Form Model KP 4

KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : SAPRUDIN
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap : drg. ADLIA OKTAWINDI
2. NIP : 19911027 201903 2 002
3. Pangkat/GolonganRuang : III/b
4. TMT GolonganRuang : 01 Maret 2019
5. Tempat, tanggallahir : Musi Rawas, 27 Oktober 1991
6. Jeniskelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT PNS :-
9. JenisKepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian : CPNS
11. DigajiMenurut (PP/SK) : SK No.183/KPTS/BKPSDM/2019 tahun 2019
Pokok : Rp.2.560.600,-
12. Besarpengahasilan : Rp.2.048.480,-
13. JabatanStruktural/Fungsional : Fungsional / Dokter Gigi Ahli Pertama
14. Jumlahkeluargatertanggung : 2 (Dua) orang
15. SK terakhir yang dimiliki : SK CPNS
16. MasakerjaGolongan : 0 tahun/ 0 bulan
Masakerjakeseluruhan : 0 tahun/1 bulan

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganinitidakbenar/palsu, sayabersediadituntut di
mukapengadilanberdasarkanUndang-undang yang berlakudanbersediamengembalikansemuauangtunjangan
yang telahsayaterima yang seharusnyabukanmenjadihaksaya

Sidoharjo , 8 April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM drg. ADLIA OKTAWINDI

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19911027 201903 2 002
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas Pian Raya

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Desa Bumi Makmur Sp.6
Kec. Muara Lakitan Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : SAPRUDIN
I.DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RUBITA, A.Md.Keb
2. NIP : 19890313 201903 2 003
3. Pangkat/Golongan Ruang : II/c
4. TMT Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, tanggal lahir : Musi Rawas, 13 Maret 1989
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT CPNS : 01 Maret 2020
9. Jenis Kepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian : PNS
11. Digaji Menurut (PP/SK) : SK No.76/KPTS/BKPSDM/2020
Pokok : Rp.2.301.800,-
12. Besar pengahasilan : Rp.2.325.900,-
13. JabatanStruktural/Fungsional : Bidan Terampil
14. Jumlah keluarga tertanggung : Tidak ada ( 0 ) orang
15. SK terakhir yang dimiliki : SK PNS
16. Masakerja Golongan : 4 tahun/ 0 bulan
Masa kerja keseluruhan : 4 tahun/ 0 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Pian Raya, 09 Maret 2020

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas Pian Raya

dr. SYARIFAH NADYA ASSAGAF RUBITA, A.Md.Keb

NIP.19800903 201409 2 002 NIP. 19890313 201903 2 003
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : SAPRUDIN
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/GolonganRuang :
4. TMT GolonganRuang :
5. Tempat, tanggallahir :
6. Jeniskelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. TMT PNS :
9. JenisKepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian :PNS
11. DigajiMenurut (PP/SK) :
Pokok : Rp.
12. Besarpengahasilan : Rp.
13. JabatanStruktural/Fungsional :
14. Jumlahkeluargatertanggung : orang
15. SK terakhir yang dimiliki :
16. MasakerjaGolongan : tahun/ bulan
Masakerjakeseluruhan : tahun/ bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/ palsu, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , 2019
Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM

NIP.19820803 200501 2 007 NIP.
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran
Kec. Muara Beliti Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : LILIK SUNARTO
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap : LILIK SUANARTO, AMKep.
2. NIP : 19810811 200501 1 004
3. Pangkat/GolonganRuang : Penata Tk. I / III d
4. TMT GolonganRuang : 01 April 2020
5. Tempat, tanggallahir : Musi Rawas, 11 Agustus 1981
6. Jeniskelamin : Laki - Laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT CPNS : 1 Januari 2005
9. JenisKepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian :PNS
11. DigajiMenurut (PP/SK) : Nomor : 90/KPTS/BKPSDM/2020
Pokok : Rp. 3.518.100,-
12. Besarpengahasilan :Rp. 4.427.400,-
13. JabatanStruktural/Fungsional : Fungsional Perawat Penyelia
14. Jumlah keluarga tertanggung : 3( tiga ) orang
15. SK terakhir yang dimiliki : SK Naik Pangkat III D
16. MasakerjaGolongan : 13 tahun/ 03 bulan
Masakerjakeseluruhan : 13 tahun/ 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , 24 September 2020

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
Kasubag. Keuangan Dinkes

SIO SANDRARIA, SE LILIK SUNARTO, AMKep.

