FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Wardatul Jannah No RM : 01.18.25.51

ASUHAN GIZI Umur : 28 Tahun Bangsal/Kamar : Tulip 1 A Obgyn
Tanggal Masuk : 22/03/2022
Diagnosis Medis : Promt+ PG+ KDR(36-37)

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 70 TB : 157 IMT : 28,4 LLA : LK : BBI :

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan hasil IMT 28,4 status gizi pasien overweight

B. Biokimia
Hb : 13 gr/dl Na: 142 mmol/L Creatine : 0,29 mg/dl
Glukosa : 85 mg/gl kalium : 3,4 mmol/L ureum : 8,0 mg/dl

Kesimpulan : Berdasarkan hasil lab kalium rendah 3,4 mmol/dl, ureum rendah 8,0 mg/dl

C. Klinis/Fisik
TD : 120/80 mmHg HR : 82x/menit
S : 36,50c RR : 20x/menit

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : kondisi tampak lemah

Kesimpulan : Tekanan darah normal 120/80 mmHg dan kondisi tampak lemah

D. Dietary History
1. Alergi Makanan
2. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1700 Protein : 81,3 Lemak : 54,4 KH : 230,1

Kesimpulan : tidak ada alergi makanan,pantangan makanan, dan diet yang dijalani

E. Riwayat Penyakit Pasien

Tidak ada riwayat penyakit lain
 DIAGNOSIS GIZI

NI 1.3 : Kelebihan asupan energi berkaitan dengan pola makan tidak teratur ditandai dengan
hasil IMT : 25 overweight.
NC 2.2 : perubahan nilai laboratorium kalium dan ureum berkaitan dengan adanya gangguan
metabolisme pada tubuh ditandai kadar kalium 3,4 mmol/L rendah, ureum 8mg./dl rendah
NB : -

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal dengan menyeimbangkan
asupan makanan
- Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal
2. Bentuk Makanan : Makanan Biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
- Energi sesuai kebutuhan
- Protein 10-15% dari kebutuhan energi total
- Lemak 10-25% dari kebutuhan energi total
- Karbohidrat 60-75% dari kebutuhan energi total
- Vitamin dan mineral sesuai AKG yang dianjurkan
5. Terapi Diet :
6. Kebutuhan Gizi :
REE : 655 + (9,6x70) +(1,8x157) – (4,7x28)
: 655+ 672 + 282,6 -131,6
: 1478 kkal
P : 55,4 gr
L : 41 gr
KH : 221,7 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : MB Bentuk : Nasi Ekstra :kue

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri Bb : 70 kg IMT : 28,4 Setiap hari Mencapai status gizi
TB : 157cm normal IMT : 18,5-24,9
Biokimia Ureum : 8mg/dl Setiap hari Ureum : 8 mg/dl
Kalium : 3,4 mmol/L K : 3,5-5,5

Fisik/Klinik - - -

Dietary E : 1700 kkal P : 8,5 gr Setiap hari Asupan yang dicapai

L : 54,4gr KH : 230 gr E : 1470 kkal P : 55,4gr
L : 41 gr KH : 221,7 gr
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
- Mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal dengan menyeimbangkan
asupan makanan
- Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
- Energi sesuai kebutuhan
- Protein 10-15% dari kebutuhan energi total
- Lemak 10-25% dari kebutuhan energi total
- Karbohidrat 60-75% dari kebutuhan energi total
- Vitamin dan mineral sesuai AKG yang dianjurkan
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : beras, mie, ubi, telur, daging, tahu, tempe, sayur dan buah
b. Dilarang : makanan yang mengandung alkohol,kopi, teh, dan makanan yang berpengawet
c. Dibatasi : pembatasan makanan yang mengandung garam tinggi

.....................................................
Disetujui,
CI RSUD Dr. Pirngadi Medan

Meysalina, SKM
NIP. 197105011995032001
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : Wardatul Jenis Diet : MB

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

AK
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)

