasarkan kasus, hasil EKG pasien tersebut adalah VF (Ventricular Fibrilasi). Ciri irama VF
adalah sebagai berikut:
1. Irama :Tidak teratur
2. Frekuensi HR :>350 x/menit sehingga tidak dapat dihitung
3. Gel. P :Tidak ada
4. Interval PR :Tidak ada
5. Gel. QRS :Lebar dan tidak teratur
Setelah mengetahui irama EKG yaitu Ventrikel Fibrilasi, yang harus dilakukan perawat adalah
segera lakukan DC shock.
 Tindakan keperawatan
32
gawat darurat

Seorang laki-laki (57 tahun) datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Setelah
dilakukan pengkajian pasien didiagnosis Congestif Heart Failure. Hasil pengkajian
didapatkan: RR 28 x/menit, HR 88 x/menit, edema pada kedua tungkai, dan terlihat
kelelahan. Selama 1 bulan terakhir pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti
berjalan, mandi, makan, ataupun lainnya secara mandiri karena akan terasa lebih
sesak, sesak nafas membaik dengan istirahat. Klasifikasi gagal jantung pada
pasien tersebut adalah...
a. NYHA I
b. NYHA II
c. NYHA III
d. NYHA IV
32 Pembahasan

Klasifikasi CHF menurut NYHA:

1. NYHA I → dapat melakukan aktivitas tanpa keluhan
2. NYHA II → tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari/aktivitas lebih
berat
3. NYHA III → aktivitas sangat terbatas, istirahat tanpa keluhan
4. NYHA IV → tidak mampu melakukan aktivitas fisik tanpa keluhan
33 EWS

Di sebuah bangsal penyakit dalam, terdapat pasien Ny. R (63 tahun) dengan
diagnosa TBC + DM. Perawat melakukan monitoring pasien dengan sistem EWS.
Hasil pengkajian: Pasien sadar penuh, RR 24x/menit, SpO2 98%, mendapatan
bantuan napas nasal canul 3 lpm, suhu 37,5oC, TD 140/90 mmHg dan HR
100x/menit. Apakah kriteria EWS pada pasien tersebut?
a. Normal (hijau)
b. Rendah (kuning)
c. Sedang (orange)
d. Tinggi (merah)
 33 Pembahasan

DO :

● Kesadaran → sadar penuh ( skor 0)

● Laju respirasi → 24x/menit (skor 2)

● Saturasi O2 → 98% (skor 0)

● Suplemen O2 → Bantuan nasal canul 3 lpm

(skor 2)

● Temperatur → 37,5oC (skor 0)

● Tekanan darah → 140/90 mmHg (skor 0)

● Laju jantung → 100x/menit (skor 1)

Skor EWS → 5 (risiko sedang)

 Tindakan keperawatan
34
gawat darurat, kritis

Seorang pasien perempuan (45 tahun) dirawat di ICU dengan diagnosa CKD stage
V dan penurunan kesadaran. Pada saat visit perawat, pasien tampak tertidur dan
sulit dibangunkan. Perawat menekan sternum klien lalu klien membuka mata
sedikit kemudian kembali tidur. Apakah tingkat kesadaran pasien saat ini?
a. Stupor
b. Apatis
c. Delirium
d. Somnolen
34 Pembahasan

Berdasarkan kasus diatas tingkat kesadaran pasien adalah stupor. Stupor merupakan keadaan
mengantuk yang dalam. Pasien dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri tetapi tidak dapat
bangun senpurna dan tidak dapat memberikan jawaban secara verbal yang baik.
 Tindakan keperawatan
35
gawat darurat, kritis

Perempuan (31 tahun) dengan usia kehamilan 35 minggu datang ke IGD dengan
keluhan sakit kepala, trasa tertekan pada tengkuk disertai mual. Hasil pengkajian :
TD 170/95 mmHg, nadi 110 x/menit, RR 23 x/menit, suku 37,2 C dan terdapat
edema pada kaki. Apakah pemeriksaan penunjang yang tepat dilakukan pada
pasien?
a. Pemeriksaan sitogemik
b. Pemeriksaan HbA1c
c. Pemeriksaan elektrolit
d. Pemeriksaan protein
35 Pembahasan

