Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten Humbang Hasundutan
di Doloksanggul

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat : Perumahan Puskesmas Hutagalung Desa Sionom Hudon Tonga
Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang Hasundutan Provinsi
Sumatera Utara
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
Masa berlaku STR :
Email :
No.HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) kesatu (I)
pada:
Nama tempat praktik : UPTD Puskesmas Hutagalung
Alamat tempat praktik: Jln. Sionom Hudon, Desa Sion Tonga, Kec. Parlilitan,Kab. Humbang
Hasundutan

Terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

Persyaratan umum:
1. Formulir permohonan bermaterai Rp 10.000
2. Fotokopi KTP pemohon
3. Fotokopi NPWP
4. Pasfoto berwarna 4x6 1 lembar

Persyaratan teknis:
1. STR yang berlaku dan dilegalisir 1 lembar
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
3. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
5. Asli surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Daftar sarana dan prasarana sesuai persyaratan Praktik Mandiri

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Hutagalung, 2023
Pemohon

( )