Tata Naskah 2023 New

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
Jln.Sionom Hudon Desa Sion Tonga Kec.Parlilitan, Kode Pos 22456
E-mail : puskesmashutagalung02@gmail.com
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG,
Menimbang : a. bahwa dalan melakukan pelayanan secara efektif dan

efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud pada
huruf a diatas perlu adanya keseragaman sistematika
penulisan semua dokumen pada setiap penyelenggaran
pelayanan di UPTD Puskesmas, yang tercantum dalam
ketentuan tata naskah dan pendokumentasian kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka perlu menetapkan peraturan
Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung tentang Pedoman
Tata Naskah di UPTD Puskesmas Hutagalung.
Mengingat : 1.Undang- Undang No 9 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Nias Selatan, Kabupaten Pakpak Bharat,
Kabupaten Humbang Hasundutan di Propinsi Sumatera
Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 2009, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4272);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara 2009 Nomor 144,
TambahanLembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik,
2
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat

Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 1207);
tentang Standar Pelayanan Minimal Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1475);
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republk Indonseia Tahun 2016 Nomor 1423);
8. Peraturan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 8 Tahun
2017 tentang Kelembagaan Transisi Pusat Kesehatan
MAsyarakat dan Rumah Sakit Umum Daerah
Doloksanggul (Berita Daerah Kabupaten Humbang
Hasundutan tahun 2017 Nomor 6);
9. Keputusan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 17
Tahun 2017 tentang Izin Menyelenggarakan Pelayanan
Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Humbang Hasundutan.
2017 tentang Klasifikasi Arsip Pemerintah Kabupaten
Humbang Hasundutan (Berita Daerah Kabupaten
Humbang Hasundutan Tahun 2017 Nomor 68);
2018 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah
Kabupaten Humbang Hasundutan (Berita Daerah
Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun 2018 Nomor 34).
2022 tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas dan
Fungsi, Susunan Organisasi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Kabupaten Humbang Hasundutan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS
HUTAGALUNG.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

3
1. Kelembagaan Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai unit

pelayanan teknis Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Humbang
Hasundutan Unit Pelayanan Teknis adalah unit
penyelenggara teknis kesehatan yang selanjutnya disebut
UPTD Puskesmas Hutagalung yang berperan sebagai
ujung tombak pembangunan kesehatan;
2. Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Hutagalung selanjutnya disebut kepala UPTD
Puskesmas Hutagalung;
3. Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang Hasundutan;
4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengesahan dan penyimpanan naskah
dinas;
5. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan;
6. Surat Keputusan yang selanjutnya disingkat dengan SK
adalah Surat Keputusan yang dikeluarkan Kepala
mengenai suatu hal yang berkaitan dengan bidang
kesehatan dan kepegawaian di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Hutagalung;
7. Peraturan adalah peraturan Kepala UPTD Puskesmas
Hutagalung dan telah diketahui dan disepakati bersama;
8. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan yang
meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan serta tata perkantoran;
9. Dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan
Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan
untuk memenuhi instrument Akreditasi;
10. Dokumentasi adalah pengumpulan, pemilihan,
pengolahan, dan penyimpanan informasi dalam bidang
kesehatan; serta pengumpulan bukti dan keterangan
(seperti gambar, kutipan dan bahan referensi lain);
11. Naskah Dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang;
12. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan
naskah, serta media yang digunakan.
4
13. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang Negara, logo, dan cap dinas;
14. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan
nama SKPD yang ditempatkan di bagian atas surat;
15. Kop Sampul Naskah adalah kop surat yang menunjukkan
nama SKPD yang ditempatkan di bagian atas sampul
naskah;
16. Penandatanganan naskah dinas adalah pejabat yang
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggungjawab kedinasan pada jabatannya;
17. Mendokumentasikan adalah kegiatan mengatur dan
menyimpan sebagai dokumen UPTD Puskesmas;
18. Pendokumentasian dokumen adalah proses, cara,
perbuatan mendokumentasikan dokumen;
19. Rekam Kegiatan adalah perekaman yang memberikan
bukti objektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas untuk
peningkatan mutu;
20. Nota Dinas adalah naskah dinas intern di lingkungan unit
kerja yang dibuat Kepala UPTD Puskesmas dalam rangka
pelaksanaan tugas, fungsi dan tanggung jawab jabatan
yang ditujukan kepada pejabat lain di lingkup internal
unit organisasi;
21. Surat Edaran adalah surat yang ditandatangani Kepala
UPTD Puskesmas mengenai kesehatan, yang disebarkan
kepada masyarakat;
22. Surat Dinas adalah surat resmi yang dibuat oleh UPTD
Puskesmas dengan tujuan keperluan dinas;
23. Surat Keterangan adalah surat keterangan yang
dikeluarkan oleh Kepala UPTD Puskesmas yang isinya
menerangkan seseorang atau suatu hal, yang umumnya
menyangkut aktivitas manusia;
24. Surat Keterangan Dokter adalah surat keterangan yang
dikeluarkan oleh Dokter UPTD Puskesmas yang isinya
menerangkan keadaan kesehatan seseorang;
25. Surat Perintah adalah surat berisi perintah dari pimpinan
kepada bawahan yang berisi petunjuk yang harus
dilakukan;
5
26. Surat Perintah Tugas adalah surat yang berisi perintah

dari Kepala UPTD Puskesmas untuk melaksanakan suatu
tugas kedinasan;
27. Surat Izin adalah surat yang berisi izin dari Kepala UPTD
Puskesmas kepada petugas kesehatan untuk hal tertentu;
28. Surat Kuasa adalah surat yang ditandatangani Kepala
UPTD Puskesmas dalam hal memberikan kuasa jabatan
kepada staf yang berwenang jika dalam keadaan yang
diperlukan;
29. Surat Undangan adalah surat yang berfungsi untuk
mengundang petugas kesehatan ataupun pihak lain yang
berkaitan untuk hadir pada waktu yang telah ditentukan
untuk membahas masalah kesehatan;
30. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah surat
pernyataan Kepala UPTD Puskesmas yang menerangkan
petugas kesehatan telah nyata menjalankan tugas;
31. Surat Panggilan adalah surat yang ditujukan untuk
memanggil petugas kesehatan untuk membahas hal
tertentu;
32. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah surat perintah
Kepala UPTD Puskesmas kepada petugas untuk
melaksanakan suatu kegiatan kedinasan yang
membutuhkan biaya perjalanan;
33. Surat Perjanjian adalah surat yang ditandatangani Kepala
UPTD Puskesmas kepada pihak lain yang isinya
kesepakatan atau perjanjian tertulis;
34. Surat Rekomendasi adalah surat yang dibuat Kepala UPTD
Puskesmas yang berisi keterangan tentang pribadi
bawahan atau seseorang berdasarkan data-data autentik
yang ada;
35. Surat Pesanan adalah surat yang ditandatangani Kepala
UPTD Puskesmas yang berisi pemesanan barang atau jasa;
36. Pengumuman adalah bentuk informasi yang disampaikan
kepada orang banyak/masyarakat;
37. Kerangka Acuan Kegiatan yang disingkat dengan KAK
adalah kerangka kegiatan yang dijadikan acuan untuk
melaksanakan suatu kegiatan;
38. Standart Operasional Prosedur disingkat dengan SOP
adalah prosedur yang harus diikuti dalam melaksanakan
tugas pokok dan fungsi masing-masing;
6
39. Lembar Disposisi adalah lembaran kertas yang berisi

disposisi surat dari Kepala UPTD Puskesmas ke Kepala
Sub Bagian Tata Usaha dan penanggungjawab program;
40. Berita Acara adalah sebuah dokumen legalitas UPTD
Puskesmas untuk dijadikan sebagai bahan bukti suatu
transaksi atau kegiatan tertentu;
41. Laporan Perjalanan Dinas adalah bentuk laporan
perjalanan dari petugas yang melaksanakan yang
ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas;
42. Notulen adalah suatu dokumen yang berisi waktu, tanggal,
kegiatan, pembahasan dalam kegiatan tersebut, serta
kesimpulan dan saran;
43. Daftar Hadir adalah bukti kehadiran petugas kesehatan
ataupun masyarakat serta pihak lain yang mengikuti
tugas, kegiatan ataupun rapat. Daftar hadir di UPTD
Puskesmas Hutagalung terdiri dari daftar hadir harian
Puskesmas, daftar hadir petugas desa, dan daftar hadir
kegiatan;
44. Memo adalah bentuk surat yang ditulis ringkas,padat dan
jelas yang ditujukan kepada seseorang;
45. Telaah Staf adalah naskah dinas dari staf kepada Kepala
UPTD Puskesmas antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat dan saran-saran secara sistematis;
46. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas
instansi pemerintah;
47. Paraf adalah tulisan tangan yang diberi gaya tulisan
tertentu yang ditulis pada dokumen sebagai sebuah bukti
identitas dan kemauan;
48. Stempel adalah tanda identitas suatu jabatan atau SKPD.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Maksud ditetapkannya peraturan Kepala UPTD Puskesmas ini adalah