Data fokus :
- Keluhan sakit kepala, trasa tertekan pada tengkuk disertai mual
- TD 170/95 mmHg
- Terdapat edema pada kaki
Berdasarkan data diatas, menunjukkan adanya tanda-tanda pre aklamsia
dimana untuk memastikan diagnosa tersebut dibutuhkan pemeriksaan
penunjang yaitu pemeriksaan protein urin pada pasien. Pada saat
kehamilan, terdapat perubahan fisiologis diantaranya perubahan pada
ginjal menyebabkan aliran darah ke ginjal mengalami penurunan sehingga
filtrasi glomerolus berkurang.
 Tindakan keperawatan
36
gawat darurat, kritis

Ny. D (40 tahun) dibawa ke IGD karena lemas dan tidak mau makan selama 2 hari.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu. Hasil pengkajian: GDS 27
mg/dl, pasien terlihat lemah, akral dingin, RR 24 x/menit, HR 88 x/menit, Suhu
36,7oC. Bagaimanakah mekanisme terapi hipoglikemi pada pasien tersebut?
a. Injeksi glucagon 1 mg melalui SC
b. Injeksi IV D40% (25 cc) bolus 1 flakon
c. Injeksi IV D40% (25 cc) bolus 2 flakon
d. Injeksi IV D40% (25 cc) bolus 3 flakon
36 Pembahasan

Terapi hipoglikemi dengan rumus 3-2-1:

● <30 mg/dl → Injeksi IV D40% (25 cc) bolus 3 flakon
● 30-60 mg/dl → Injeksi IV D40% (25 cc) bolus 2 flakon
● 60-100 mg/dl → Injeksi IV D40% (25 cc) bolus 1 flakon
Follow up:
1. Periksa glukosa darah lagi, 30 menit sesudah injeksi IV
2. Sesudah bolus 3 atau 2 atau 1 flakon setelah 30 menit dapat diberikan
1 flakon lagi sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar ≥ 120 mg/dl
 Tindakan keperawatan
37
gawat darurat, kritis

Seorang laki-laki (16 tahun) dibawa ke IGD setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas. Hasil pengkajian menunjukkan pasien mengalami cedera kepala sedang,
GCS 11, tekanan darah 110/70 mmHg, HR 98x/menit, RR 30 x/menit, tampak
retraksi dinding dada, suara napas tambahan gurgling, SpO2 85%. Apakah masalah
keperawatan utama dalam kasus tersebut?
a. Ketidakefektifan pola nafas
b. Hambatan pertukaran gas
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
d. Hambatan ventilasi spontan
37 Pembahasan

Data fokus:
● Pasien mengalami cedera kepala sedang
● GCS 11
● Tekanan darah 110/70 mmHg
● HR 98x/menit
● RR 30 x/menit
● Tampak retraksi dinding dada
● Suara napas tambahan gurgling
● SpO2 85%

Berdasarkan data fokus diatas masalah keperawatan yang tepat adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas,
ditandai dengan adanya suara nafas tambahan gurgling yang menandakan adanya sumbatan jalan nafas cair.
 Tindakan keperawatan
38
gawat darurat, kritis

Pasien (60 tahun) dengan SAH dengan kejang berulang mendapatkan pemantauan
ketat diruang ICU. Alarm monitor berbunyi dan menunjukkan gambaran EKG
ventrikel fibrilasi. Perawat segera datang untuk melakukan DC shock dilanjutkan
dengan RJP 2 menit. Gambaran EKG setelah RJP 2 menit pertama masih
menunjukkan adanya ventrikel fibrilasi. Kemudian perawat melakukan shock dan
RJP 2 menit. Apa yang harus dilakuan selanjutnya?
a. Shock dan lanjutkan RJP
b. Shock dan masukkan epineprine 1mg via IV
c. Shock dan masukkan amiodarone 300 mg via IV
d. Shock dan masukkan amiodarone 150 mg via IV
38 Pembahasan

Setelah perawat melakukan shock dan RJP 2

menit pertama, irama EKG masih
menunjukkan ventrikel fibrilasi sehingga
perawat harus melakukan shock dan RJP 2
menit kedua. Selanjutnya, perawat
memasukkan obat epineprine 1 mg via IV
bolus NaCl 0,9%. Defibrilasi pertama
dilanjutkan RJP selama 2 menit (tanpa obat).
Defibrilasi kedua dilanjutkan RJP 2menit dan
obat epineprine 1mg via IV. Setelah dicek
irama VT masih menetap, dilakukan defibrilasi
ketiga diikuti RJP 2 menit dan obat
amiodarone dosis pertama 300 mg via IV.
 Tindakan keperawatan
39
gawat darurat kritis