07.00 Roti isi roti 50 142 4,3 3,3 26,

coklat 3
Telur rebus telur 55 85,3 6,9 5,8 0,6

09.00 Kue nagasari kue 40 74 0,8 1,1 16,

6

12.00 Nasi nasi 200 260 4,8 0,4 57,

2
Balado ikan ikan 75 84 16 1,7 0
gembung
Miny 10 86 - 10 -
ak
Tahu goreng Tahu 50 110 83, 8,9 5,3 0,1
6
minya 5 43,1 - - 5 -
k
Gukai daun Dau 100 5,3 0.1 0,5 0,2
ubi tumuk ubi
Melon Melo 100 47 - 0,2 0,1 12,
n 1

16.00 Kue bolu kue 40 82,8 1,8 0,8 17,

2

18.00 Nasi putih nasi 200 260 4,8 0,4 57,

2
Semur ayam ayam 60 171 16, 11, -
1 3
Tumis Temp 50 99 9,5 3,8 8,5
tempe e
minya 5 4,3 - 5 -
k
Cak kangk 100 15 2,3 0,2 2,1
kangkung ung
Pisang pisan 100 92 1 6,5 23,
barangan g 4
1700 81, 54, 230
3 4 ,1
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Pintauli No RM : 01.18.23.45

ASUHAN GIZI Umur : 31 Tahun Bangsal/Kamar : Tulip 1A Obgyn
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : Previous SC+ kista ovarium permagna

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 60 kg TB : 155 cm IMT : 25 LLA : LK : BBI :

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan hasil IMT : 25 status gizi overweight

Biokimia
Hb : 9,3 g/dl Natrium : 139 mmol/L
WBC : 15 PLT : 158
Kalium : 3,1 mmol/L Cl : 110 Glukosa : 114

Kesimpulan : berdasarkan hasil laboratorium kadar hb rendah 9,3g/dl, kadar kalium rendah
3,1 dan kadar klorida tinggi 110

B. Klinis/Fisik
Tekanan darah : 137/93 mmHg HR : 88x/menit
S : 36, 0c RR : 20x/ menit

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : berdasarkan hasil pemeriksaan tekanan tinggi

C. Dietary History
1. Alergi Makanan
2. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1168,5 Protein : 48,8 Lemak : 34,2 KH : 168,3

Kesimpulan : pasien tidak memiliki alergi makanan, pantangan makanan, diet yang dijalani,
protein kurang, dan karbohidrat.

D. Riwayat Penyakit Pasien

Tidak ada riwayat penyakit lain
 DIAGNOSIS GIZI

NI 1.3 : Kelebihan asupan energi berkaitan dengan pola makan tidak teratur ditandai dengan hasil
IMT : 25 overweight.
NC. 2.2 : perubahan nilai laboratorium hb, kalium berkaitan dengan adanya gangguan
metabolisme pada tubuh ditandai kadar hb 9,3 g/dl rendah, kalium 3,1 rendah
NB 1.1 : kurangnya pengetahuan terkait makanan gizi berkaitan dengan kebiasaan makan tidak
teratur ditandai dengan kurangnya informasi dan edukasi gizi

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Mencapai status gizi normal
- Mencapai IMT norrnal
- Mengurangi asupan energi, sehingga tercapai nya penurunan BB secara bertahap
2. Bentuk Makanan : Makanan Biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
- Energi rendah
- Protein 1-1,5 gr/kgBB/Hari atau 15%-20% dari kebutuhan energi
- Lemak sedang 20-30%
- Karbohidrat rendah 55-60% dari kebutuhan energi total
5. Terapi Diet : Makanan biasa
6. Kebutuhan Gizi :
REE : 655 + (9,6x60) + (1,8x155) –(4,7x31)
655 + 576+279-145,7
1364,3 kkal
P : 61,3 gr
L : 45,4 gr
KH : 245,5 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Makanan biasa Bentuk : nasi Ekstra : kue

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri Bb : 60 kg IMT : 25 Setiap hari Mencapai status gizi
TB : 155cm normal IMT : 18,5-24,9
Biokimia Hb : 9,3 g/dl Setiap hari Hb: 12-16
Kalium : 3,1 K : 3,5-5,5