sebagai pedoman bagi petugas kesehatan di UPTD Puskesmas dalam
melakukan tata naskah, pendokumentasian dokumen, dan rekam
kegiatan UPTD Puskesmas Hutagalung.
Pasal 3
Tujuan ditetapkannya peraturan ini adalah:
7
1. Menciptakan kesamaan pengertian dan pemahaman dalam

penyelanggaraan tata naskah pendokumentasian dokumen, dan
rekam kegiatan UPTD Puskesmas Hutagalung.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkungan administrasi umum.
3. Menciptakan kelancaran dalam komunikasi tulis yang efektif dan
efisien dalam penyelenggaraan pemerintah.
4. Menyediakan Informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat.
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah dinas.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan Naskah Dinas, meliputi :

a. ketelitian, yaitu diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan
kaidah ejaan didalam pengetikan;
b. kejelasan, yaitu diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat;
c. Singkat dan padat, yaitu diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar;
d. Logis dan meyakinkan, yaitu diselenggarakan secara runtut, logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 5
Sistem Regulasi dan akses meliputi :
a. Dokumen klinik atau medik (resep) menjadi kewenangan
dokter/dokter gigi.
b. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
Tata Usaha dan Tim Mutu.
c. Rekam implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab dan
pelaksana pelayanan.
BAB III
KETENTUAN NASKAH DINAS
Pasal 6
Ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas Hutagalung meliputi:

1. Form Kop Surat UPTD Puskesmas Hutagalung mengikuti Ketentuan
yang ada sesuai dengan Tata Naskah Kabupaten Humbang
Hasundutan;
8
2. Penulisan Kop Surat UPTD Puskesmas Hutagalung antara nama

pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah:
a. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf Bookman old Style
ukuran huruf 14 tidak di Bold;
b. Tulisan nama Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana dengan huruf Bookman old Style ukuran
huruf 16 tidak di Bold;
c. Tulisan nama UPTD Puskesmas Hutagalung dengan huruf
Bookman old Style ukuran huruf 18 di Bold;
d. Tulisan alamat dengan huruf Bookman old Style ukuran huruf 11
tidak Bold.
3. Format penulisan dokumen Surat Keputusan (SK) mengacu pada
ketentuan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Humbang Hasundutan;
4. Penulisan Dokumen Surat Keputusan (SK) menggunakan kertas Folio
F4 dengan huruf penulisan Bookman Old Style nomor 12, spasi 1.5
atau sesuai kebutuhan dengan ukuran page set up:
- Top : 2 cm - Left : 3 cm
- Bottom : 2,5 cm - Right : 2 cm
5. Penggunaan Kop Surat UPTD Puskesmas Hutagalung menggunakan
logo UPTD Puskesmas di sebelah Kanan atas;
6. Penggunaan Kop Surat untuk dokumen KAK (Kerangka Acuan
Kegiatan) dan SOP (Standart Operasional Prosedur) menggunakan
logo UPTD Puskesmas di sebelah Kanan atas;
7. Format surat kedinasan UPTD Puskesmas Hutagalung mengacu pada
ketentuan tata naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Humbang Hasundutan;
8. Penulisan surat kedinasan menggunakan kertas Folio F4 dengan
huruf Times New Roman nomor 12;
9. Penulisan Dokumen SOP menggunakan kertas Folio F4 dengan huruf
Times New Roman nomor 12;
10. Format pembuatan SOP mengacu buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi, boleh menambah materi/kolom namun tidak
boleh mengurangi item-item;
11. Penulisan Dokumen SOP tidak menggunakan Bagan Alir.
Pasal 7
(1) Pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Hutagalung merupakan

acuan bagi UPTD Puskesmas Hutagalung dalam penyusunan tata
naskah;
9
(2) Ruang lingkup pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Hutagalung

meliputi:
a. Jenis dan format Naskah Dinas;
b. Pembuatan Naskah Dinas;
c. Pengamanan Naskah Dinas;
d. Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas;
e. Pengendalian Naskah Dinas.
(3) Form Kop Surat UPTD Puskesmas Hutagalung mengikuti
Ketentuan yang ada sesuai dengan Tata Naskah Kabupaten
Humbang Hasundutan;
(4) Sistem Pembuatan
a. Setiap surat yang masuk harus melalui Kepala Tata Usaha
kemudian dirujuk kepada Kepala UPTD Puskesmas, Kepala
UPTD Puskesmas akan mendisposisi surat kepada Kepala Tata
Usaha maupun kepada Penanggungjawab Upaya Kesehatan;
b. Sistem pembuatan arsip/dokumen perkantoran sesuai dengan
peraturan Kabupaten Humbang Hasundutan;
c. Pembuatan dokumen sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
(5) Sistem penomoran surat
Surat masuk dan keluar, surat keputusan, surat perintah tugas,
dokumen pengadaan serta dokumen kerjasama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Kabupaten Humbang Hasundutan;
(6) Sistem pengkodean nomor surat disesuaikan dengan ketentuan
yang berlaku tercantum dalam Lampiran;
(7) Sistem penyimpanan
a. Dokumen asli atau dokumen induk yang bertandatangan asli
Kepala UPTD Puskesmas disimpan oleh Tim Mutu Akreditasi
pada lemari Akreditasi;
b. Dokumen fotocopy distempel basah di simpan oleh pengelola
maupun penanggung jawab Upaya Kesehatan masing masing;
c. Dokumen rekam klinik/medik wajib disimpan sekurang
kurangnya 2 (dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampau, rekam klinis dapat di
musnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan
lainnya harus disimpan jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya;
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal 2 (dua) tahun.
10
e. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan

sistem penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Humbang Hasundutan.
Pasal 8
Pengendalian
(1) Dokumen induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh
kepala FKTP dalam hal ini FKTP adalah UPTD Puskesmas
Hutagalung;
(2) Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
tiap unit pelaksana dan terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan (revisi) dokumen ini harus ada
tanda/stempel TERKENDALI;
(3) Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang di distribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
FKTP digunakan untuk keperluan insidentil tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda
stempel TIDAK TERKENDALI yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah penaggungjawab manajemen mutu dan tercatat pada
daftar distribusi Dokumen Tidak Terkendali;
(4) Dokumen kadaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh kerena telah mengalami perubahan revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda/stempel KADALUWARSA;
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
(5) Pengendalian dokumen Akreditasi wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan dalam kebijakan
pengendalian dokumen ini;
(6) Pengendalian dokumen dan rekam implementasi UPTD Puskesmas
adalah sistim penomoran dan sistim penyimpanan dokumen rekam
implementasi dokumen UPTD Puskesmas.
Pasal 9
Ketentuan mengenai pedoman tata naskah dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2), tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan UPTD
Puskesmas Hutagalung.
11
BAB IV
PENUTUP
Pasal 10
Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan

dilakukan koreksi apabila ternyata dikemudian hari terdapat
perubahan atau kekeliruan.
Ditetapkan di : Hutagalung
Pada tanggal : Januari 2023
ROSTIMOR MANIK
PENATA
NIP.197801072006042026
12
LAMPIRAN
NOMOR TAHUN 2023 TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN.
A. Latar Belakang;
B. Maksud dan Tujuan;
C. Sasaran;
D. Asas;
E. Pengertian Umum;
BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS.

A. Naskah Dinas Arahan.
1. Naskah Dinas Pengaturan;
a. Peraturan;
b. Pedoman/Panduan;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP); dan
d. Kerangka Acuan Program/Kegiatan.
2. Naskah Dinas Penetapan (keputusan); dan
3. Naskah Dinas Penugasan (surat tugas).
B. Naskah Dinas Korespondensi.
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern;
a. Nota Dinas;
b. Disposisi; dan
c. Surat Undangan Intern.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern;
a. Surat Dinas;
b. Surat Undangan Ekstern.
C. Naskah Dinas Khusus.
1. Surat Keterangan;
2. Surat Pengantar;
3. Pengumuman;
4. Berita Acara.
D. Laporan.
Laporan program.
1. Laporan SP2TP
2. Laporan Promosi kesehatan
3. Laporan Kesehatan Lingkungan
4. Laporan KIA
13
5. Laporan KB
6. Laporan Gizi
7. Laporan Penyakit Tidak Menular
8. Laporan Penyakit Menular
9. Laporan Obat
10. Laporan Surveilans
11. Laporan Malaria
12. Laporan Kusta
13. Laporan Rabies
14. Laporan DBD
15. Laporan Keswa
16. Laporan UKS
17. Laporan Lansia
E. Telaah Staf.
F. Naskah Dinas Surat Lainnya:
1. Notulen;
2. Daftar Hadir Harian Puskesmas:
3. Daftar Hadir Petugas desa (pustu dan poskesdes);
4. Daftar Hadir Apel Gabungan;
5. Daftar Hadir Pertemuan Rapat;
6. Rekomendasi;
7. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
9. Surat Keterangan Sakit
10. Surat Keterangan Meninggal
11. Surat Keterangan Lahir
12. Visum
BAB III PEMBUATAN NASKAH DINAS.

