PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Much. Rizal, A.Md.Kep
NRTK2D : 6408.19911207.2014.0992
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang

2. Nama : Nurul Huda, A.Md.Keb

NRTK2D : 6408.19920529.2015.0987
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang

3. Nama : Dian Eka Yani, A.Md.Keb

NRTK2D : 6408.19941027.2017.7012
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang

4. Nama : Sari Rohmatin, A.Md.Kep

NIP : 19890413 201403 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur / II / c
Jabatan : Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 03 September 2018 Nomor :
440.443.10 / 1520 / TU - IX / 2018. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di diperoleh bukti - bukti pengeluarannya
meliputi :
No Uraian Jumlah ( Rp )
1. Biaya Transportasi Petugas Dalam Rangka Kegiatan Pemberian Obat
Massal Pencegahan Filariasis ( POMP Fil ) di Sekolah MI Negeri 2 Rp. 800.000,-
Kutai Timur Kecamatan Sangkulirang.
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Rekening Umum Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sangkulirang, 04 September 2018
Mengetahui / Menyetujui
KPA / Pejabat Pembuat Komitment Pejabat Negara/Pengawai Negeri Sipil
Pada UPT. Puskesmas Sangkulirang Yang Melakukan Perjalanan Dinas
 dr. Markus Sambo, M.AP Much. Rizal, A.Md.Kep
NIP. 19740313 200502 1 002 NRTK2D.6408.19911207.2014.0992

Pengikut Pelaksana Kegiatan

Pengikut 1 Pengikut 2 Pengikut 3

Nurul Huda, A.Md.Keb Dian Eka Yani, A.Md.Keb Sari Rohmatin, A.Md.Kep
NRTK2D.6408.19920529.2015.0987 NRTK2D.6408.19941027.2017.7012 NIP.19890413 201403 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan. Masjid AR-Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( KAK )

DISTRIBUSI OBAT KECACINGAN
A. PENDAHULUAN

Obat merupakan salah satu komponen penting dan barang yang tidak tergantikan dalam
pelayanan kesehatan. Sedangkan obat cacingmerupakan salah satu bahan yang digunakan untuk
pencegahan Kecacingan. Obat yang digunakan sebagai bahan untuk pelaksanaan Pemberian
Obat Massal Pencegahan Kecacingan ( POMP Kecacingan) terdiri dari Albendazole 400 mg,
sehingga pendistribusian obat Filariasis sangat di perlukan untuk berjalannya kegiatan ini.

Di Indonesia untuk mengurangi angka kejadian cacingan pada anak Pemerintah Pusat
menetapkan program Pembagian Obat Massal Pencegahan Kecacingan (POMP Kecacingan).
Kegiatan ini dilakukan 2 kali (bulan Februari & Agustus ) dalam setahun. Untuk wilayah Kutai
Timur kegiatan ini baru memasuki Tahun ke 1. Wilayah kerja UPT. Puskesmas Sangkulirang
memiliki 15 Desa yang menjadi sasaran kegiatan POMP Kecacingan ini yang terdiri dari 19
Posyandu, 22 Sekolah dan 20 TK / PAUD.

B. TUJUAN
1. Terpenuhinya persediaan Obat Kecacingan di Desa.
2. Sebagai bahan terlaksananya kegiatan POMP Kecacingan di Desa.

C. SASARAN
15 Desa di Kecamatan Sangkulirang.

D. WAKTU DAN TEMPAT DILAKSANAKAN

Kegiatan ini dilakukan pada bulan Januari 2020 oleh petugas Puskesmas ke masing - masing
tenaga kesehatan penanggung jawab Desa.
No NAMA DESA Tanggal Pelaksanaan Penerima Obat
1 Desa Benua Baru Ilir 18 Januari 2020 Nur Hidayah, A.Md.Keb
2 Desa Benua Baru Ulu 18 Januari 2020 Hikmah Nurmayanti, A.Md.Keb
3 Desa Kerayaan 20 Januari 2020 Natalia Pasau, A.Md.Keb
4 Desa Kolek 18 Januari 2020 Retna Windiasari, A.Md.Keb
5 Desa Maloy 18 Januari 2020 Nurjannah, A.Md.Keb
6 Desa Tanjung Manis 27 Januari 2020 Dewi Lestari, A.Md.Keb
7 Desa Perupuk 20 Januari 2020 Sukmawati, A.Md.Keb
8 Desa Pulau Miang 20 Januari 2020 Emi Engraini, A.Md.Kep
9 Desa Peridan 18 Januari 2020 Rasmawati, A.Md.Keb
10 Desa Saka 21 Januari 2020 Aprilia Nur R, A.Md.Keb
 11 Desa Mandu Pantai Sejahtera 19 Januari 2020 Serli, A.Md.Keb
12 Desa Mandu Dalam 18 Januari 2020 Dwiyanti Setyorini, A.Md.Keb
13 Desa Pelawan 19 Januari 2020 Sumiarti, A.Md.Keb
14 Desa Sempayau 23 Januari 2020 Siti Fatimah, A.Md.Keb
15 Desa Tepian Terap 28 Januari 2020 Radia, A.Md.Keb
E. SUMBER DANA
Sumber dana kegiatan ini berasal dari DIPA TP BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten
Kutai Timur Tahun 2020.