Seorang perawat puskesmas telah menolong warga yang tidak sadarkan diri saat
sedang melakukan kunjungan keluarga risiko tinggi. Perawat telah memeriksa nadi
karotis ternyata tidak teraba, kemudian perawat langsung melaksanakan resusitasi
jantung paru selama lima siklus dan dilakukan evaluasi menunjukkan bahwa nadi
ada dan nafas tidak ada. Apakah prosedur tindakan keperawatan selanjutnya pada
kasus tersebut?
a. melanjutkan resusitasi jantung paru sampai stabil
b. Membuka jalan nafas dan memberikan bantuan nafas dengan BVM 6 detik
sekali salama 1 menit
c. Menunggu bantuan dari petugas rumah sakit dating
d. Mengevaluasi kembali pulsasi nadi dan nafas pasien setelah satu menit
39 Pembahasan

Prinsip pemberian BHD:

● Danger ( Memastikan 3A)
Aman diri, aman lingkungan, aman pasien
● Respon (Cek respon pasien)
Respon pasien diperiksa sesegera mungkin dengan memberi rangsangan verbal ataupun rasa sakit, dan
dinilai dengan klasifikasi AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)
● Call for help (Aktifasi sistem code blue)
Seseorang yang menemukan pasien pertama kali mengaktivasi sistem code blue untuk mendatangkan tim
code blue untuk membawa perlengkapan BLS (defibrillator, brankar emergensi berisi perlengkapan dan obat-
obatan BLS, perlengkapan penanganan jalan nafas)
● Cek nadi dan nafas bersamaan
Pemeriksaan nadi karotis dilakukan bersamaan dengan nafas (melihat pergerakan dada, mendengar dan
merasakan nafas pasien) kurang dari 10 detik
a. Pulsasi karotis teraba dan tidak ada nafas → Buka jalan nafas pasien, berikan bantuan nafas
menggunakan BVM setiap 6 detik sekali selama 1 menit, kemudian evaluasi nadi dan nafas
b. Pulsasi karotis dan nafas tidak ada → Lakukan kompresidada 5 siklus selama 2 menit, kemudian
evaluasi nadi dan nafas
● Lakukan kompresi dada dengan kualitas tinggi 5 siklus selama 2 menit
● Evaluasi pulsasi nadi karotis dan nafas secarabersamaan <10 detik
 Upaya promotif dan
40
edukasi

Tn. R (78 tahun) dating ke klinik ortopedi dengan keluhan nyeri pada kedua lutut.
Perawat di ruang asesmen melakukan pengkajian status kognitif pasien. Hasil
pengkajian dengan SPMSQ pasien salah dalam menyebutkan tanggal hari ini,
tanggal lahir, dan perhitungan sederhana yang diberikan. Apakah kondisi status
intelektual yang dialami pasien tersebut?
a. Fungsi intelektual utuh
b. Fungsi intelektual kerusakan ringan
c. Fungsi intelektual kerusakan sedang
d. Fungsi intelektual kerusakan berat
40 Pembahasan

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini? V

2. Hari apa sekarang? V

3. Apa nama tempat ini? V

4. Dimana alamat Anda? V

5. Berapa Alamat Anda? V

6. Kapan Anda lahir? V

7. Siapa presiden Indonesia? V

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya V

9. Siapa nama ibu Anda? V

10. Kuruangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, V
semua secara menurun
Total 7 3

Interpretasi:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
 Pengkajian
41
keperawatan dasar

Perawat di bangsal bedah akan melakukan perawatan luka pada pasien DM. hasil
pengkajian luka ditemukan: luka dengan diameter 3 cm x 5 cm x 3 cm, jaringan
sekitar luka berwarna kuning, mengeluarkan bau, eksudat berwarna kuning
kehijauan, dan terbentuk goa. Apakah jenis eksudat pada luka tersebut?
a. Serosa
b. Purulen
c. Sanguinosa
d. Purosanguinosa
41 Pembahasan

Jenis-jenis eksudat pada luka:

1. Serosa → encer, jernih. Unsur: serum dan sedikit sel

2. Purulen → lebih kental karena ada pus (warna bervariasi sedikit biru, hijau, atau kuning),
warna tergantung pada organisme penyebabnya. Unsur: leukosit, debris, jaringan yang
hidup dan mati, bakteri yang hidup dan mati.