A. Persyaratan Pembuatan;
B. Penomoran Naskah Dinas;
C. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, Serta Kata
Penyambung;
D. Penentuan Batas/Ruang Tepi;
E. Nomor Halaman;
F. Tembusan;
G. Lampiran;
BAB IV KEWENANGAN NASKAH DINAS.

A. Penggunaan garis Kewenangan;
B. Penandatanganan; dan
14
C. Kewenangan Penandatanganan.
BAB V PENGENDALIAN NASKAH DINAS.

A. Naskah Dinas Masuk; dan
B. Naskah Dinas Keluar.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.
Dalam upaya mewujudkan visi UPTD Puskesmas Hutagalung yaitu
mewujudkan masyarakat sehat, mandiri, dan berkualitas di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Hutagalung. Hal tersebut menjadikan Puskesmas dengan
pelayanan yang baik akan mewujudkan masyarakat yang sehat dan
mandiri pula.
Untuk mewujudkan masyarakat yang sehat dan mandiri tersebut
dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain
dengan pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan
upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan. Untuk menjamin bahwa
upaya perbaikan mutu dan peningkatan kinerja dilaksanakan secara
berkesinambungan di puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian oleh
pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu
melalui mekanisme akreditasi.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi
akreditasi dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
15
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki

acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Hutagalung.
B. Maksud dan Tujuan.

1. Maksud
Pedoman penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas Hutagalung ini
adalah digunakan sebagai acuan bagi pegawai di lingkungan UPTD
Puskesmas Hutagalung dalam menyusun tata naskah yang sesuai
dengan standar akreditasi, sehingga dicapai kesamaan pengertian
dalam penatalaksanaan sistem pendokumentasian.
2. Tujuan.
Pedoman penyusunan dokumen regulasi UPTD Puskesmas Hutagalung
bertujuan untuk menyeragamkan penatalaksanaan sistem dokumen di
UPTD Puskesmas Hutagalung, serta mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi organisasi.
C. Sasaran.
Sasaran penetapan Tata Taskah UPTD Puskesmas Hutagalung adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dari
penyelenggara tata naskah;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Lancarnya komunikasi tulis dokumen serta kemudahan dalam
pengendalian;
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggara tata naskah;
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan di dalam
penyelenggaraan tata naskah
D. Asas.
Penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas Hutagalung menganut asas tata
naskah dinas, yaitu:
1. Asas Efektif dan efisien
Penyelenggara tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar, dan lugas;
2. Asas Pembakuan
Dokumen diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan sejak proses penyusunan hingga penerapan di
lapangan;
16
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyusunan dokumen dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur kewenangan dan keabsahan;
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan dokumen dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum;
5. Asas Kecepatan dan Ketetapan
Penyelenggaraan dokumen dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu
dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural dan distribusi;
6. Asas Keamanan
Dokumen di UPTD Puskesmas Hutagalung harus aman dalam proses
penyusunan klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Pengertian Umum
1. Akreditasi adalah pengakuan terhadap suatu lembaga yang diberikan
oleh badan yang berwenang setelah dinilai bahwa lembaga itu
memenuhi syarat kebakuan dan kriteria tertentu;
2. Bahasa Indonesia yang baik dan benar adalah bahasa Indonesia yang
digunakan sesuai dengan konteks situasinya dan sekaligus sesuai pula
dengan kaidahnya. Kaidah bahasa baku meliputi tata tulis (ejaan), tata
bentukan kata dan pilihan kata, tata kalimat, maupun tata paragraf;
3. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar
dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan, dan cara bertindak (tentang pemerintahan, organisasi),
pernyataan cita- cita, tujuan, prinsip, atau maksud sebagai garis
pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran, garis
haluan;
4. Identitas unit kerja adalah kode yang menunjukan nama unit kerja
UPTD Puskesmas Hutagalung, yang susunannya mengacu pada
susunan organisasi dan tata kerja dilingkungan UPTD Puskesmas
Hutagalung sesuai Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung
Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan
susunan redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan cap dinas;
5. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan (hanya mengatur
sesuai ketentuan);
6. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, atau hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk) untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu;
17
7. Prosedur adalah tahap kegiatan untuk meyelesaikan suatu aktivitas,

atau metode langkah demi langkah secara pasti dalam memecahkan
suatu masalah;
8. Standar Operasional prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu, atau langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan kesepakatan bersama dalam melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan di lingkungan Pemerintah
Daerah berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan
penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari produk hukum
daerah yang bersifat pengaturan, instruksi, standar operasional
prosedur, dan surat edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok;
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
peraturan adalah Kepala UPTD Puskesmas
3) Susunan
a) Judul
i. Judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun penetapan, dan nama peraturan;
ii. Nama peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan
isi peraturan;
iii. Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan
Pembukaan peraturan terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
18
i. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung tentang

peraturan yang ditetapkan ditulis dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin;
ii. Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma;
iii. Konsiderans diawali dengan kata “Menimbang”;
(a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatannya;
(b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur
filosofis, yuridis, dan sosiologis yang menjadi latar
belakang pembuatannya;
(c) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa
peraturan dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang
tepat karena tidak mencerminkan tentang latar
belakang dan alasan dibuatnya peraturan;
(d) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian;
(e) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan
kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
iv. Dasar Hukum diawali dengan kata “Mengingat”.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan
peraturan;
(b) Peraturan perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya peraturan perundang-
undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi;
(c) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat
pengundangan atau penetapannya;
(d)Perundang-undangan dilengkapi dengan pencantuman
Lembaran Negara Republik Indonesia, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia, Berita Negara
republik Indonesia, Lembaran Daerah, Tambahan
19
Lembaran Daerah atau Berita Daerah yang diletakkan

diantara tanda baca kurung.
v. Diktum terdiri dari:
(a) Kata “memutuskan” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi diantara suku kata dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan
di tengah margin;
(b) Kata “Menetapkan”, yang dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang dan mengingat. Huruf awal kata
“Menetapkan” ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
c) Batang Tubuh
Semua substansi peraturan perundang-undangan yang
dirumuskan dalam pasal-pasal. Substansi peraturan
perundang-undangan terdiri dari:
i. Ketentuan umum;
ii. Materi pokok yang diatur;
iii. Ketentuan sanksi (jika diperlukan);
iv. Ketentuan peralihan (jika diperlukan);
v. Ketentuan penutup.
d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
i. Tempat (nama kota sesuai dengan alamat Pemerintah
daerah) dan tanggal penetapan peraturan;
ii. Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma (,);
iii. Tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan; dan
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani peraturan,
yang ditulis dengan huruf kapital, mencantumkan gelar
atau pangkat dan NIP.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum
digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu peraturan
telah dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan oleh
pejabat yang bertanggungjawab di bidang hukum;
b) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan
sebelah kiri bawah, yang terdiri dari kata “salinan sesuai
20
dengan aslinya” serta dibubuhi tanda tangan pejabat yang

berwenang dan cap lembaga yang bersangkutan;
5) Distribusi
a) Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak
yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman;
b) Pendistribusian peraturan diikuti dengan tindakan
pengendalian.
6) Hal yang perlu diperhatikan
Naskah asli dan salinan peraturan yang diparaf harus disimpan
sebagai pertinggal.
CONTOH FORMAT PERATURAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

NOMOR......TAHUN.......
TENTANG
.....................................
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………
….....;
b. bahwa.............................................................................
.......;
c. dan
seterusnya......................................................................
Mengingat : 1. .......................................................................................
.......;
2. Dan
seterusnya..................................................................
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

TENTANG........................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
........................................................................
BAB....
Pasal....
(dan seterusnya)
BAB....
KETENTUAN PENUTUP
Pasal....
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
PeraturanPemerintah Daerah ini dengan penempatannya dalam
Lembaran Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan.
21
Ditetapkan di Hutagalung
Pada tanggal.......................
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
b. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1(satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan yaitu:
1) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut;
2) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP;
3) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali;
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan;
5) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
a) Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
22
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
i. Laporan Harian
ii. Laporan Bulanan
iii. Laporan Tahunan
b) Format pedoman pelayanan unit kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
23
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta
dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file
tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola
oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
CONTOH FORMAT PEDOMAN
PEDOMAN
...................................
I. Pendahuluan, yang berisi :

