PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMBUNTEN
Jalan Ambunten Timur Telpon (0328) 6770397
Email: pusk.ambunten@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69455

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SKRINING PERILAKU MEROKOK PADA USIA 10-18 TAHUN
DI SEKOLAH

A. PENDAHULUAN
Kebiasaan merokok sudah meluas di hampir semua kelompok masyarakat
di Indonesia dan cenderung meningkat, terutama dikalangan anak dan remaja
sebagai akibat gencarnya promosi rokok di berbagai media massa. Hal ini
memberi makna bahwa masalah merokok telah menjadi semakin serius,
mengingat merokok berisiko menimbulkan berbagai penyakit atau gangguan
kesehatan yang dapat terjadi baik pada perokok itu sendiri maupun orang lain di
sekitarnya yang tidak merokok (perokok pasif).
Perilaku merokok yang kini sudah menjamah anak usia remaja 10-18
Tahun di sekolah terus mengalami peningkatan. Hal tersebut terjadi karena
sudah menjadi hal kebiasaan diantara remaja satu dengan yang lainnya. Padahal
Kandungan Karbon monoksida yang terdapat dalam asap rokok memiliki sifat
beracun dan karsinogen yang dapat menimbulkan masalah
kesehatan. Puskesmas Ambunten berupaya untuk meminimalisir jumlah remaja
perokok yang berada di wilayah kerjanya dengan melakukan skrining perilaku
merokok pada usia 10-18 tahun di sekolah dengan sasaran siswa SD s/d
SMA.
Skrining perilaku merokok pada usia 10-18 Tahun di sekolah
dilakukan sesuai visi Puskesmas Ambunten yaitu SUMENEP UNGGUL,
MANDIRI DAN SEJAHTERA dan Misi yaitu :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
2. Meningkatkan Kompetensi SDM
3. Meningkatkan Sarana dan Prasarana
4. Meningkatkan kerjasama dan peran serta Lintas Sektor.
 5. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat;
dengan tata nilai Puskesmas Ambunten yaitu :( Ber AKHLAK )
1. Ber orientasi Pelayanan
2. Akuntable
3. Kompeten
4. Harmonis
5. Loyal
6. Adaptif
7. Kolaboratif
dan MOTTO Puskesmas Ambunten adalah KAMI BERMUTU, ANDA PUAS.
B. LATAR BELAKANG
Sekolah merupakah tempat proses belajar mengajar yang
dimanfatkan untuk kegiatan belajar dan mengajar dan/atau pendidikan
dan/pelatihan. Sekolah sebagai tempat belajar mengajar memiliki siswa
sebagai pelajar dan guru sebagai pengajar. Siswa sebagai pelajar
memasuki tahap-tahap periode peralihan dari usia dini sampai usia
remaja.
Saat siswa memasuki masa remaja, baik laki-laki maupun
perempuan akan menghadapi setidaknya Empat (4) perubahan dalam
hidupnya (Hurlock, 1973) salah satunya adalah emosi. Emosi pada
masa remaja mempengaruhi perkembangan fisik dan psikisnya yang
dapat berpengaruh pada perubahan sikap dan perilaku.
Perilaku remaja pada masa sekolah rentan terhadap pengaruh
lingkungan. Lingkungan budaya sosial yang tidak positif merupakan
faktor resiko bagi remaja untuk terjebak dalam perilaku yang tidak sehat,
misalnya merokok.
Perilaku remaja yang menyimpang sangat berpengaruh bagi
kesehatan dan keselamatan mereka. Perilaku merokok yang dilakukan oleh
remaja sering kita lihat dari berbagai tempat, misalnya di warung dekat sekolah,
perjalanan menuju sekolah, halte bus, kendaraan pribadi, angkutan umum,
bahkan di lingkungan rumah. Sayangnya, ini telah menjadi pemandangan yang
biasa dan jarang mendapat perhatian masyarakat, padahal perilaku tersebut
berbahaya bagi remaja dan orang disekitarnya. Perilaku merokok ini sudah
dimulai pada masa anak-anak.
Oleh karena itu skrining perilaku merokok pada usia 10-18 Tahun
di sekolah sangat penting guna meminimalisir jumlah remaja perokok
dan memberikan pengertian dan pemahaman tentang bahaya merokok
bagi kesehatan.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meminimalisir perilaku merokok pada usia 10-18 Tahun di
sekolah yang berada diwilayah kerja Puskesmas Ambunten
2. Tujuan Khusus
a) . Meningkatkan Kesadaran, sikap dan perilaku remaja untuk berhenti
merokok di lingkup sekolah;
b) Menganalis pengetahuan remaja perokok tentang dampak buruk rokok
baik di lingkungan sekolah maupun di luar;
c) Dengan adanya skrining diharapkan dapat meminimalkan resiko
adanya gangguan kesehatan yang di sebabkan oleh rokok.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.Skrining perilaku merokok pada usia 10-18 Tahun di sekolah;
2.Penyuluhan tentang bahaya merokok;
3. Menindaklanjuti adanya temuan perilaku merokok di sekolah;
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. PERSIAPAN
1. Berkoordinasi dengan PJ UKS;
2. Membuat jadwal kegiatan (hari, jam, Sekolah);
3. Identifikasi sasaran;
4. Membuat kerangka acuan kegiatan;
5. Menyiapkan materi dan instrumen;
6. Membuat undangan;
b. PELAKSANAAN
1. Mengundang sasaran;
2. Mempersilahkan sasaran untuk duduk dengan nyaman;
3. Memberikan penyuluhan tentang bahaya perilaku merokok pada
usia remaja di sekolah;
4. Memberikan kuiseoner kepada sasaran sebagai kelengkapan data
 untuk mengetahui sasaran memahami materi yang diberikan;
F. SASARAN
Semua siswa sekolah dari SD s/d SMA (usia 10-18 Tahun) di wilayah
kerja Puskesmas Ambunten.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Jadwal skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di sekolah