Fisik/Klinik TD : 137/93 Setiap hari Nilai normal 120/80

Dietary E : 1168,8 kkal Setiap hari Asupan yang dicapai

P : 48,8 gr E : 1637,1 kkal
L : 34,2 gr P : 61,3 gr
KH : 168,2 gr L : 45,4 gr
KH : 245,5 gr
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
- Mencapai status gizi normal
- Mencapai IMT norrnal
- Mengurangi asupan energi, sehingga tercapai nya penurunan BB secara bertahap
2. Prinsip/Syarat Diet :
- Energi rendah
- Protein 1-1,5 gr/kgBB/Hari atau 15%-20% dari kebutuhan energi
- Lemak sedang 20-30%
- Karbohidrat rendah 55-60% dari kebutuhan energi total
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : nasi,mie,roti, daging tidak berlemak, sayuran dan buah
b. Dilarang : daging berlemak, banyak minyak, santan kental
c. Dibatasi : makanan yang mengandung gula banyak dan garam

.....................................................
Disetujui,
CI RSUD Dr. Pirngadi Medan

Meysalina, SKM
NIP. 197105011995032001
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : Pintauli Jenis Diet : Mb

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

AK
H N (gr) (gr) (mg) (m A C
g)
(gr) (gr) (SI) (mg)

07.00 Roti manis roti 30 85 2,4 0,8 17

Telur rebus telur 60 93,1 7,6 6,4 0,7
Teh manis gula 10 38,7 0 0
09.00 Roti coklat roti 40 113,6 3,4 1,7 21,0

12.00 Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8

Kalio Ayam Ayam 30 85,5 8,6 5,7 0
Santa 10 7,1 0,1 0,7 0,3
n
minya 5 43,1 0 0,5 0
k
Tahu Tahu 30 22,8 2,4 1,4 1,6
Goreng
Minyak Miny 5 43,1 0 0,5 0
ak
Pecal kangk 10 1,5 0,2 0,0 0,2
ung
toge 5 3 0,2 0 0,8
k.panj 10 3,5 0,2 3,6 1,2
ang
kacan 10 41,4 1,9 0 0,2
g
Gula 10 36,9 0,1 0 0,4
mera
h
pisang pisan 60 55,2 0,6 0,3 14,0
g

18.00 nasi beras 50 180 3,3 0,3 39,8

Ikan tongkol ikan 35 38,8 8,4 0,3 0
asam manis
tomat 20 4,2 0,2 0,1 0,9
Stik 30 59,7 5,7 2,3 5,1
temp
e
Sup sayur kenta 10 9,3 0,2 0 2,2
ng
bunci 10 3,5 0,2 0 0,8
s
Pepaya Pepay 40 15,6 0,2 0 3,9
a
1.168 48, 34, 168,3
8 2
 FORMULIR ASUHAN GIZI DI RUANG OBGYN

Nama : Juriatul Akhir SiregarNo RM : 01.18.24.70

ASUHAN GIZI Umur : 27 Tahun Bangsal/Kamar : Tulip 1 A Obgyn
Tanggal Masuk : 18/03/2022
Diagnosis Medis : NG+KDR (30/31)+ PB+AA+DK+AH+Gramely
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 60 TB : 155 IMT : 25 LLA : LK : BBI :

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Berdasarkan hasil IMT : 25 status gizi overweight

B. Biokimia
Hb : 8,8 g/dl Natrium : 135c mmol/L
WBC : 15,53 Creatine : 0,52
Kalium : 4 mmol/L cl : 110

Kesimpulan : berdasarkan hasil laboratorium kadar hb rendah 8,8 g/dl, creatine rendah 0,52
dan leukosit tinggi 15,53.

C. Klinis/Fisik
Tekanan darah : 130/70 HR : 84x/menit
S : 36,6 0c RR : 22x/ menit

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

v
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : tekanan darah rendah dan tidak ada gangguan pada lain
Kesimpulan : berdasarkan hasil pemeriksaan tekanan darah rendah, dan tidak ada
gangguan lain
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis : bergaram tingggi

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi :1518 Protein : 69,6 Lemak : 46,2 KH : 209,5

Mengalami anoreksia
Kesimpulan : pasien tidak memiliki alergi makanan, gangguan makan dan kekurangan
protein
E. Riwayat Penyakit Pasien
Tidak ada riwayat penyakit pasien
 DIAGNOSIS GIZI

NC. 2.2 : perubahan nilai laboratorium hb ,creatine dan leukosit berkaitan dengan adanya
gangguan metabolisme pada tubuh ditandai kadar hb 8,8 g/dl rendah, creatine 0,52 rendah
dan kadar leukosit 15,53 tinggi.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Mencapai dan mempertahankan asupan dan status gizi normal.
 Membantu mencapai dan mempertahankan tekanan darah normal
 Membantu mencegah dan mengurangi retensi cairan
 Menjaga agar kenaikan berat badan tidak melebihi normal
2. Bentuk Makanan : Makanan biasa
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
 Kebutuhan energgi, memenuhi kebutuhan energi selama kehamilan sesuai aktivitas dan
trimester, penambahan energi untuk trimester II dan III + 300 kkal dari kebutuhan energi
 Kebutuhan protein pada trimester II dan III penambahan protein 25 gr
 Penambahan kebutuhan lemak 10 gr/hari dari kebutuhan normal
 Kebutuhan KH, penambahan kebutuhan karbohidrat + 40gr/ jaro dari kebuthan normal
Terapi Diet : Pre eklamsia
5. Kebutuhan Gizi :
REE : 665 + (9,6 x60kg) + (1,8x160cm) – (4,7x27 tahun)
: 66,5 + 576+ 279– 126,9
: 1.383,1
TEE : REE x Fs x Af
: 1.383,1 x1 x 1
: 1381,1 kkal
P : 51,8 + 21 gr = 76,8 gr
L : 38,4 + 10 GR = 48,4 gr
KH : 207,4 + 40 gr = 247,4 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : Pre eklamsia Bentuk : Makanan Biasa
Ekstra : kue
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri Bb : 60 kg IMT : 25 Setiap hari Mencapai status gizi
TB : 155cm normal IMT : 18,5-24,9
Biokimia Hb : 8,8 g/dl WBC : 15,53 Setiap hari Hb: 12-16 Wbc :4-11
Creatine : 0,52 Creatine : 0,6 – 1,2
Fisik/Klinik TD : 115/70 Setiap hari Nilai normal 120/80

Dietary P : 69,6 gr Setiap hari Asupan yang dicapai

L : 46,2 gr P : 76,6 gr L : 48,4 gr
KH : 209,5gr KH : 247,4 gr
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
 Mencapai dan mempertahankan asupan dan status gizi normal.
 Membantu mencapai dan mempertahankan tekanan darah normal
 Membantu mencegah dan mengurangi retensi cairan
 Menjaga agar kenaikan berat badan tidak melebihi normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Kebutuhan energgi, memenuhi kebutuhan energi selama kehamilan sesuai aktivitas dan
trimester, penambahan energi untuk trimester II dan III + 300 kkal dari kebutuhan energi
 Kebutuhan protein pada trimester II dan III penambahan protein 25 gr
 Penambahan kebutuhan lemak 10 gr/hari dari kebutuhan normal
 Kebutuhan KH, penambahan kebutuhan karbohidrat + 40gr/ jaro dari kebuthan normal
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Beras, mie,ubi, daging,telur, ayam, kacang-kacangan,semua sayur dan
buah
b. Dilarang : makanan yang mengandung alkohol, kopi , teh, soda, dan makanan
berpengawet
c. Dibatasi : penambahan bahan makanan yang mengandung garam tinggi.

.
....................................................
Disetujui,
CI RSUD Dr. Pirngadi Medan

Meysalina, SKM
NIP. 197105011995032001
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : Juriatul Jenis Diet : MB Pre eklamsia

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

AK
H N (gr) (gr) (m (mg) A C
g)
(gr) (gr) (SI) (mg)

07.00 Roti Manis Roti 40 114 3,2 1,1 22,7

Teh manis gula 10 38 - - 10

12.00 nasi Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2

Ikan ikan 75 84,1 16 1,7 -
kembung
Omelet tahu tahu 50 76 8,1 4,8 1,9
minyak minyak 10 86,5 - 10 -
Tumis brokoli 50 17 1,9 0,2 1,3
brokoli +
wortel
semangka semang 100 10,2 0,2 0,1 2,3
ka

15.00 Sari roti roti 40 113 3,4 1,7 21

18.00 bubur nasi 200 260 4,8 0,4 57,2

Ayam ayam 60 170, 10, - 11, -
goreng 9 1 3
minyak minyak 5 43,1 - - 5 1
Tumis tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5jn
tempe h
Pisang pisang 100 92 1 0,5 23,4
barangan

1578 69, 46, 209,5

6 2