3. Sanguinosa → merah gelap atau terang, eksudat sanguinosa yang terang mengindikasikan
perdarahan segar, sedangkan eksudat yang gelap menunjukkan perdarahan yang sudah
lama. Unsur: sel darah merah.

4. Serosanguinosa → drainase jernih dan ada sedikit darah, biasanya terlihat pada insisi
bedah. Unsur: sel darah merah dan serum.

5. Purosanguinosa → pus dan darah, terdapat luka baru yang terinfeksi. Unsur: leukosit,
debris jaringan mati yang cair, dan sel darah merah.
 Upaya promotif dan
42
edukasi

Perawat puskesmas mendapatkan laporan bahwa di suatu RT terdapat 3 pasien

terdiagnosis DBD dalam satu bulan terakhir. Berdasarkan hasil survei yang
dilakukan lingkungan di daerah tersebut padat dan dekat dengan perindustrian,
banyak selokan yang mampet, terdapat sungai dan lingkungan yang kotor.
Berdasarkan penemuan tersebut tindakan yang tepat dilakukan adalah ...
a. Melakukan fogging pada daerah tersebut
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pencegahan DBD
c. Bekerja sama dengan pemerintah setempat untuk penertiban bangunan
d. Bekerja sama dengan warga setempat untuk mengadakan kerja bakti rutin
42 Pembahasan

Tindakan pencegahan penyakit DBD pada kasus tersebut adalah terkait dengan modifikasi
lingkungan. Lingkungan kelurahan dalam kasus yakni daerah tersebut padat dan dekat dengan
perindustrian, banyak selokan yang mampet, terdapat sungai dan lingkungan yang kotor. Oleh
karena itu, tindakan pencegaan yang tepat adalah bekerjasama dengan warga setempat untuk
mengadakan kerja bakti rutin.
 Upaya promotif dan
43
edukasi

Perawat melakukan kunjungan keluarga terhadap seorang lansia perempuan (75

tahun) yang menderita DM dan Hipertensi dan riwayat operasi hip hemi-
arthroplasty. Setelah dilakukan pengkajian, saat ini pasien hanya mampu mandiri
makan, pasien mengatakan sulit untuk berpakaian, berpindah, mandi, toileting, dan
ke kamar mandi secara mandiri. Kategori indeks KATZ pada klien tersebut adalah...
a. D
b. E
c. F
d. G
43 Pembahasan

Indeks KATZ adalah instrument yang digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia
dan penyakit kronis. Indeks KATS merupakan instrumen pengkajian yang meliputi: mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, kontinen, dan makan yang dideteksi dengan mandiri atau tergantung.

Kategori indeks KATZ digolongkan terdiri dari 7 yang dijabarkan sebagai berikut:

A. Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan

D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL dan SATU fungsi
tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL, BERPINDAH dan SATU
fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

 Upaya promotif dan
44
edukasi

Seorang perempuan dilarikan ke IGD karena kecelakaan lalu lintas. Hasil

pengkajian: ditemukan jejas pada dada dan hasil ro terdapat patah tulang pada
costa I, II, dan III. Saat ini pasien mengalami perburukan dengan kesadaran
E3M5V5, terpasang infus pada tangan kiri, terpasang kateter urine, terpasang
oksigen NRM 10 lpm, pengkajian MSF skor 20. Saat ini perawat telah menjelaskan
kondisi klien kepada keluarga dan keluarga sudah menyetujui untuk tidak dilakukan
resusitasi saat keadaan klien lebih memburuk. Apakah jenis gelang identifikasi
pada kasus tersebut?
a. Gelang berwarna merah muda dan ungu
b. Gelang berwarna merah muda dan kuning
c. Gelang berwarna merah dan kuning
d. Gelang berwarna merah, kuning dan ungu
44 Pembahasan
Data fokus :