NIP. 197904292001122001 NIP.19810811 200501 1 004
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap
2. NIP
3. Pangkat/GolonganRuang
4. TMT GolonganRuang
5. Tempat, tanggallahir
6. Jeniskelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. TMT CPNS
9. JenisKepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. DigajiMenurut (PP/SK)
12. Besarpengahasilan
13. JabatanStruktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung
15. SK terakhir yang dimiliki
16. MasakerjaGolongan
Masakerjakeseluruhan
: Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: SAPRUDIN
: EKA EVARINI, AMKeb.
: 19740122 199301 2 001
: Penata Tk. I / III d
: 01 Oktober 2018
: Tegalrejo, 01 Oktober 1974
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: 01 Januari 1993
: Aktif
:PNS
: Nomor : 524/KPTS/BKPSDM/2018
Pokok : Rp. 3.793.100,-
:Rp. 4.000.000,-
: Fungsional Bidan Penyelia.
: 0 (- ) orang
: SK III d.
: 20 tahun/ 07 bulan
: 21 tahun/ 04 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM EKA EVARINI, AMKeb.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19740122 199301 2 001
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : SAPRUDIN
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap : ERNA SETYANINGSIH.
2. NIP : 19761031 200701 2 004
3. Pangkat/GolonganRuang : Pengatur / II c
4. TMT GolonganRuang : 01 April 2017
5. Tempat, tanggallahir : Musi Rawas, 31 Oktober 1976
6. Jeniskelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT CPNS : 01 Januari 2007
9. JenisKepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian :PNS
11. DigajiMenurut (PP/SK) : Nomor : 455/KPTS/BKPSDM/2017
Pokok : Rp. 2.809.500,-
12. Besarpengahasilan :Rp. 3.500.000,-
13. JabatanStruktural/Fungsional : Fungsional Bidan Pelaksana.
14. Jumlah keluarga tertanggung : 0 (- ) orang
15. SK terakhir yang dimiliki : SK II c.
16. MasakerjaGolongan : 20 tahun/ 04 bulan
Masakerjakeseluruhan : 22 tahun/ 04 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM ERNA SETYANINGSIH.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19761031 200701 2 004
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap
2. NIP
3. Pangkat/GolonganRuang
4. TMT GolonganRuang
5. Tempat, tanggallahir
6. Jeniskelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. TMT CPNS
9. JenisKepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. DigajiMenurut (PP/SK)
12. Besarpengahasilan
13. JabatanStruktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung
15. SK terakhir yang dimiliki
16. MasakerjaGolongan
Masakerjakeseluruhan
: Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: SAPRUDIN
: IDA ROHANI, Amd.Kep.
: 19791118 201408 2 001
: Pengatur Tk. I / II d.
: 01 April 2018
: Musi Rawas, 18 November 1979
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: 01 Agustus 2014
: Aktif
:PNS
: Nomor : 256/KPTS/BKPSDM/2018
Pokok : Rp. 2.752.300,-
:Rp. 3.000.000,-
: Fungsional Perawat Terampil.
: 0 (- ) orang
: SK II d.
: 16 tahun/ 03 bulan
: 17 tahun/ 03 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM IDA ROHANI, Amd.Kep.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19791118 201408 2 001
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap
2. NIP
3. Pangkat/GolonganRuang
4. TMT GolonganRuang
5. Tempat, tanggallahir
6. Jeniskelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. TMT CPNS
9. JenisKepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. DigajiMenurut (PP/SK)
12. Besarpengahasilan
13. JabatanStruktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung
15. SK terakhir yang dimiliki
16. MasakerjaGolongan
Masakerjakeseluruhan
: Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: SAPRUDIN
: PONINGSIH, Amd.Kep.
: 19770215 201408 2 004
: Pengatur Tk. I / II d.
: 01 April 2018
: Musi Rawas, 15 Febuari 1977
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: 01 Agustus 2014
: Aktif
:PNS
: Nomor : 256/KPTS/BKPSDM/2018
Pokok : Rp. 2.752.300,-
:Rp. 3.000.000,-
: Fungsional Perawat Terampil.
: 0 (- ) orang
: SK II d.
: 16 tahun/ 03 bulan
: 17 tahun/ 03 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM PONINGSIH, Amd.Kep.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19770215 201408 2 004
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap
2. NIP
3. Pangkat/GolonganRuang
4. TMT GolonganRuang
5. Tempat, tanggallahir
6. Jeniskelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. TMT CPNS
9. JenisKepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. DigajiMenurut (PP/SK)
12. Besarpengahasilan
13. JabatanStruktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung
15. SK terakhir yang dimiliki
16. MasakerjaGolongan
Masakerjakeseluruhan
: Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: SAPRUDIN
: SRI KARTIMAH, Amd.Kep.
: 19780910 201408 2 003
: Pengatur Tk. I / II d.
: 01 April 2018
: Musi Rawas, 10 September1 978
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: 01 Agustus 2014
: Aktif
:PNS
: Nomor : 256/KPTS/BKPSDM/2018
Pokok : Rp. 2.752.300,-
:Rp. 3.125.000,-
: Fungsional Perawat Terampil.
: 3 ( Tiga ) orang
: SK II d.
: 16 tahun/ 03 bulan
: 17 tahun/ 03 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM SRI KARTIMAH, Amd.Kep.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19780910 201408 2 003
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : SAPRUDIN
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap : BARYONO, Amd.Kep.
2. NIP : 19660510 198903 1 010
3. Pangkat/GolonganRuang : Penata Tk. I / III d.
4. TMT GolonganRuang : 01 April 2016
5. Tempat, tanggallahir : Musi Rawas, 10 Mei 1966
6. Jeniskelamin : Laki - Laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT CPNS : 01 Maret 1989
9. JenisKepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian :PNS
11. DigajiMenurut (PP/SK) : Nomor : 455/KPTS/BKPSDM/2016
Pokok : Rp. 3.912.600,-
12. Besarpengahasilan :Rp. 4. 923.500,-
13. JabatanStruktural/Fungsional : Fungsional Perawat Penyelia.
14. Jumlah keluarga tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
15. SK terakhir yang dimiliki : SK III d.
16. MasakerjaGolongan : 22 tahun/ 01 bulan
Masakerjakeseluruhan : 28 tahun/ 04 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM BARYONO, Amd.Kep.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19660510 198903 1 010
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap
2. NIP
3. Pangkat/GolonganRuang
4. TMT GolonganRuang
5. Tempat, tanggallahir
6. Jeniskelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. TMT CPNS
9. JenisKepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. DigajiMenurut (PP/SK)
12. Besarpengahasilan
13. JabatanStruktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung
15. SK terakhir yang dimiliki
16. MasakerjaGolongan
Masakerjakeseluruhan
: Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: SAPRUDIN
: RESTI SAGITA, Amd.Kep.
: 19840419 201101 2 004
: Penata Muda / III a.
: 01 Oktober 2017
: Lahat, 19 April 1984
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: 01 Januari 2011
: Aktif
:PNS
: Nomor : 571/KPTS/BKPSDM/2017
Pokok : Rp. 2.613.800,-
:Rp. 3.000.000,-
: Fungsional Perawat Mahir.
: 0 (- ) orang
: SK III a.
: 04 tahun/ 03 bulan
: 09 tahun/ 01 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM RESTI SAGITA, Amd.Kep.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19840419 201101 2 004
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap
2. NIP
3. Pangkat/GolonganRuang
4. TMT GolonganRuang
5. Tempat, tanggallahir
6. Jeniskelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. TMT CPNS
9. JenisKepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. DigajiMenurut (PP/SK)
12. Besarpengahasilan
13. JabatanStruktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung
15. SK terakhir yang dimiliki
16. MasakerjaGolongan
Masakerjakeseluruhan
: Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: SAPRUDIN
: SUPRIANA, Amd.Keb.
: 19860223 201101 2 012
: Penata Muda / III a.
: 01 Oktober 2017
: Lubuk Linggau, 23 Febuari 1986
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: 01 Januari 2011
: Aktif
:PNS
: Nomor : 445/KPTS/BKPSDM/2017
Pokok : Rp. 2.613.800,-
:Rp. 3.000.000,-
: Fungsional Bidan Pelaksana.
: 2 ( Dua ) orang
: SK III a.
: 04 tahun/ 03 bulan
: 08 tahun/ 02 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM SUPRIANA, Amd.Keb.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19860223 201101 2 012
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap
2. NIP
3. Pangkat/GolonganRuang
4. TMT GolonganRuang
5. Tempat, tanggallahir
6. Jeniskelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. TMT CPNS
9. JenisKepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. DigajiMenurut (PP/SK)
12. Besarpengahasilan
13. JabatanStruktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung
15. SK terakhir yang dimiliki
16. MasakerjaGolongan
Masakerjakeseluruhan
: Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: SAPRUDIN
: SRIWIJAYA, Amd.Kep.
: 19660808 198703 1 008
: Penata Tk.I / III d.
: 01 April 2013
: Ngadirejo, 08 Agustus 1966
: Laki - Laki
: Islam / Indonesia
: 01 Maret 1987
: Aktif
:PNS
: Nomor : 823.3/ 110/KPTS/BKPP/2013
Pokok : Rp. 3.136.800,-
:Rp. 5.000.000,-
: Fungsional Perawat Penyelia.
: 3 ( Tiga ) orang
: SK III d.
: 27 tahun/ 01 bulan
: 32 tahun/ 01 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM SRIWIJAYA, Amd.Kep.