F. INDIKATOR PENCAPAIAN PROGRAM

Indikator Pencapaian 100%.

G. PENUTUP
Demikian Laporan Kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban agar dapat menjadi
bahan pertimbangan.
Sangkulirang, 15 Januari 2020
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang Pelaksana Kegiatan

dr. Markus Sambo, M.AP Novita Mirda Sari, A.Md.Keb

NIP. 19740313 200502 1 002 NRTK2D. 6408.19930713.2015.0984
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan Masjid Ar Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440.443.10 / 1520 / TU - IX / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Sangkulirang dengan ini memberikan tugas
kepada :

1. Nama : Much. Rizal, A.Md.Kep

NRTK2D : 6408.19911207.2014.0992
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang

2. Nama : Nurul Huda, A.Md.Keb

NRTK2D : 6408.19920529.2015.0987
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang

3. Nama : Dian Eka Yani, A.Md.Keb

NRTK2D : 6408.19941027.2017.7012
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang

4. Nama : Sari Rohmatin, A.Md.Kep

NIP : 19890413 201403 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur / II / c
Jabatan : Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang

Untuk : Kegiatan Pembagian Obat Massal Pencegahan Filariasis (POMP Fil) Tahun ke-4
Lokasi : MI Negeri 2 Kutai Timur
Lamanya : 1 (Satu) Hari, Tanggal 03 September 2018
Sumber Biaya : DIPA TP BOK Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur Tahun 2018.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sangkulirang
Pada tanggal : 03 September 2018
Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang
 dr. Markus Sambo, M.AP
Pembina / IV / a
NIP. 19740313 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan Masjid Arrahmah Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : 440.443.10 / 1520 / TU - IX / 2018

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Much. Rizal, A.Md.Kep I. Tiba di :
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. 1968 : - Pada Tanggal :
b. Jabatan : Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Kegiatan Pembagian Obat Massal Pencegahan Filariasis (POMP Fil) Tahun ke-4

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat II. Tiba di :

6. a. Tempat Berangkat : UPT. Puskesmas Sangkulirang Pada Tanggal :
b. Tempat tujuan : MI Negeri 2 Kutai Timur
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat : 03 September 2018
c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan pindah) : 03 September 2018
8. Pengikut - Pengikut Jabatan
1. Nurul Huda, A.Md.Keb : Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang
2. Dian Eka Yani, A.Md.Keb : Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang III. Tiba di :
3. Sari Rohmatin, A.Md.Kep : Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang Pada Tanggal :
4. - : -
5. - : -
9. Pembiayaan anggaran :
a. Instansi :
b. Akun :
10. Keterangan lain - lain :
Setibanya ditempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat tersebut

Tiba Kembali di :
Pada tanggal :
Kepala UPT. Puskesmas Sangku

Dikeluarkan di : Sangkulirang dr. Markus Sambo, M.AP

Pada Tanggal : 03 September 2018 NIP. 19740313 200502 1 00
Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang VI. Keterangan lain - lain
V. PERHATIAN

dr. Markus Sambo, M.AP

NIP. 19740313 200502 1 002
 Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : UPT. Puskesmas Sangkulirang
Pada Tanggal : 03 September 2018
Tujuan ke : MI Negeri 2 Kutai Timur
Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang

dr. Markus Sambo, M.AP

NIP. 19740313 200502 1 002
MI Negeri 2 Kutai Timur Berangkat dari : UPT. Puskesmas Sangkulirang
03 September 2018 Pada Tanggal : 03 September 2018
Ke : MI Negeri 2 Kutai Timur

Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

UPT. Puskesmas Sangkulirang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas perintah
03 September 2018 dan semata-mata untuk kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang singkatnya

dr. Markus Sambo, M.AP

NIP. 19740313 200502 1 002
n - lain
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaanya.
Surat Perintah Tugas Tanggal 03 September 2018 MI Negeri 2 Kutai Timur
Nomor : 440.443.10 / 1520 / TU - IX / 2018 UPT. Puskesmas Sangkulirang
Sangkulirang, 03 September 2018 1 (Satu) Hari, Tanggal 03 September 2018
Sangkulirang Dilaksanakan tanggal 03 September 2018 di MI N
03 September 2018 saar Kegiatan Pembagian Obat Massal Pencegahan Filaria
Sangkulirang, 04 September 2018
Petugas melakukan kegiatan Pembagian Obat Massal
dr. Markus Sambo, M.AP Negerisaat
Pada 2 Kutai timur Kecamatan
berjalannya Sangkulirang
kegiatan Pembagian Obat berja
Mas
NIP. 19740313 200502 1 002 Kutai Timur
Perlu Kecamatan
dilakukannya Sangkulirang
konseling secara ada sebagian
pribadi kepads
19740313 200502 1 002 minum obat denganPetugas
Biaya Transportasi alasan Dalam
takut, sehingga dapat te
Rangka Kegiatan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( S
pelaksana kegiatan 2018. Dengan ini kami menyatakan dengan sesunggu

Much. Rizal, A.Md.Kep Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang

NRTK2D.6408.19911207.2014.0992 NRTK2D
6408.19911207.2014.0992 -

Pengikut - pengikut

Nurul Huda, A.Md.Keb Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang

NRTK2D.6408.19920529.2015.0987 NRTK2D
6408.19920529.2015.0987 -

Dian Eka Yani, A.Md.Keb Bidan UPT. Puskesmas Sangkulirang

NRTK2D.6408.19941027.2017.7012 NRTK2D
6408.19941027.2017.7012 -

Sari Rohmatin, A.Md.Kep Perawat UPT. Puskesmas Sangkulirang

NIP.19890413 201403 2 003 NIP
19890413 201403 2 003 Pengatur / II / c
ember 2018
ptember 2018 di MI Negeri 2 Kutai Timur Kecamatan Sangkulirang
sal Pencegahan Filariasis (POMP Fil) Tahun ke-4

mbagian Obat Massal Pencegahan Filariasis (POMP Fil) di MI

an Sangkulirang
Pembagian Obat berjalan lancar dengan
Massal Pencegahan jumlahdisiswa
Filariasis - siswi2
MI Negeri
ulirang
secara ada sebagian
pribadi siswa
kepada - siswi yang
beberapa wargasusah
yang/ tidak bisa untuk
menolak untuk
kut,
am sehingga dapat terwujudnya
Rangka Kegiatan masyarakat
Pemberian Obat Massal yang sehat bebas
Pencegahan Filariasis ( POMP Fil ) di Sekolah MI Negeri 2 Kutai Timur Kecamat
h Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 03 September 2018 Nomor : 440.443.10 / 1520 / TU - IX /
akan dengan sesungguhnya bahwa :
Kutai Timur Kecamatan Sangkulirang.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan Masjid Ar Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Perintah Tugas Tanggal 03 September 2018

Nomor : 440.443.10 / 1520 / TU - IX / 2018

2. Tujuan Kunjungan : Kegiatan Pembagian Obat Massal Pencegahan Filariasis (POMP Fil) Tahun ke-4

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
Petugas melakukan kegiatan Pembagian Obat Massal Pencegahan Filariasis (POMP Fil) di MI Negeri 2
Kutai timur Kecamatan Sangkulirang berjalan lancar dengan jumlah siswa - siswi 292 orang dan yang
minum obat 292 orang.

b. Permasalahan Yang Dihadapin

Pada saat berjalannya kegiatan Pembagian Obat Massal Pencegahan Filariasis di MI Negeri 2 Kutai Timur
Kecamatan Sangkulirang ada sebagian siswa - siswi yang susah / tidak bisa untuk minum obat, sehingga
waktu pelaksanaan kegiatan menjadi lama.

c. Foto Kegiatan
Terlampir

4. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Pada saat pelaksanaan kegiatan Pembagian Obat Massal Pencegahan Filariasis (POMP Fil) di Sekolah kepada
siswa - siswi yang susah untuk minum obat diperlukan perlakuan lebih dan bisa dengan menyuruh mereka untuk
membawa buah dari rumah sebagai makanan pendamping minum obat.

Sangkulirang, 04 September 2018

Pelaksana Kegiatan

Much. Rizal, A.Md.Kep

NRTK2D.6408.19911207.2014.0992

Pengikut Pelaksana Kegiatan

Pengikut 1 Pengikut 2 Pengikut 3

 Nurul Huda, A.Md.Keb Dian Eka Yani, A.Md.Keb Sari Rohmatin, A.Md.Kep
NRTK2D.6408.19920529.2015.0987 NRTK2D.6408.19941027.2017.7012 NIP.19890413 201403 2 003