● Pasien berjenis kelamin perempuan → gelang berwarna merah muda

● Skor MSF 20 → tidak berisiko untuk jatuh

● Keluarga menyetujui untuk tidak dilakukan resusitasi saat keadaan klien lebih memburuk (DNR) → gelang berwarna
ungu

Jenis gelang identifikasi pasien :

a. Merah muda → pasien berjenis kelamin perempuan

b. Biru → pasien berjenis kelamin laki-laki

c. Putih → pasien yang tidak jelas jenis kelaminnya

d. Kining → pasien dengan risiko jatuh

e. Merah → pasien dengan alergi obat-obatan

f. Hijau → pasien dengan alergi latex

g. Ungu → pasien dengan DNR

h.abu-abu→ pasien dengan pemasangan zat radioaktif

 Pendokumentasian
45
tindakan keperawatan

Pengkajian yang dilakukan sebagai proses untuk mengembangkan data dasar

untuk melengkapi pengkajian awal dan selanjutnya didokumentasi dalam CPPT
disebut dengan …
a. Pengkajian awal (initial assessment)
b. Pengkajian lanjutan (ongoing assessment)
c. Pengkajian ulang (reassessment)
d. Pengkajian akhir (end assessment)
45 Pembahasan

Jenis dokumentasi pengkajian:

1. Pengkajian awal (initial assessment) → pengkajian yang dilakukan saat pasien awal masuk,
sebagai dasar perencanaan asuhan keperawatan

2. Pengkajian lanjutan (ongoing assessment) → pengkajian yang dilakukan sebagai proses

untuk mengembangkan data dasar untuk melengkapi pengkajian awal dan selanjutnya
didokumentasi dalam CPPT

3. Pengkajian ulang (reassessment) → hasil pengkajian dari informasi selama evaluasi.

Perawat mengevaluasi
 Keperawatan gawat
46
darurat

Seorang perempuan 35 tahun dibawa ke IGD dengan penurunan kesadaran.

Tampak gelisah, mengerang dan terus bergerak. Pasien membuka mata dengan
rangsang nyeri dan apabila dirangsang nyeri pergerakan menghindari area nyeri.
Berapakah nilai GCS dan interpretasi status kesadaran pasien tersebut?
a. 8, status kesadaran somnolen
b. 8, status kesadaran sopor
c. 7, status kesadaran somnolen
d. 10, status kesadaran delirium
46 Pembahasan
E: membuka mata dengan rangsang nyeri → 2

M: Gerakan menghindari nyeri → 4

V: mengerang → 2

Total nilai GCS: 8

Interpretasi nilai GCS:

15-14 → composmentis

13-12 → apatis

11-10 → delirium

9-7 → somnolen

6-5 → sopor

4 → semi comma

3 → comma
 Pengkajian
47
keperawatan dasar

Saraf kranial yang mempersarafi sensasi wajah dan otot mengunyah disebut
dengan ...
a. Nerve IV (throclear)
b. Nerve V (trigeminal)
c. Nerve VII (facial)
d. Nerve XI ( spinal accessory)
47 Pembahasan

I. Olfaktorius → penghidu

II. Optikus → lapang pandang, ketajaman penglihatan

III. Okulomotorius → reaksi pupil

IV. Throclear → pergerakan mata

V. Trigeminal → sensasi wajah dan otot mengunyah

VI. Abdusen → abduksi mata

VII. Facial → ekspresi wajah

VIII. Akustikus → pendengaran dan keseimbangan

IX. Glasopharyngeal → berbicara, mengunyah, menelan

X. Vagus → reflek menelan

XI. Spinal accessory → pergerakan leher

XII. Hypoglosal → pergerakan dan kekuatan lidah

 Tindakan keperawatan
48
gawat darurat

Seorang remaja laki-laki (32 tahun) datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada
menjalar ke bagian leher, punggung dan lengan. Hasil pengkajian: Klien memiliki
riwayat congenital heart disease, nyeri dada, keringat dingin, nyeri hilang timbul.
Setelah dilakukan perekaman EKG, tampak gambaran ST elevasi di lead V1, V2, V3,
V4. Dimanakah lokasi infark yang dialami klien?
a. Septal
b. Antero septal
c. Anterior
d. Lateral
48 Pembahasan

Area Miokard Infark:

● Septal → V1, V2
● Antero septal → V1, V2, V3, kadang V4
● Anterior → V3, V4, kadang V2
● Inferior → II, III, AVF
● Lateral → I, AVL, V5, V6
● Apical → V3, V4, atau keduanya
● Extensive anterior → I, AVL, V1 – V6
 Keperawatan spesifik
49
area anak

Perawat melakukan visit pada pasien post op ORIF humerus (S). Perawat
melakukan penilaian kekuatan otot. Hasil pengkajian menunjukkan terdapat sedikit
kontraksi otot namun tidak ada gerakan. Berapakah skor kekuatan otot pasien
tersebut?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
49 Pembahasan

Penilaian kekuatan otot:

● 5 → mampu melawan tahanan dengan maksimal, normal
● 4 → otot kontraksi (+), melawan tahanan minimal
● 3 → otot kontraksi (+), melawan gravitasi (+)
● 2 → otot kontraksi (+), gerakan (+), melawan gravitasi (-)
● 1 → otot kontraksi (+), gerakan (-)
● 0 → otot kontraksi (-)
50
Keperawatan spesifik
area komunitas

Ketika melakukan home visit, perawat menjumpai lansia (70 tahun) yang tinggal
bersama pembantu rumah tangganya. Setelah dikaji, ART klien mengatakan
selama beberapa minggu ini klien sulit tidur, durasi kurang dari 5 jam per hari, klien
ingin menggunakan obat tidur. Apakah instrumen yang tepat untuk melanjutkan
pengkajian?
a. Pengkajian MMSE
b. Pengkajian GDS
c. Pengkajian PSQI
d. Pengkajian MNA
50 Pembahasan

● Pengkajian GDS (Geriatric Depression Scale) → kuesioner untuk mengukur

status depresi lansia
● Pengkajian PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) → kuesioner untuk
mengukur kualitas tidur
● Pengkajian MNA (Mini Nutritional Assessment) → kuesioner untuk
mengkajian status nutrisi
● Pengkajian MMSE (Mini Mental Self Examination) → kuesioner untuk menguji
aspek kognitif dari fungsi mental mental meliputi orientasi, registrasi,
perhatian, kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa
 Pengkajian
51
keperawatan dasar

Proses penyembuhan luka dimana terjadi pembentukan jaringan granulasi dan

berhenti saat seluruh permukaan luka terbentuk epitel disebut dengan …
a. Fase proliferasi
b. Fase inflamasi
c. Fase remodelling
d. Fase epitelisasi
51 Pembahasan

● Fase inflamasi → terjadi peradangan untuk penyembuhan luka

● Fase proliferasi/fibroplasi → pembentukan jaringan granulasi dan berhenti
saat seluruh permukaan luka terbentuk epitel
● Fase remodelling/reabsorpsi → proses pematangan penyerapan kembali
jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, perupaan
jaringan yang baru terbentuk
 Pengkajian
52
keperawatan dasar

Seorang laki-laki (30 tahun) dirawat di bangsal penyakit dalam karena pankreatitis
akut. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada perut, mual dan muntah, demam, dan
perut membengkak. Apakah data laboratorium penunjang untuk menegakkan
diagnosis tersebut?
a. Pepsinogen
b. SGOT
c. Amilase
d. Widal
52 Pembahasan

Data laboratorium:
● Pepsinogen → duodenal ulcer, penurunan gastritis, penurunan potassium
● SGOT → penyakit hati
● Amilase → pankreatitis akut
● Widal → Salmonella typhi
53 Etik keperawatan

Seorang perempuan (30 tahun) dirawat di ruang bedah dengan post amputasi kaki
sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas. Perawat akan memberikan terapi
mindfulness untuk membantu klien menghadapi fase berduka yang berada pada
tahap bargaining. Apakah etik keperawatan yang diterapkan oleh perawat?
a. Non-maleficience
b. Beneficience
c. Veracity
d. Otonomi
53 Pembahasan

Prinsip Beneficience
Setiap apa yang dilakukan perawat memberi kebaikan pada pasien.
 Keperawatan gawat
54
darurat

Seorang anak laki-laki (3 tahun) tersedak bakso sehingga menyebabkan anak sulit
bernafas. Apakah tindakan keperawatan yang tepat untuk menolong klien
tersebut?
a. Back blow
b. Chest trust
c. Hemlich manuver
d. Abdominal trust
54 Pembahasan

