Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Surat pernyataan tanda tangan dibawah ini


Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :Perumahan Puskesmas Hutagalung Desa Sionom Hudon Tonga
Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang Hasundutan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik yang
Kedua

Nama Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Hutagalung


Alamat Tempat Praktik : Sionom Hudon Tonga, Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang
Hasundutan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Hutagalung, 2023
Hormat Saya

( )

Anda mungkin juga menyukai