SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua : Agus Triharyono

No. KTP : 3319031108670003
Tempat, Tanggal Lahir / Usia : Madiun, 11-08-1967
Nomor Telepon : 085865546842
Alamat : Perum.Pankis Griya RT 5/ RW 6 ds.Jepang Pakis, kec.Jati-KUDUS

Selaku orang tua/wali dari,

Nama Siswa : Fransiska Daniella Haryono

Tempat, Tanggal Lahir
Kelas
Nomor Telepon
Sudah Vaksin Tahap 1
Sudah Vaksin Tahap 2
Alamat Tempat Tinggal
: Kudus, 14-06-2002
: XII-IPS 2
: 085647255797
: Sudah / Belum *)
: Sudah / Belum *)
: Perum.Pankis Griya RT 5/ RW 6 ds.Jepang Pakis, kec.Jati-KUDUS

Menyatakan *MEMBERIKAN IZIN/TIDAK MEMBERIKAN IZIN *) untuk mengikuti Pembelajaran Tatap

Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di SMA Masehi Kudus secara bertahap
selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, yaitu bersedia :
1. Menaati protokol kesehatan 3M, yaitu menggunakan masker rangkap dua, mencuci tangan, dan
menjaga jarak;
2. Membawa masker cadangan dan hand sanitizer;
3. Membawa bekal makanan/minuman dari rumah, tidak berbagi makanan dan minuman dengan
teman;
4. Tidak pinjam/pakai alat tulis dengan teman;
5. Bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah dan langsung pulang
setelah KBM selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Kudus, 01 September 2021

Orang tua/Wali,

………………………………………..
(Agus Triharyono)
Catatan
1. Surat pernyataan ini diserahkan ke sekolah tanggal 6 September 2021
2. Orangtua yang tidak memberikan Izin, pembelajaran akan dilayani secara Daring
*) Coret yang tidak perlu