Pertolongan pertama anak yang mengalami

obstruksi total → back blow.
Ibu hamil → chest trust
Orang obesitas → chest trust
Anak sadar → hemlich manuver/ abdominal
trust
 Keperawatan pre,
55
intra, post operasi

Perawat akan melakukan perawatan luka pada pasien post operasi stoma hari ke
4. Perawat sudah membersihkan dan mengeringkan kulit di sekitar stoma,
selanjutnya mengobservasi stoma dan kulit di sekitarnya. Apakah tindakan yang
selanjutnya dilakukan oleh perawat?
a. Mengoleskan salep zinc
b. Mengukur dan menggambar pola stoma
c. Membuka dan merekatkan kantong kolostomi
d. Membuka kantong kolostomi
55 Pembahasan

Prosedur perawatan stoma:

1. Menyiapkan alat
2. Mencuci tangan
3. Menjelaskan prosedur kerja
4. Meletakkan perlak dan bengkok
5. Mengkaji luka untuk menentukan cairan yang digunakan
6. Membersihkan kulit di sekitar stoma
7. Mengeringkan kulit di sekitar stoma
8. Mengobservasi salep zinc
9. Mengukur dan menggambar pola stoma
10. Mengukur dan menggambar pola stoma
11. Membuka dan merekatkan kantong kolostomi
12. Membereskan alat
13. Mencuci tangan
 Keperawatan pre,
56
intra, post operasi

Tn. D (45 tahun) dirawat di RS dengan post TURP atas indikasi BPH. Hasil
pengkajian: klien terpasang kateter urin, mengeluh terasa penuh pada kandung
kemih dan nyeri pada area kemaluan, nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk dan
memberat saat digunakan untuk bergerak. Haluaran urin berwarna keruh dan
kemerahan. Pemeriksaan TTV menunjukkan tekanan darah 130/80 mmHg, HR
80x/menit RR 18x/menit. Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat?
a. Nyeri
b. Inkontinensia urin
c. Kecemasan
d. Defisiensi volume cairan
56 Pembahasan

Data fokus:
mengeluh terasa penuh pada kandung kemih dan nyeri pada area kemaluan, nyeri terasa
seperti di tusuk-tusuk dan memberat saat digunakan untuk bergerak

Berdasarkan data fokus tersebut, masalah keperawatan yang paling tepat adalah nyeri.
 Pengkajian
57
keperawatan dasar

Pemeriksaan telinga untuk mengetahui lateralisasi pendengaran melalui hantaran

tulan telinga klien disebut dengan …
a. Tes rinne
b. Tes weber
c. Tes schwabah
d. Tes keseibangan
57 Pembahasan

Tes weber
● Bertujuan untuk mengetahui lateralisasi pendengaran melalui hantara tulang
klien
● Teknik: gagang penala yang digetarkan di tengah dahi dan klien diminta
melaporkan apakah suara terdengar di telinga kiri, kanan, atau keduanya.
● Hasil:
Normal → tidak ada lateralisasi pada kedua telinga
Gangguan dengar kognitif → lateralisasi (+) ke telinga yang sakit
Gangguan dengar sensorineural → lateralisasi (+) ke telinga sehat.
Pemeriksaan telinga:
Jenis Tes Rinne
Tujuan Untuk membandingkan hantaran
tulang dan hantaran udara
pendengaran klien
Teknik • Tangkai garputala yang bergetar
ditempelkan pada tulang
mastoid klien (hantaran tulang)
hingga bunyi tidak terdengar lagi
• Penala kemudian dipindahkan ke
depan liang telinga sisi yang
sama (hantaran udara)
Hasil • Rinne (+) HU > HT ditemukan
pada telinga normal dan
gangguan sensoneural
• Rinne (-) HU < HT ditemukan
pada gangguan konduktif
Tes Weber Tes Schwabah
Untuk mengetahui lateralisasi Untuk membandingkan hantaran tulang
pendengaran melalui hantara tulang antara telinga klien dengan telinga
klien pemeriksa
Gagang penala yang digetarkan di Gagang penala ditempel pada pada
tengah dahi dan klien diminta mastoid klien dan jika klien
melaporkan apakah suara mengatakan sudah tidak mendengar,
terdengar di telinga kiri, kanan, atau maka pemeriksa memindahkan penala
keduanya. ke mastoidnya sendiri dan menghitung
berapa lama ia masih dapat
menangkap bunyi
• Normal → tidak ada lateralisasi • Normal → hantaran tulang klien dan
pada kedua telinga pemeriksa sama
• Gangguan dengar kognitif → • Memanjang → hantaran tulang klien
lateralisasi (+) ke telinga yang lebih lama disbanding pemeriksa
sakit (gangguan konduktif)
• Gangguan dengar sensorineural • Memendek → hantaran tulang klien
→ lateralisasi (+) ke telinga lebih pendek disbanding pemeriksa
sehat (gangguan sensoneural)
Syarat: pendengaran pemeriksa harus
normal
 Keperawatan spesifik
58
area komunitas