A. Latar Belakang:
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi Organisasi
d. Struktur Organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien ada pada lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan (proses bisnis).
a. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat:.....dst
b. Penyelenggaraan pelayanan klinis.......dst
B. Ruang Lingkup.
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan pedoman dokumen
akreditasi tahun 2017 dan standar akreditasi Puskesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, yang
meliputi: upaya.....dst, dan pelayanan klinis.
24
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan.
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan.
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu
ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas)
Acuan yang digunakan dalam menyususn pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
1. Pelanggan
2. Kepuasan pelanggan
3. Pasien
4. Koreksi
5. Tindakan korektif
6. Tindakan preventif
7. Pedoman mutu
8. Dokumen
9. Rekaman
10. Efektivitas
11. Efisiensi
12. Proses
13. Sasaran mutu
14. Kebijakan mutu
15. Sarana
16. Prasarana.........dsb (sesuai kebutuhan).
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, baik yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
25
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan

evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan bagaimana
pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian
rekam implementasi di Puskesmas).
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala UPTD Puskesmas, penanggung jawab mutu, penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Perkesmas dan Pengembangan,
Upaya Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan, dan seluruh
staf Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu puskesmas;
B. Fokus pada sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada sasaran/pasien. Sasaran/pasien dilibatkan dimulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya UPTD Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan;
C. Kebijakan mutu
Seluruh staf berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada sasaran/pasien, memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan
klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM;
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya di UPTD Puskesmas.
26
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan

harapan sasaran/pasien, hak dan kewajiban sasaran/pasien, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu UPTD Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP;
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien;
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas;
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga;
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien;
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium;
7. Peningkatan mutu pelayanan obat;
8. Pendidikan dan pelatihan staf tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tanggung jawab dan wewenang
mulai dari Kepala UPTD Puskesmas, penanggung jawab mutu,
penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh staf dalam peningkatan mutu;
F. Penanggung Jawab mutu
Kepala UPTD Puskesmas menunjuk seorang Penanggung Jawab
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di UPTD Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara;
2. Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan;
3. Memastikan kesadaran seluruh staf terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya), pertemuan, diskusi, email, whatsapp , Facebook, dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum : rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit;
2. Umpan balik sasaran/pasien;
3. Kinerja proses;
4. Pencapaian sasaran mutu;
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
27
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu;

7. Perubahan terhadap kebijakan mutu;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan;
C. Luaran tinjauan: hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan sasaran/pasien, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala UPTD Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di UPTD
Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis);
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi;
C. Infrasruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus
dilakukan);
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat, perkesmas dan Pengembangan (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja;
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran;
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran;
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian (jika ada);
4. Penyelenggaraan UKM;
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya;
c. Identifikasi dan mampu telusur;
d. Hak dan kewajiban sasaran;
e. Pemeliharaan barang milik sasaran/pasien (jika ada);
f. Manajemen resiko dan keselamatan.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum;
28
b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan Masyarakat;
2) Audit internal;
3) Pemantauan dan pengukuran proses;
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai;
d. Analisis data;
e. Peningkatan berkelanjutan;
f. Tindakan korektif;
g. Tindakan preventif.
B. Pelayanan klinis (upaya kesehatan perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis;
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran/pasien;
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian;
b. Verifikasi barang yang dibeli;
c. Kontrak dengan pihak ketiga.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalina proses pelayanan klinis;
b. Validasi proses pelayanan;
c. Identifikasi dan ketelusuran;
d. Hak dan kewajiban pasien;
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb);
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis;
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien;
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien;
d. Analisis dan tindak lanjut;
e. Penerapan manajemen resiko;
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum;
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan;
b) Audit internal;
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja;
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai;
4) Analisis data;
5) Peningkatan berkelanjutan;
29
6) Tindakan korektif;
7) Tindakan preventif.
VII. Penutup.
Lampiran (jika ada)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1) Pengertian
Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu:
a) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap;
b) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK);
c) Prosedur untuk melakukan tindakan;
d) Prosedur penatalaksanaan;
e) Prosedur pelaksanaan disingkat Juklak;
f) Prosedur pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis;
g) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/clinical Pathway.
2) Tujuan
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas;
b) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan;
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
4) Format SOP
a) Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan
daerah (Perda) masing-masing, maka format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut;
b) Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan Perda,
maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012;
c) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”.
5) Petunjuk Pengisian SOP
a) Logo: bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah Kabupaten/Kota, dan lambang Puskesmas;
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
i. Heading hanya dicetak halaman pertama;
ii. Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo;
30
iii. Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses

kerjanya;
iv. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman;
v. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya;
vi. Tanggal Terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut;
vii. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:
5/5;
viii. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP
dan nama jelasnya.
c) Isi SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
i. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multipersepsi;
ii. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk...”;
iii. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak;
iv. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka;
v. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
31
vi. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.Dari
keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait;
vii. Diagram alir/bagan alir (flow chart)
Tidak ada memakai bagan alir.
6) Syarat Penyusunan SOP

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut;
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan;
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa;
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas;
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai;
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
CONTOH FORMAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
JUDUL
No. Dokumen :
……………..
No. Revisi : ……………..
SOP
Tanggal Terbit : ……………..
Halaman : ……………..
UPTD PUSKESMAS NAMA KEPALA PUSKESMAS

HUTAGALUNG NIP. -
1. Pengertian …………………………………………………………………………
2. Tujuan …………………………………………………………………………
3. Kebijakan ………………………………………………………………………..
4. Referensi 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. Dst
5. Prosedur/ 1. ………………………………………………………………………
Langkah-langkah 2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. Dst
6. Bagan Alir (jika -

dibutuhkan atau
lebih dari lima
langkah)
32
7.Hal-hal yang perlu .........................................................................................

diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen Terkait .........................................................................................
10. Rekam Historis

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
d. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain: program
pengembangan SDM, program peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, program pencegahan bencana, program
pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di
Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan;
B. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat;
C. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci;
33
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapinya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan;
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain;
F. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpensi/tidak multi tafsir dan
menjawab masalah;
b) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama;
c) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting,
dan harus berguna untuk menunjukan keberhasilan
masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses;
d) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan;
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
34
dilaksanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa

bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak menganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah ka[pan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir laisn
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
CONTOH FORMAT KERANGKA ACUAN

UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG KERANGKA ACUAN KEGIATAN

A. PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………….
B. LATAR BELAKANG
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
C. TUJUAN KEGIATAN
A. TUJUAN UMUM
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. TUJUAN KHUSUS
35
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
E. CARA MELAKSANAAN KEGIATAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
F. SASARAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
diketahui oleh
KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG PENGELOLA PROGRAM
NAMA PEJABAT NAMA

NIP. NIP.
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Naskah dinas penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk :
1) Menetapkan/mengubah status
kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitian/tim;
dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
36
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani

keputusan adalah Kepala UPTD yang menerima pelimpahan
wewenang dalam bentuk delegasi atau mandat;
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop keputusan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD
menggunakan Lambang Daerah, yang disertai nama UPTD
dengan huruf kapital secara sejajar/sebaris;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) Kata penghubung “tentang”, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari;
a) Kata “Menimbang”, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan; dan
b) Kata “Mengingat”, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai berikut :
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan
huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan
huruf awal kapital;
b) Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan
salinan dan petikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh keputusan
sama dengan ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi
keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali
dengan bilangan bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan
seterusnya dan ditulis dengan huruf besar;
37
5) Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan; dan
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital, PANGKAT dan NIP.
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa suatu
keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan
dan didistribusikan oleh pejabat yang bertanggungjawab di
bidang hukum atau administrasi umum atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan isi keputusan;
2) Pengabsahan dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang terdiri
atas kata salinan sesuai dengan aslinya, diikuti dengan nama
lembaga, nama jabatan, ruang tanda tangan, dan nama pejabat
penandatangan;
3) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tandatangan dan
cap dinas lembaga.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan;
f. Hal yang perlu diperhatikan :
1) Naskah asli dan salinan keputusan yang ditandatangani harus
disimpan sebagai arsip;
2) Keputusan yang ditandatangani atas nama Kepala UPTD
Puskesmas, dapat dilakukan setelah mendapatkan mandat
tertulis dari Kepala UPTD Puskesmas.
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

NOMOR......TAHUN.......
TENTANG
.........................................
38
KEPALA UPTD PUSKESMAS.......................................,
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………
….....;
b. bahwa.............................................................................
.......;
c. dan
seterusnya......................................................................
;
Mengingat : 1. .......................................................................................
.......;
2. .......................................................................................
.......;
3. dan
seterusnya......................................................................
.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ............................................................................................
KEDUA : ............................................................................................
KETIGA : .............................................................................................
................................................................................dan
seterusnya
Ditetapkan di : ....................
Pada tanggal : .......................
NAMA JABATAN,
Tanda tangan dan cap jabatan

NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
3. Naskah Dinas Penugasan:

a. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh kepala
atau pejabat yang berwenang kepada staf atau pejabat lain yang
diperintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
1) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh kepala atau pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
2) Susunan.
a) Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri dari :
39
i. Kop surat perintah tugas berupa lambang negara atau

lambang daerah dan lambang puskesmas;
ii. Kata surat perintah tugas, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
iii. Nomor, berada dibawah tulisan perintah surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah tugas terdiri dari hal-hal
sebagai berikut:
i. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah tugas, dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat perintah tugas tersebut;
ii. Diktum dimulai dengan kata memberi tugas, secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri disertai nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas;
iii. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi
tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah tugas ditempatkan di sebelah kanan
bawah yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal surat perintah tugas;
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
kata, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
 Tanda tangan pejabat yang menugasi;
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal kata; dan
 Cap dinas.
ii. Distribusi dan Tembusan;
 Surat tugas disampaikan kepada yang mendapat
tugas;
 Tembusan surat tugas disampaikan kepada unit
kerja/lembaga yang terkait.
iii. Hal yang perlu diperhatikan;
 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau
dasar;
 Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi diurutkan mulai dari pangkat tertinggi.
40
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/......./SPT/UPTD-K01B/bulan/tahun
Dasar : ……………………………….
Memberi Tugas Kepada :

