PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT RUJUKAN

NO : / RUJ / PKMP / 2020

Kepada

Yth

Di

Dengan Hormat

Mohon pemeriksaan pengobatan lebih lanjut untuk penderita :

Nama :

Umur / J. Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan Keluhan :

Pemeriksaan Fisik :

Obat / Tindakan Sementara yang di berikan :

……………………………………………………………………………………………

Demikian atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Pomalaa, ………,……….2020

Salam Sejawat

Dokter Puskesmas Pomalaa

dr. Alriyani Hamzah

Nip. 19820102 201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT RUJUKAN

NO : / RUJ / PKMP / 2020

Kepada

Yth

Di

Dengan Hormat

Mohon pemeriksaan pengobatan lebih lanjut untuk penderita :

Nama :

Umur / J. Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan Keluhan :

Pemeriksaan Fisik :

Obat / Tindakan Sementara yang di berikan :

……………………………………………………………………………………………

Demikian atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Pomalaa, ………,……….2020

Salam Sejawat

Dokter Puskesmas Pomalaa

( ………………………….)