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19660808 198703 1 008
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas L. Sidoharjo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo
Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : SAPRUDIN
I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap : SULISTYA NINGRUM
2. NIP : 19760415 200604 2 007
3. Pangkat/GolonganRuang : Penata Muda / III a.
4. TMT GolonganRuang : 01 April 2019
5. Tempat, tanggallahir : Simpang Periuk, 15 April 1976
6. Jeniskelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. TMT CPNS : 01 April 2006
9. JenisKepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian :PNS
11. DigajiMenurut (PP/SK) : Nomor : 181/KPTS/BKPSDM/2019
Pokok : Rp. 2.781.100,-
12. Besarpengahasilan :Rp. 3.491.929,-
13. JabatanStruktural/Fungsional : Fungsional Bidan Pelaksana Lanjutan
14. Jumlah keluarga tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
15. SK terakhir yang dimiliki : SK III a.
16. MasakerjaGolongan : 08 tahun/ 00 bulan
Masakerjakeseluruhan : 13 tahun/ 00 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Sidoharjo , April 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

IKA PUTRI AGUSTIN, SKM SULISTYA NINGRUM

NIP.19820803 200501 2 007 NIP. 19760415 200604 2 007
 Form Model KP 4
KETERANGAN SURAT
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT Puskesmas Kelingi IV / C

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Lintas Trans Kelingi IV / C Desa Campursari
Kec. Megang Sakti Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : SAPRUDIN
II. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap : M. Taufik
2. NIP : 19640815 198603 1 011
3. Pangkat/GolonganRuang : Penata Tingkat I / III d.
4. TMT GolonganRuang :
5. Tempat, tanggallahir : Curup , 15 Agustus 1964
6. Jeniskelamin : Laki - laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. TMT CPNS : 01 Maret 1986
9. JenisKepegawaian : Aktif
10. Status Kepegawaian :PNS
11. DigajiMenurut (PP/SK) : Nomor :
Pokok : Rp. 4.508.600,-
12. Besarpengahasilan :Rp. 5.408.600,-
13. JabatanStruktural/Fungsional : Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung : 4 ( Empat ) orang
15. SK terakhir yang dimiliki : SK III d.
16. MasakerjaGolongan : 08 tahun/ 00 bulan
Masakerjakeseluruhan : 28 tahun/ 00 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu , saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Kelingi IV / C , 14 Januari 2019

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
KUPT Puskesmas L.Sidoharjo

dr. Wini Puspita Sari M. Taufik

NIP.19810911 201001 2 013 NIP. 19640815 198603 1 011
I. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TEMPAT
NO NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN SUAMI PENGHASILAN (Rp)
LAHIR
1. Suratman Karya sakti 12 Juli 1988 - Swasta 24 Maret 2018 Pertama