No Nama Pangkat NIP Jabatan
/Gol
Untuk: 1. Berangkat ke ………….. dalam rangka………….;

2. Melapor kepada…………;
3. Melaksanakan tugas dengan baik dan sungguh-sungguh;
4. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala
UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG.
Surat Perintah Tugas ini berlaku tanggal ……………...
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Ditetapkan di : Hutagalung
Pada tanggal : ………………
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
d. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas. Ketentuan lebih lanjut
mengenai proses Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dan
41
kewenangan penandatanganan Surat Perintah Perjalanan Dinas

(SPPD) mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Lembar ke :………………
No.Kode :………………
Nomor :…………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung

2. Nama pegawai yang diperintah/NIP 1. …………………………………
3. a.Pangkat dan Golongan menurut a. ……………………………….

PP No.6 TAHUN 1997
b. Jabatan b. ……………………………….
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. ……………………………….
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas ……………………………….
5. Alat Angkut yang dipergunakan ……………………………….
6. a.Tempat berangkat a. ……………………………….
b.Tempat Tujuan b. ……………………………….
7. a.Lamanya Perjalanan Dinas a. ……………………………….
b.Tanggal Berangkat b. ……………………………….
c.Tanggal harus kembali c. ……………………………….
8. Pengikut ……………………………….
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.UPTD Puskesmas Hutagalung
b.Mata Anggaran b. ……………………………….
10.Keterangan lain-lain ……………………………….
Dikeluarkan : Hutagalung
Pada tanggal :
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP
- BAGIAN BELAKANG
I.berangkat dari : UPTD

Puskesmas
Hutagalung
(tempat kedudukan)
Ke : …………….
Pada tanggal : …………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS

42
HUTAGALUNG
NAMA PEJABAT
NIP
II.Tiba di : ………………….. II. Berangkat dari : ………………….

Pada tanggal : ………………….. Tiba di :
Pada tanggal : …………………
…………………………. ………………………….
………………….. …………………..
…………………………….. ……………………………..
IV.Tiba di : UPTD Puskesmas V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Hutagalung perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS
HUTAGALUNG KEPALA UPTD PUSKESMAS
HUTAGALUNG
: ………………..
NAMA PEJABAT
NAMA PEJABAT NIP
NIP
VI. CATATAN LAIN-LAIN
E. LAPORAN PERJALANAN DINAS (LPD)

Laporan perjalanan dinas adalah laporan hasil perjalanan atau kunjungan
ke suatu tempat. LPD ditandatangani oleh pejabat yang kita jumpai dan
diketahui oleh Pejabat Instansi kita bekerja.
CONTOH FORMAT LAPORAN PERJALANAN DINAS

43
Nomor : Kepada :
Sifat : Yth ;Kepala UPTD Puskesmas
Hutagalung
Lampiran : di,
Perihal : Tempat
LAPORAN PERJALANAN DINAS

No Uraian Penjelasan
1 Dasar Pelaksanaan Perjalanan SPT NOMOR : 440 / / UPTD-
Dinas KO1B/bulan/2023
2 Nama Pelaksanan Perjalanan Dinas 1.
Yang Diperintahkan 2.
3.
3 Tempat Tujuan, Waktu dan Jumlah
hari Perjalanan Dinas
4 Hasil Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini kami sampaikan untuk diketahui dan
mohon petunjuk Bapak/Ibu selanjutnya.
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :
No Nama Tanda Tangan

1
2
3
KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
NAMA
PANGKAT.
NIP……………………………..
F. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas dan fungsinya di lingkungan UPTD;
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat pada UPTD sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya;
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
i. Kop nota dinas terdiri dari nama UPTD dan unit kerja
yang ditulis secara simetris di tengah atas;
44
ii. Kata “nota dinas”, yang ditulis dengan huruf kata

“nomor”, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
iii. Kata “Yth”, yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diikuti dengan tanda baca titik;
iv. Kata “Dari”, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
v. Kata “Hal”, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
vi. Kata “Tanggal”, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup yang disingkat, padat, dan jelas;
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat,
dan tembusan (jika perlu).
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas;
b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern Pemerintah
Daerah/UPTD;
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penandatangan, kode
klarifikasi arsip, kode UPTD, dan tahun.
CONTOH FORMAT NOTA DINAS DI LINGKUNGAN UPTD

Jln.Sionom Hudon Desa Sion Tonga Kec.Parlilitan,Kode Pos 22456
NOTA DINAS
Nomor :....../......./......../......./
Yth. : .................................................................................................
Dari : .................................................................................................
Hal : .................................................................................................
Tanggal : .................................................................................................
............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..................
............................................................................................
.........................................
KEPALA (NAMA JABATAN)
tanda tangan
45
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
Tembusan :
1. .........................
2. .........................
3. .........................
b. Disposisi.
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/tanggapan
terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi,
tidak pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar disposisi
merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
CONTOH FORMAT DISPOSISI

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
LEMBAR DISPOSISI
Nomor Agenda : Tkt. : SR/R/B

Keamanan
Tanggal : Tgl. :
Penerimaan Penyelesaian
Tanggal dan Nomor

Surat : .............................................................................
Dari : ...........................................................................
..
Ringkasan
Isi : .............................................................................
...........................................................................
..
...........................................................................
..
...........................................................................
..
Lampiran : ..........................................................................
...
...........................................................................
..
46
Disposisi Diteruskan Kepada : Paraf
1. ...................................................
2. ...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
5. ..................................................
6. dst.
c. Surat Undangan Intern

1) Pengertian
Surat undangan intern adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada staf di lingkungan UPTD Puskesmas untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan intern ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan intern terdiri dari :
i. Kop surat undangan intern yang ditandatangani oleh
Kepala UPTD menggunakan lambang daerah, yang
disertai nama UPTD dengan huruf kapital secara
sejajar/sebaris;
ii. Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan intern;
iii. Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di
sebelah kanan atas;
iv. Kata “Kepada”, ditulis di bawah tempat dan tanggal
pembuatan surat, sejajar/sebaris dengan nomor; dan
v. Kata “Yth”, yang ditulis di bawah kepada, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
undangan intern (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan intern terdiri dari :
i. Alinea pembuka;
ii. Isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara; dan
iii. Alinea penutup.
c) Kaki
47
Bagian kaki surat undangan intern terdiri dari nama jabatan

yang ditulis dengan huruf kapital, tanda tangan, dan nama
pejabat yang ditulis dengan huruf kapital;
d) Hal yang perlu diperhatikan
Format surat undangan intern sama dengan format surat
dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada
surat undangan intern dapat ditulis pada lampiran.
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN INTERN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Nomor : ......./....../....../....../...... Kepada :
Sifat : ...................................... Yth.................................
Lampiran : ...................................... …………………………..
Hal : Undangan
............................... (alinea pembuka dan alineisi)..................

.................................................................................................................
...............................................
Hari/Tanggal :.........../....................................................
Waktu : Pukul .......................................................
Tempat : .................................................................
Acara : .................................................................
..................................
(alineapenutup).........................................................
.................................................................................................................
.............
.....................................
Tanda tangan dan cap lembaga
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN INTERN
Lampiran surat .............................

Nomor : ...../...../...../....../....
48
Tanggal : ...............................
DAFTAR PEJABAT/ PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. ..................................................................................................................
5. ..................................................................................................................
6. ..................................................................................................................
7. ..................................................................................................................
8. ..................................................................................................................
9. ..................................................................................................................
10...................................................................................................................
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

a. Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam,
yaitu surat dinas.
1) Pengertian
Naskah dinas korespondensi ekstern yang selanjutnya disebut
surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas seorang
pejabat dalam menyampaikan informasi kedinasan kepada pihak
lain di luar Pemerintah Daerah/OPD yang bersangkutan;
2) Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya;
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari :
i. Kop surat dinas yang ditandatangani oleh Kepala OPD
menggunakan lambang daerah, yang disertai nama OPD
dengan huruf kapital secara sejajar/sebaris;
kiri di bawah kop surat dinas;
sebelah kanan atas;
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat;
dan
49
vi. Alamat surat, yang ditulis di bawah nama jabatan yang

dikirimi surat.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari :
i. Nama jabatan, yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri tanda baca koma;
ii. Tanda tangan pejabat;
iii. Nama lengkap pejabat/penandatangan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
iv. Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan; dan
v. Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada)
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian
surat dinas diikuti dengan tindakan pengendalian.
e) Hal yang perlu diperhatikan
i. Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman
pertama surat dinas;
ii. Bagian UPTD yang telah bersertifikasi ISO, maka logo
sertifikasi ISO dapat dicantumkan dalam kop surat
dinas yang diletakkan di sebelah kanan secara
sejajar/sebaris dengan nama UPTD;
iii. Logo RSUD/satuan pendidikan dapat dicantumkan
dalam kop surat dinas yang diletakkan di sebelah kanan
secara sejajar/sebaris dengan nama UPTD;
iv. Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya;
v. Hal berisi pokok surat dinas sesingkat mungkin ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa
diakhiri tanda baca.
CONTOH FORMAT SURAT DINAS KEPALA UPTD