Bulan
No
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

skrining perilaku V V V V
1 merokok pada V
usia 10-18 tahun
di sekolah

b. Kegiatan skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di sekolah

Kegiatan skrining
perilaku merokok Penanggung
Tahapan pada usia 10-18 tahun Sasaran
jawab
di sekolah

Persiapan
1 Berkoordinasi dengan Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR
PJ UKS s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
di wilayah kerja Puskesmas
Ambunten.

2 Membuat jadwal Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR

kegiatan (hari, jam, s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
Sekolah) di wilayah kerja Puskesmas
Ambunten.

3 Identifikasi sasaran Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR

s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
di wilayah kerja Puskesmas
Ambunten.

4 Membuat kerangka Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR

acuan kegiatan s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
di wilayah kerja Puskesmas
Ambunten.

5 Menyiapkan materi Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR

dan instrumen s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
di wilayah kerja Puskesmas
 Ambunten.

6 Membuat undangan Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR

s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
di wilayah kerja Puskesmas
Ambunten.

Pelaksanaan
1 Mengundang Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR
sasaran s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
di wilayah kerja Puskesmas
Ambunten.

2 Mempersilahkan Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR

sasaran untuk s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
duduk dengan di wilayah kerja Puskesmas
nyaman; Ambunten.

3 Memberikan Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR

penyuluhan tentang s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
bahaya perilaku di wilayah kerja Puskesmas
merokok pada usia Ambunten.
remaja di sekolah
4 Memberikan Semua siswa sekolah dari SD PJ KTR
kuiseoner kepada s/d SMA (usia 10-18 Tahun)
sasaran sebagai di wilayah kerja Puskesmas
kelengkapan data Ambunten.
untuk mengetahui
sasaran memahami
materi yang
diberikan

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan skrining perilaku merokok pada usia
10-18 tahun di sekolah dilakukan dengan cara : melihat kesesuaian
jadwal dan pelaksanaan, kehadiran sasaran dan kendala/hambatan
saat pelaksanaan kegiatan. Pelaporan kegiatan dibuat sesuai dengan
format yang sudah disiapkan dan sesuai hasil kegiatan. Laporan
disampaikan pada PJ UKM. PJ UKM melaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
I. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan laporan dan
evaluasi pelaksanaan kegiatan. Dilakukan setiap kali selesai melakukan
kegiatan skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di sekolah yang
ditujukan kepada penanggung jawab KTR, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana kepada Kepala Puskesmas Ambunten.
KEPALA PUSKESMAS AMBUNTEN
KABUPATEN SUMENEP,

dr. ZULFA ULIN NUHA

 LAPORAN EVALUASI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Nama Kegiatan :
Tanggal Pelaksanaan :
2. Target
Jumlah Sasaran :
Kriteria Sasaran :
Lain –lain :-
3. Hasil Kegiatan : Arsip laporan.
4. Masalah :
5. Rencana Tindak Lanjut :

KEPALA PUSKESMAS AMBUNTEN

KABUPATEN SUMENEP,

dr. ZULFA ULIN NUHA

 LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Nama Kegiatan : ……………..

No Jadwal Tepat waktu Tdk tepat waktu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hasil Evaluasi :

Semua kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang di tetapkan

Permasalahan :

Tidak ada masalah terkait ketepatan jadwal

RencanaTindakLanjut :

Ambunten,

Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS AMBUNTEN KEPALA TATA USAHA

KABUPATEN SUMENEP PUSKESMAS AMBUNTEN

dr. ZULFA ULIN NUHA MOHAMMAD HASIN, S.Kep.Ns