Hasil survei di suatu TK didapatkan bahwa 70% siswa tidak mencuci tangan
sebelum makan, dalam satu bulan terakhir 10% siswa ijin tidak masuk sekolah
karena diare, 30% siswa mengalami ISPA, sebagian besar siswa belum
melaksanakan cuci tangan sesuai dengan aturan 6 langkah cuci tangan, dan
beberapa siswa sering lupa memotong kuku seminggu sekali. Guru mengatakan
program edukasi tentang PHBS hanya dilakukan satu tahun sekali oleh
puskesmas. Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
a. Perilaku kesehatan cenderung berisiko
b. Defisiensi kesehatan komunitas
c. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
d. Ketidakefektifan manajemen kesehatan
58 Pembahasan

● 70% siswa tidak mencuci tangan sebelum makan, 10% siswa ijin tidak masuk
sekolah karena diare, 30% siswa mengalami ISPA, belum melaksanakan cuci
tangan sesuai dengan aturan 6 langkah cuci tangan, program edukasi tentang
PHBS hanya dilakukan satu tahun sekali oleh puskesmas.
● Data-data mengarah ke diagnosa defisiensi kesehatan komunitas: terdapat
satu atau lebih masalah kesehatan, terdapat sikap atau perilaku yang berisiko
terhadap munculnya masalah kesehatan, belum terdapat program kesehatan
di masyarakat
 Keperawatan spesifik
59
area komunitas

Perawat komunitas melakukan kunjungan ke RW binaan untuk melakukan evaluasi

terhadap keberjalanan prolanis pada warga yang menderita hipertensi. Warga
mengatakan sulit mengakses puskesmas karena keterbatasan transportasi dan
jarak. Apakah strategi intervensi yang digunakan oleh perawat tersebut?
a. Kemitraan
b. Proses kelompok
c. Pendidikan kesehatan
d. Pemberdayaan masyarakat
59 Pembahasan

● Warga sulit mengakses puskesmas

● Kemitraan dalam upaya kesehatan (partnership for health) adalah
kebersamaan dari sejumlah pelaku untuk mencapai tujuan yang sama, yaitu
meningkatkan kesehatan masyarakat yang didasarkan atas kesepakatan
tentang peranan dan prinsip masing-masing pihak.
 Keperawatan spesifik
60
area komunitas

Perawat melakukan kunjungan rumah ke keluarga dengan laki-laki usia 47 tahun

menderita hipertensi sejak 3 tahun lalu. Klien sudah satu bulan tidak mengikuti
kegiatan prolanis dan tidak minum obat. Hasil pemeriksaan tekanan darah
menunjukkan tekanan darah meningkat kembali 180/160 mmHg. Apakah masalah
keperawatan utama pada kasus tersebut?
a. Perilaku kesehatan cenderung berisiko
b. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga
c. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan keluarga
d. Ketidakmampuan koping keluarga
60 Pembahasan

● Klien sudah satu bulan tidak mengikuti kegiatan prolanis dan tidak
minum obat
● Definisi ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga adalah pola
pengaturan dan pengintegrasian ke dalam proses keluarga, suatu
program untuk pengobatan penyakit dan sekuelnya yang tidak
memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan tertentu dari unit
keluarga.
 “Tidak ada kesuksesan tanpa kerja keras.
Tidak ada keberhasilan tanpa kebersamaan.
Tidak ada kemudahan tanpa doa.”
Ridwan Kamil