KELUARGA BERENCANA
50


Nomor : ......./....../....../....../...... Kepada :
Sifat : ...................................... Yth. ............................................
Lampiran : ...................................... .............................................
Hal : Undangan
.................................................. (alinea
pembuka)................................................................................................
...............................................................................................................
...................................................................(alinea
isi)...........................................................................................................
..........................................................................................................
.............................................................
(alineapenutup).......................................................................................
...............................................................................................................
.........
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
b. Surat Undangan Ekstern

1) Pengertian
Surat undangan ekstern adalah surat dinas yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, dan pertemuan;
2) Kewenangan
Surat undangan ekstern ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya;
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan ekstern terdiri dari :
i. Kop surat undangan ekstern yang ditandatangani oleh
Kepala UPTD menggunakan lambang daerah, yang
disertai nama UPTD dengan huruf kapital secara
sejajar/sebaris;
51

kiri di bawah kop surat undangan ekstern;
sebelah kanan atas;
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
undangan intern (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan ekstern terdiri dari :
i. Alinea pembuka;
ii. Isi surat undangan ekstern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara; dan
iii. Alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan ekstern terdiri dari nama jabatan
yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan
nama pejabat yang ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Hal yang perlu diperhatikan
i. Format surat undangan ekstern sama dengan format
surat dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi
surat pada surat undangan ekstern dapat ditulis pada
lampiran;
ii. Surat undangan ekstern untuk keperluan tertentu
dapat berbentuk kartu.
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN EKSTERN

KELUARGA BERENCANA

Nomor : ......./....../....../....../...... Kepada :
Sifat : ...................................... Yth. .......................
Lampiran : ...................................... .......................
Hal : Undangan
............................... (alinea pembuka dan alineaisi)........

...............................................................................................................
.........................................................
Pada hari/tanggal : ............/...................................................
52
Waktu : Pukul........................................................
Tempat : .................................................................
Acara : .................................................................
.....................................(alineapenutup)................................
.................................................................................................................
......................................................
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
3. ..........................
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN INTERN
Lampiran surat .............................

Nomor : ...../...../...../....../....
Tanggal : ...............................
DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. ..................................................................................................................
5. ..................................................................................................................
6. ..................................................................................................................
7. ..................................................................................................................
8. ..................................................................................................................
9. ..................................................................................................................
10...................................................................................................................
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
CONTOH FORMAT SURAT PANGGILAN

KELUARGA BERENCANA
53

Hutagalung, 2023
Sifat : Penting
Lamp :-
Perihal : Surat Panggilan
RAHASIA
SURAT PANGGILAN .....................

NOMOR : ............/...../UPTD-K01B/bln/thn
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : ............
NIP : ..............
Pangkat : ...............
Jabatan : ................
Unit Kerja : ..................
untuk menghadap kepada :
Nama : ................
NIP : .................
Pangkat : .................
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung
Pada :
Hari : ..........
Tanggal : .............
Jam : ..............
Tempat : ..................
untuk diperiksa/dimintai keterangan sehubungan
dengan ...........................................................................................
........
2. Demikian untuk dilaksanakan.
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
Tembusan Yth :
1. ....................
2. .................
3. Arsip.
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Keterangan
a. Pengertian
54
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi

mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk kepentingan
kedinasan;
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya;
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan, terdiri dari lambang daerah dan nama
lembaga diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) Judul surat keterangan; dan
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya
surat keterangan;
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG
a. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KELUARGA BERENCANA
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: ...../......./UPTD-K01B/bulan/tahun
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas

Hutagalung Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang Hasundutan
menerangkan bahwa :
Nama : ...................
Umur : ........ Tahun
Jenis Kelamin : ........................
55
Pekerjaan : ........................
Alamat : ........................
Nama tersebut di atas menurut pemeriksaan kami adalah “

BERBADAN SEHAT” dengan kriteria pemeriksaan :
Tinggi Badan : ....... cm
Berat Badan : .......... kg
Golongan Darah : .........
Tekanan Darah : ......... mmHg
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat

dipergunakan ”sebagai syarat untuk............................................”
Tempat,tanggal,bulan,tahun
DOKTER UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
b. SURAT KETERANGAN SAKIT

KELUARGA BERENCANA
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: ......../...../UPTD-K01B/bulan/tahun
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter UPTD PUSKESMAS

HUTAGALUNG Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang Hasundutan
menerangkan bahwa :
Nama : ........................
Umur : ........................
Jenis Kelamin : .......................
Pekerjaan : .........................
Alamat : .........................
Nama tersebut di atas benar dalam keadaan SAKIT dan dianjurkan untuk
beristirahat selama ……….hari mulai tanggal .......................s/d................
56
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
c. SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

KELUARGA BERENCANA
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : ....../..../UPTD-K01B/Bulan/tahun
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah di UPTD

Puskesmas Hutagalung Kecamatan Parlilitan, Kabupaten Humbang
Hasundutan dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………
Tempat/tanggal Lahir : ……………………………
No.KTP : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar

meninggal dunia pada tanggal ………. di ............... dan dikebumikan pada
tanggal …….. di ……… Kecamatan ……….Kabupaten………………...
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
d. SURAT KETERANGAN LAHIR

57

KELUARGA BERENCANA
SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : ......../ /UPTD-K01B/bulan/tahun
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa Pada hari .......... ,

Tanggal .......... Pukul ......... WIB telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : .........................
Jenis Kelahiran : .........................
Kelahiran Ke : .........................
Berat Lahir : .......... gram
Panjang Badan : ........... cm
Di UPTD Puskesmas Hutagalung yang diberi nama ........................................
Dari Orang Tua :
Nama Ibu : ......................... Umur: ............ Tahun
Pekerjaan : .........................
No KTP : .........................
Nama Ayah : .......................... Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : .........................
No KTP. : .........................
Alamat : .........................
Kecamatan : Parlilitan
Kabupaten : Humbang Hasundutan
Tempat, tanggal bulan tahun

PENOLONG PERSALINAN,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
d. VISUM

58

PROJUSTICIA Tempat,tanggal,bulan,tahun
VISUM ET REPERTUM
Nomor : ..../.../UPTD-K01B/bulan/tahun
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter .........................,

NIP : ......................... adalah dokter pemerintah pada UPTD PUSKESMAS
HUTAGALUNG Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang Hasundutan atas
permintaan tertulis dari kepala Kepolisian Sektor Parlilitan ...................
NRP : ..........., dengan Surat Polisi Nomor: ........................, bahwa
tanggal .................... bertempat di UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
Kecamatan Parlilitan telah memeriksa seorang .................. yang menurut
permintaan diatas adalah:
Nama : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Umur : ............................
Pekerjaan : ............................
Agama : ............................
Alamat : ............................
I. PEMERIKSAAN UMUM
- Keadaan umum : ............................
- Tinggi badan : .... cm
- Berat badan : ..... kg
- Tekanan darah : ..... mmHg
II. PEMERIKSAAN TUBUH

a. Kepala : ............................
b. Mata : ............................
c. Dada : ............................
d. Perut : ............................
e. Tangan : ............................
f. Kaki : ............................
III. KESIMPULAN
Pada pemeriksaan luar yang dilakukan tampak dalam keadaan sakit.
Luka .................... pada daerah ............ diduga akibat .............................
59
Demikian Visum Et Revertum ini kami perbuat dengan sejujurnya,

berdasarkan sumpah sesuai dengan lembaran Negara tahun 1973 No. 350
untuk dapat dipergunakan bila ada keperluannya.
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
2. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik yang
mengirim dan menerima sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) Kop surat pengantar;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari :
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang; dan
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
i. Nama jabatan pembuat pengantar;
ii. Tanda tangan;
iii. Nama dan NIP; dan
iv. Stempel jabatan/lembaga.
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
i. Nama jabatan pembuat penerima;
60
ii. Tanda tangan;

iii. Nama dan NIP;
iv. Cap lembaga;
v. Nomor telepon/faksimile; dan
vi. Tanggal penerimaan.
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

Hutagalung, (tgl, Bln, Thn)

Yth. ...........................
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ....../....../...../...../.......
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal ...................................
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
3. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua
61
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga/baik di dalam maupun di

luar lembaga;
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk;
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) Kop pengumuman terdiri dari lambang daerah dan nama
lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman dicantumkan di awah lambang daerah
dan nama lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantymkan di bawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang
terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital; dan
e) Cap dinas.
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