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftar di bawahini, yaitu:
Mempunyaianakkandung (ak), anaktiri (at), anakangkat (aa) yang menjaditanggunganbelummempunyaipekerjaansendiridanmasukdalamdaftargaji
AnakKandung (ak), anaktiri (at), anakangkat (aa) yang masihmenjaditanggungantetapitidakmasukdalamdaftargaji

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TDK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK ISTRI/SUAMI KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA
1. Azzahra Chessy Lubuklinggau 10-03-2019 AK Suratman Perempuan Dapat Belum Belum Belum Sekolah
Atmalia

Pegawai Yang Bersangkutan

drg. ADLIA OKTAWINDI

NIP . 19911027 201903 2 002
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TEMPAT
NO NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN SUAMI PENGHASILAN (Rp)
LAHIR
1 Lilik Sunarto, Musi Rawas 11 Agustus 1981 198108112005011004 PNS 08 November2011 Pertama RP. 4.105.400;
A.Md.Kep

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TDK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK ISTRI/SUAMI KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA
1. Reagan Billy Jibrany Musi Rawas 18 Agustus 2012 Anak Lilik Sunarto, Laki – laki Dapat Belum Belum Sekolah SD
Kandung A.Md.Kep

Pegawai Yang Bersangkutan

 R U B I T A, A.Md.Keb.
NIP . 19890313 201903 2 003

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TEMPAT
NO NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN SUAMI PENGHASILAN (Rp)
LAHIR
1. Joko Suprayitno B. Srikaton 21 Januari 1965 1605012601650001 Wiraswasta 02 Mei 1996 Pertama Rp. 7.000.000;

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftar di bawahini, yaitu:
Mempunyaianakkandung (ak), anaktiri (at), anakangkat (aa) yang menjaditanggunganbelummempunyaipekerjaansendiridanmasukdalamdaftargaji
AnakKandung (ak), anaktiri (at), anakangkat (aa) yang masihmenjaditanggungantetapitidakmasukdalamdaftargaji

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TDK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK DARI ISTRI/SUAMI
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
1. Bambang Hari Lubuklinggau 04-04-1997 AK Joko Suprayitno Laki - laki Dapat Belum Belum Kuliah
Wibowo
2. Angga Adhi Lubuklinggau 14-03-2002 AK Joko Suprayitno Laki - laki Dapat Belum Belum SMA
Nugraha

Pegawai Yang Bersangkutan

 Sulistya Ningrum.
NIP . 19760415 200604 2 007
III. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TEMPAT
NO NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN SUAMI PENGHASILAN (Rp)
LAHIR
1. Lani Hartati Blora 12 agustus 1967 1605125308670005 Ibu Rumah 11 November 1990 Pertama Rp. 0;
Tangga

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftar di bawahini, yaitu:
Mempunyaianakkandung (ak), anaktiri (at), anakangkat (aa) yang menjaditanggunganbelummempunyaipekerjaansendiridanmasukdalamdaftargaji
AnakKandung (ak), anaktiri (at), anakangkat (aa) yang masihmenjaditanggungantetapitidakmasukdalamdaftargaji

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TDK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK DARI ISTRI/SUAMI
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN

Pegawai Yang Bersangkutan

M. Taufik.
 NIP . 197640815 198603 1 011

III. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

B. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TEMPAT
NO NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN SUAMI PENGHASILAN (Rp)
LAHIR
1 RUBITA, A.Md.Keb Musi Rawas 13 Maret 1989 198903132019032003 PNS 08 November2011 Pertama RP. 2.340.300;

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TDK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK ISTRI/SUAMI KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA
1. Reagan Billy Jibrany Musi Rawas 18 Agustus 2012 Anak Lilik Sunarto, Laki – laki Dapat Belum Belum Sekolah SD
Kandung A.Md.Kep
2. Shaqueena Billy Hifza Lubuklinggau 07 Juli 2020 Anak Lilik Sunarto, Perempu Dapat Belum Belum Belum Sekolah
Nahla Kandung A.Md.Kep an

Pegawai Yang Bersangkutan

LILIK SUNARTO, A.Md.Kep.
NIP . 198108112005011004