UPTD

PUSKE
SMAS
KENTE
N LAUT
Jl.SIMPANG
P.U KENTEN
LAUT
KEC.TALANG
KELAPA
30761
Email:sik.pk
m@gmail.co
FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESM
m Telp.
BULAN / TAHUN : Agustus
(0711)57048 2022
55

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
8/1/2022 _ ekstraksi gigi _
8/7/2022 _ Hecting _
_ _ _
8/10/2022 _ Ekstraksi kuku _
8/15/2022 _ Hecting _
_ _ _
8/16/2022 _ Hecting _
_ _ _
8/19/2022 _ ekstraksi gigi _
_ Hecting _
8/28/2022 _ Hecting _
8/31/2022 _ Hecting _
_ Hecting _
_ _ _
Jumlah 0 10 0

Kepala UPTD Puskesmas

ARIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik
Pemasangan Kateter Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin
_ HB0 _ _ _ _ _ _
0 4 0 0 0 0 0 10

Penanggung Jawab PPI

Ket.
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUS
BULAN / TAHUN : September 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
9/3/2022 _ _ _
9/6/2022 _ ekstraksi gigi _
9/6/2022 _ Hecting _
9/6/2022 _ ekstraksi gigi _
9/9/2022 _ KB Implan _
9/14/2022 _ _ _
9/14/2022 _ Hecting _
9/17/2022 _ ekstraksi gigi _
_ KB Implan _
9/19/2022 _ ekstraksi gigi _
9/20/2022 _ KB Implan _
_ KB Implan _
9/21/2022 _ Hecting _
9/22/2022 _ ekstraksi gigi _
9/23/2022 _ ekstraksi gigi _
9/26/2022 _ KB Implan _
9/27/2022 _ _ _
9/28/2022 _ Hecting _
Jumlah 0 15 0

Kepala UPTD Puskesmas

ARIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik
Pemasangan Kateter Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi

_ HB0 _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ HB0 _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

_ HB0 _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ amoxicillin

0 3 0 0 0 0 0 15

Penanggung Jawab PPI

Ket.
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KENTEN LAUT
Jl.SIMPANG P.U KENTEN LAUT KEC.TALANG KELAPA 30761
Email:sik.pkm@gmail.com Telp.(0711)5704855

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESM

Bulan / tahun : Oktober 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ Implan _
_ Implan _
_ Implan _
_ Hecting _
_ _ _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ _ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
ekstraksi gigi _
Jumlah 0 16 _

Kepala UPTD Puskesmas

ARIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik Ket.
Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
2 0 0 0 0 0 16

Koordinator PPI
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESMAS
BULAN / TAHUN : November 2022
Nama Pasien Tindakan Pelayanan
Tanggal
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ _ _
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ _ _
_ _ _
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ _
_ ekstraksi gigi _
_ _
_ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
Hecting _
Jumlah 0 25 0

Kepala UPTD Puskesmas

USKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs) Antibiotik Ket.

Pemasangan Kateter Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi

_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
0 6 0 0 0 0 0 25

PJ PPI,
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI
Bulan / tahun : Desember 2022

Nama Pasien Tindakan Pelayanan

Tanggal
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ _ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ _ _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ Hecting _
_ ekstraksi kuku _
_ Hecting _
_ _ _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ Hecting _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
 _ ekstraksi gigi _
_ ekstraksi gigi _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ _ _
_ _ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
Jumlah 0 44 0

Kepala UPTD Puskesmas

R SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs) Antibiotik Ket.

Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
6 0 0 0 0 0 44

PJ PPI,
 30761
Email:sik.pk
m@gmail.co
m Telp.
(0711)57048
55

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESM

BULAN / TAHUN : Januari 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ _ _

Jumlah 0 3 0

Kepala UPTD Puskesmas

ARIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik
Pemasangan Kateter Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi

_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ HB0 _ _ _ _ _ _

0 1 0 0 0 0 0 3

PJ PPI
Ket.
 30761
Email:sik.pk
m@gmail.co
m Telp.
(0711)57048
55

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESM

BULAN / TAHUN : Februari 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Implan _
_ Implan _
_ Hecting _
_ _ _
Jumlah 0 8 0

Kepala UPTD Puskesmas

ARIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik
Pemasangan Kateter Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi

_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ HB0 _ _ _ _ _ _
0 1 0 0 0 0 0 8

Koordinator PPI
Ket.
 30761
Email:sik.pk
m@gmail.co
m Telp.
(0711)57048
55

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESMA

BULAN / TAHUN : Maret 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ Implan _
_ Implan _
_ Implan _
_ Implan _
_ Implan _
_ Implan _
_ _ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ _ _
_ Hecting _
_ _ _
Jumlah 0 9 0

Kepala UPTD Puskesmas

AN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik Ket.
Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
3 0 0 0 0 0 9

PJ PPI
 30761
Email:sik.pk
m@gmail.co
m Telp.
(0711)57048
55

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESMA

BULAN / TAHUN : April 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ _ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Implan _
_ Implan _
Jumlah 0 4 0

Kepala UPTD Puskesmas

NFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik Ket.
Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi
HB0 _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
1 0 0 0 0 0 4

PJ PPI
 30761
Email:sik.pk
m@gmail.co
m Telp.
(0711)57048
55

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESM

BULAN / TAHUN : Mei 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ _ _
_ _ _
Jumlah 0 0 0

Kepala UPTD Puskesmas

ARIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik
Pemasangan Kateter Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi

_ HB0 _ _ _ _ _ amox
_ HB0 _ _ _ _ _ amox
0 2 0 0 0 0 0 2

PJ PPI
Ket.
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESM
BULAN / TAHUN : Juni 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ ekstraksi kuku _
_ Hecting _
_ Implan _

Jumlah 0 3 0

Kepala UPTD Puskesmas

RIAN INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs)

Antibiotik
Pemasangan Kateter Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi

_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _ amox

0 0 0 0 0 0 0 3

PJ PPI
Ket.
 KEC.TALANG
KELAPA
30761
Email:sik.pk
m@gmail.co
m Telp.
(0711)57048
55

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESMAS

BULAN / TAHUN: Juli 2022

Tindakan Pelayanan
Tanggal Nama Pasien
Pemasangan Infus Tindakan Operasi Minor Pemasangan Kateter
_ Implan _
_ Implan _
_ ekstraksi kuku _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ Implan _
_ Hecting _
_ _ _
_ Hecting _
_ Hecting _
_ _ _
_ _ _
_ Hecting _
_ _ _
_ Hecting _
_ Hecting _
Jumlah 0 12 0

Kepala UPTD Puskesmas

INFEKSI PUSKESMAS

Kejadian Infeksi (HAIs) Antibiotik Ket.

Imunisasi Plebitis IDO ISK KIPI Abses gigi
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
HB0 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ amox
_ _ _ _ _ _ amox
4 0 0 0 0 0 12

PJ PPI