PENGUMUMAN
Nomor :....../......./......../......./
62
TENTANG
..................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
........................................
Dikeluarkan di : Hutagalung
Pada tanggal : ..................
NAMA JABATAN,
Tanda tangan dan cap dinas
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
4. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan
pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran;
b. Susunan:
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) Kop berita acara, terdiri dari lambang negara/daerah dan
nama lembaga diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
b) Judul berita acara; dan
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara;
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
63
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan

penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi.
c. Lampiran berita acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi
antara lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar
aset/arsip yang terkait dengan materi muatan suatu berita acara.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

BERITA ACARA
Nomor :....../......./......../......./
Pada hari ini, ..................., tanggal ...................., bulan...........................,

tahun.............., kami masing-masing :
1. Kepala Puskesmas dalam hal ini bertindak dalam jabatan dan kedudukannya
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan yang
berkantor di ................. UPTD Puskesmas Hutagalung, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
dan
2. .............(pihak lain)........., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah
melaksanakan
1. .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan.................
Dibuat di....................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN
Tanda Tangan Tanda Tangan
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Tanda tangan
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
64
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian;
2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi
tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas;
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, yang terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
c) Kaki
Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan bawah dan
terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama lengkap, yang ditulis dengan hurf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN

LAPORAN
TENTANG
..................................................
1. Pendahuluan
65
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
2. Kegiatan Yang Dilaksanakan
...................................................................................................................
......................................................................................................................
3. Hasil Yang dicapai
...................................................................................................................
......................................................................................................................
4. Kesimpulan dan Saran
...................................................................................................................
......................................................................................................................
5. Penutup
...................................................................................................................
......................................................................................................................
Dibuat di : Hutagalung
Pada Tanggal : ..................
NAMA JABATAN,
Tanda tangan dan cap dinas
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
CONTOH FORMAT LAPORAN PROGRAM
E. Telaah Staf
1. Pengertian
Telaah staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberiksn jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaah staf terdiri dari :
1) Judul telaah staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh telaah staf terdiri dari :
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Pra anggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian di
masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
66
4) Analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap persoalan

dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaah staf, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaah staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :
1) Nama jabatan pembuat telaah staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap; dan
4) Daftar lampiran (jika diperlukan).
FORMAT SURAT TELAAH STAF

TELAAH STAFF
TENTANG
………………………………………………………….
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa mendatang.
III. Fakta yang mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan.
IV. Analisis
Bagian yang memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, serta pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
67
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan satu cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
NAMA LENGKAP,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
F. Naskah Dinas Surat Lainnya

1. Notulen
a. Pengertian
Notulen merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat. Wewenang penandatanganan notulen dibuat oleh
pejabat dalam lingkungan instansi/satuan kerja sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawab, dengan susunan:
1) Kepala
Bagian kepala notulen yang berisi, logo dan tulisan Kabupaten
Humbang Hasundutan serta satuan kerja yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris; dan
2) Kata NOTULEN, ditulis di tengah dengan huruf kapital.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh notulen terdiri dari : nama kegiatan rapat,
hari/tanggal, surat undangan, pukul rapat, acara, pimpinan
sidang/rapat (ketua, sekretaris pencatat, peserta sidang/rapat dan
kegiatan sidang/rapat);
c. Kaki
Bagian kaki notulen terdiri dari : nama jabatan, tanda tangan dan
nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital;
d. Hal yang perlu diperhatikan
Notulen tidak dibubuhi stempel dinas.
CONTOH FORMAT NOTULEN
NOTULEN
68
Hari/Tanggal : ……..................................................................
Tempat : …………………………………………………………….
Pimpinan Rapat : …………………………………………………………….
Peserta : 1. .............................................................................
2.
3.
Agenda : ……………………………………………………………………
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .............................................................................
1. Kata Pembukaan : .................................................................................

2. Pembahasan : .................................................................................
3. Diskusi : .................................................................................
4. Kesimpulan : ……………………………………………………………………
5. Penutup : ……………………………………………………………………
Notulis
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH FORMAT NOTULEN APEL PAGI

NOTULEN APEL PAGI UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
Tanggal : ……………………. 2023
Dimulai dengan Doa dari staf Puskesmas

Arahan dari Pemimpin Apel Pagi:
Atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih,semoga dapat
menjadiPartner yang baik untuk memajukan Kesehatan di Wilayah Kerja UPTD
PUSKESMAS HUTAGALUNG.
Hutagalung,
KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG Notulen
69
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. NIP.
2. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yag
berisi keterangan atas kehadiran seseorang. Wewenang
penandatanganan daftar hadir dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang sesuai dengan tugas dan fungsi, dengan
susunan:
1) Bagian kepala daftar hadir terdiri dari :
a) Kop daftar hadir yang memuat loho dan nama Kabupaten
Humabng Hasundutan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b) Tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah logo
Kabupaten Humbang Hasundutan, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
c) Tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar
hadir yang ditulis dengan huruf kapital.
2) Batang tubuh daftar hadir memuat:
a) Nomor;
b) Nama dan NIP;
c) Jabatan;
d) Tanda tangan;
e) Keterangan.
3) Bagian kaki daftar hadir terdiri dari :
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
c) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT PERTEMUAN RAPAT

KELUARGA BERENCANA
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
70
Waktu :
Tempat :
Acara :
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dst
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

JABATAN
(NAMA LENGKAP)
PANGKAT
NIP.
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

a. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas merupakan naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi keterangan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas. Wewenang penandatanganan
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Kepala OPD di
Lingkungan Instansi masing-masing, Kepala UPTD dan yang
membidangi fungsi administrasi umum, dengan susunan :
1) Bagian kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri
dari :
a) Kop surat Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yang
berisi logo dan tulisan Kabupaten Humbang Hasundutan
serta satuan kerja yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b) Tulisan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
c) Nomor Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
2) Bagian batang tubuh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
memuat pejabat yang menerangkan dan pegawai yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas;
71
3) Bagian kaki Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas memuat

keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda
tangan, dan nama pejabat yang membuat Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT SPMT (SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS)

KELUARGA BERENCANA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 440/ /SPMT/UPTD-K01B/bulan/tahun
Saya bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………..........................
Nip : ………..........................
Pangkat/Gol : ………..........................
Jabatan : ………..........................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ………..........................
NIP : ………..........................
Jabatan : ………..........................
Unit Kerja : ………..........................
Telah melaksanakan tugas di UPTD Puskesmas Hutagalung Kecamatan

Parlilitan, Kabupaten Humbang Hasundutan sebagai tenaga kesehatan.
Terhitung Tanggal …………… 2023.
Demikian surat pernyataan ini kami perbuat sesungguhnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

JABATAN
(NAMA LENGKAP)
PANGKAT
NIP.
BAB V
PEMBUATAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas
dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinas yang
72
disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu memperhatikan

syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengertian, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan;
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dan materi yang
dimuat dalam naskah dinas;
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, logis
secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah dipahami
bagi pihak yang menerima naskah dinas;
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku sehingga
dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan reliable.
B. Penomoran Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan penilaian arsip
1. Nomor Naskah Dinas Arahan

a. Peraturan, pedoman, prosedur tetap (SOP), dan surat edaran
Surat nomor naskah dinas yang bersifat pengaturan dan penetapan
terdiri dari tulisan nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu
tahun takwim), tulisan tahun dengan huruf kapital, dan tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Peraturan

NOMOR......TAHUN......
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
Contoh Format Penomoran Surat Edaran

SURAT EDARAN
TENTANG
TATA CARA PENGAJUAN ANGKA KREDIT
BAGI PEJABAT FUNGSIONAL AUDITOR
Nomor Naskah
Tahun Terbit
b. Surat Perintah/Surat Tugas

73
Susunan penomoran surat perintah/surat tugas adalah sebagai

berikut :
1) Kode klarifikasi;
2) Nomor urut surat perintah/surat tugas;
3) Kode/Nama OPD;
4) Bulan penerbitan;
5) Tahun penerbitan.
Contoh Format Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR :...../....../....../....../......
Kode Klasifikasi
Nomor Urut/register surat
Nama OPD
Bulan penerbitan
Tahun penerbitan
2. Nomor Surat Dinas

Susunan nomor surat dinas meliputi :
1) Kategori klasifikasi keamanan/kode klasifikasi;
2) Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin;
3) Kode/Nama OPD;
4) Bulan Penerbitan;
5) Tahun Penerbitan.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas

NOMOR :...../....../....../....../......
Kategori klasifikasi keamanan

Nomor naskah
Kode/Nama OPD
Bulan Penerbitan
Tahun Penerbitan
3. Nomor Nota Dinas
Nota dinas bersifat internal, dengan susunan penomoran sebagai
berikut:
1) Kode klasifikasi surat dinas;
2) Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin;
3) Kode/Nama OPD;
4) Bulan Penerbitan;
5) Tahun Penerbitan.
74
Contoh Format Penomoran Surat Dinas

NOMOR :...../....../....../....../......
Kode klasifikasi surat dinas
Nomor naskah
Kode/Nama OPD
Bulan Penerbitan
Tahun Penerbitan
C. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata Penyambung
1. Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan
ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adala dua spasi;
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi;
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2. Jenis dan Ukuran Huruf
a. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah Times
new roman12;
b. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas arahan adalah
Bookman Old Style 12;
3. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa
teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari
satu halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman
pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan
kata penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil
persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama
dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau
dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata
penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh Format Penulisan Kata Penyambung
Pada Halaman 1 Baris Paling Bawah
adalah media
Media....... Kata penyambung
Kata pertama pada halaman 2 paling atas kiri adalah media

elektronik......dst.
Media elektronik.......dst
75
D. Penentuan Batas/ Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu:
1. Ruang Tepi Atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas.
2. Ruang Tepi Bawah
Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
3. Ruang Tepi Kiri
Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
4. Ruang Tepi Kanan
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaan, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
E. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka arab dan dicantumkan secara simetrsi di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
F. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukkan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
G. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka romawi. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
H. Penggunaan Cap
76
1. Ukuran Stempel yang tidak menggunakan Lambang
1cm 2,7cm
3,8 cm 4 cm
2. Bentuk stempel :
3.
Stempel Puskesmas
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada tiap

unit pelaksana dan terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
TERKENDALI.
TERKENDALI
2cm
6.6cm
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk

kebutuhan aksternal atau atas permintaan pihak diluar FKTP digunakan
untuk keperluan isedentil tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda stempel TIDAK
TERKENDALI yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
77
TIDAK TERKENDALI 2cm
6.6cm
5. Dokumen kadaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan revisi sehinga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melakasnakan pekerjaan . Dokumen ini
harus ada tanda/stempel KADALUWARSA. Dokumen induk diidentifkasi
dan sisanya dimusnahkan
KADALUWARSA 2cm
6.6cm
6. Stempel Pengesahan.
PENGESAHAN
TANGGAL, …………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
NAMA 2
Cm PANGKAT
NIP. -
4 Cm
BAB VI
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Penggunaan Garis Kewenangan

Pimpinan lembaga bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan
di dalam organisasi atau lembaganya. Tanggung jawab tersebut tidak
dapat dilimpihkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dalam bentuk delegasi atau
mandat dari pejabat yang berwenang.
B. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan cara, yaitu :
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas diberi mandat oleh pejabat yang
78
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab

pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat
yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Susunan penandatanganan atas nam (a.n.) pejabat lain yaitu nama
pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap
awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh Format Atas Nama :
a.n. KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

KASUBBAG TATA USAHA,
a.n. KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

PENANGGUNGJAWAB UKM/UKP/DLL,
2. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut :
a. Pelaksana Tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena
menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang defenitif ditetapkan.
c. Plt. Bertanggung jawab atas naskah dinas yang ditandatnagni.
Contoh Format Atas Nama :
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
3. Kewenangan Penandatanganan.
a. Kepala UPTD, menandatangani naskah dinas intern di lingkungan
Pemerintah Daerah yang tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan
dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri dari :
1) Surat biasa;
2) Surat keterangan;
3) Surat izin;
4) Surat tugas;
5) SPPD;
6) Surat undangan;
79
7) Surat keterangan melaksanakan tugas;

8) Nota dinas;
9) Pengumuman;
10) Laporan;
11) Surat pengantar;
12) Berita acara;
13) Notulen; dan
14) Daftar hadir.
b. Kepala UPTD, menandatangani naskah dinas ekstern di lingkungan
UPTD dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri dari :
1) Nota dinas;
2) Telaah staf;
3) Laporan;
4) Notulen; dan
5) Daftar hadir.
c. Kepala UPTD, atas nama Kepala UPTD menandatangani naskah
dinas intern di lingkungan Pemerintah Daerah dalam bentuk dan
susunan surat, yang terdiri dari :
1) Surat biasa;
3) Surat perintah;
4) Surat undangan; dan
5) Surat pengantar.
d. Kepala Subbagian Tata Usaha pada UPTD, menandatangani naskah
UPTD PUSKESMAS di lingkungan Pemerintah Daerah dalam bentuk
dan susunan surat, yang terdiri dari :
1) Surat biasa;
3) Surat perintah;
4) Surat perintah tugas;
5) SPPD;
6) Surat undangan;
7) Surat keterangan melaksanakan tugas;
8) Laporan;
9) Surat pengantar.
BAB VII
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan

lanjutan dari penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus
diikuti dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut :
80
A. Naskah Dinas Masuk

1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain. Prinsip penanganan naskah dinas masuk :
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di unit kearsipan atau
unit lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretarian;
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di unit kearsipan;
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat
atau staf unit pengolah harus diregistrasukan di unti kearsipan.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut :
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan klasifikasi keamanan: sangat rahasia
(SR), rahasia (R), terbatas (T), biasa (B);
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk yang diterima dari petugas penerimaan yang
telah dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan;
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah
dinas meliputi :
a) Nomor urut;
b) Tanggal penerimaan;
c) Tanggal dan nomor naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju;
g) Keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa :
a) Buku agenda naskah dinas masuk;
b) Kartu kembali;
c) Takah;
d) Agenda elektronik.
c. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat rahasia,
rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah yang dituju;
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami unit
pengolah yang akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
d. Penyampaian
81
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai

dengan arahan dengan bukti penyampaian naskah dinas;
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi
tentang :
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal dan nomor naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan;
g) Tanda tangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa :
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian.
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip pengendalian naskah dinas keluar :
a. Pengirim naskah dinas keluar dipusatkan dan diregistrasi di unit
kearsipan atau unit lain yang menyelenggarakan. Fungsi
kesekretariatan termasuk naskah dinas yang dikirimkan langsung
oleh pejabat atau staf unit pengolah.
b. Sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan naskah dinas, meliputi :
1) Nomor naskah dinas;
2) Cap dinas;
3) Tada tangan;
4) Alamat yang dituju;
5) Lampiran (jika ad).
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut :
a. Pencatatan
1) Naskah dinas keluar yang dikirim harus diregistrasi pada sarana
pengendalian naskah dinas keluar;
2) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan registrasi
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi :
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Tanggal dan nomor naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
82
f) Keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah dians keluar antara lain dapat
berupa :
a) Buku agenda naskah dinas keluar;
b) Kartu kendali;
c) Takah;
d) Agenda elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskah dinas dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan;
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dians
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak;
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannnya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengoalh
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor naskah dinas sesuai dengan kategori
klasifikasi kemanan : sangat rahasia (SR), rahasia (R), terbatas
(T), biasa (B);
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan sangat Rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T)
dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas;
3) Untuk mempercepat proses tindak lanjut naskah dinas dapat
dikirimkan secara khusus dengan menambahkan tanda “u.p.”
(untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang menindaklanjuti
dibawah nama jabatan yang dituju.
d. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah dan unit kearsipan yang
berupa sarana pengendalian naskah dinas dan pertinggal naskah
dinas keluar. Pertinggal naskah dinas keluar yang disimpan
merupakan naskah dinas asli yang diparaf oleh pejabat sesuai
dengan jenjang kewenangan;
83
2) Penyimpanan pertinggal naskah dinas keluar diberkaskan

menjadi satu kesatuan degnan naskah dinas masuk yang
memiliki informasi atau subyek yang sama.
Ditetapkan di :Hutagalung
pada tanggal : 2023
ROSTIMOR MANIK
PENATA
NIP.197801072006042026

Tata Naskah 2023 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah 2023 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG,

Menimbang : a. bahwa dalan melakukan pelayanan secara efektif dan

Mengingat : 1.Undang- Undang No 9 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat

Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Kelembagaan Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai unit

13. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

26. Surat Perintah Tugas adalah surat yang berisi perintah

39. Lembar Disposisi adalah lembaran kertas yang berisi

Maksud ditetapkannya peraturan Kepala UPTD Puskesmas ini adalah

1. Menciptakan kesamaan pengertian dan pemahaman dalam

Prinsip-prinsip penyelenggaraan Naskah Dinas, meliputi :

Ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas Hutagalung meliputi:

2. Penulisan Kop Surat UPTD Puskesmas Hutagalung antara nama

(1) Pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Hutagalung merupakan

(2) Ruang lingkup pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Hutagalung

e. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan

Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS.

BAB III PEMBUATAN NASKAH DINAS.

BAB IV KEWENANGAN NASKAH DINAS.

BAB V PENGENDALIAN NASKAH DINAS.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki

B. Maksud dan Tujuan.

7. Prosedur adalah tahap kegiatan untuk meyelesaikan suatu aktivitas,

A. Naskah Dinas Arahan

i. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung tentang

Lembaran Daerah atau Berita Daerah yang diletakkan

dengan aslinya” serta dibubuhi tanda tangan pejabat yang

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG,

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

c) Format Panduan Pelayanan

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

CONTOH FORMAT PEDOMAN

I. Pendahuluan, yang berisi :

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan

6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu;

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

b. Pemantauan dan pengukuran

c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

iii. Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses

vi. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau

6) Syarat Penyusunan SOP

CONTOH FORMAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

UPTD PUSKESMAS NAMA KEPALA PUSKESMAS

6. Bagan Alir (jika -

7.Hal-hal yang perlu .........................................................................................

10. Rekam Historis

d. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

dilaksanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN