BAB III

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

3.1.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK 1
Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung
2 1
Jawab Penanggung Jawab Manajemen Mutu
3 PEDOMAN 1
4 SK 1
Bukti Yang Menunjukkan adanya Komitmen
Bersama Seluruh Jajaran Puskesmas Untuk
5
Meningkatkan Mutu Dan Kinerja ( pernyataan
tertulis, foto )

BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
3.1.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Rencana Tahunan Program Perbaikan Mutu
1 1
dan Kinerja Puskesmas
Bukti-bukti Pelaksanaan Perbaikan Mutu dan
2 Kinerja, Notulen Pertemuan Tinjauan 1
Manajemen
3 SOP 1
Rencana Tindak Lanjut Terhadap Temuan
4 Tinjauan Manajemen, Bukti dan Hasil 1
Pelaksanaan Tindak Lanjut

BAB III
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
3.1.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Uraian Tugas Termasuk Kewajiban Dalam
1 1
Meningkatkan Mutu dan Kinerja
Identifikasi Pihak-pihak Terkait dan Peran
2 1
Masing-masing
Notulen Rapat atau Catatan yang
Menunjukkan Adanya Penjaringan Aspirasi
3 atau Inovasi Dari Pihak Terkait. 1
Rencana Program Perbaikan Mutu dan Bukti
Pelaksanaan

BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
3.1.4
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Laporan Kinerja, Analisis Data Kinerja 1
2 SOP Audit Internal 1
3 Laporan Hasil Audit Internal 1
Laporan Tindak Lanjut Temuan Audit
4 1
Internal
SOP Rujukan Masalah Hasil Audit
5 1
Internal

BAB III
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
3.1.5
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP 1
Bukti Pelaksanaan Survei Atau
2 Kegiatan Forum-forum Pemberdayaan 1
Masyarakat
Analisis dan Tindak Lanjut Terhadap
3 1
Asupan

BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
3.1.6
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Tentang Penetapan Indikator Mutu
1 1
dan Kinerja
2 -
3 SOP Tindakan Korektif 1
4 SOP Tindakan Preventif 1
Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut
5 1
Terhadap Hasil Yang Tidak Sesuai

BAB III
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
3.1.7
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Rencana Kaji Banding ( Kerangka
1 1
Acuan Kaji Banding )
2 Instrumen Kaji Banding 1
3 Dokumen Pelaksanaan Kaji Banding 1
4 Analisis Hasil Kaji Banding 1
5 Rencana Tindak Lanjut Kaji Banding 1
6 -
Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
7 Terhadap Penyelenggaraan Kegiatan 1
Kaji Banding

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.1.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti Analisis Kebutuhan Pendirian
1 1
Puskesmas
Bukti Pertimbangan Tata Ruang
2 1
Daerah Dalam Pendirian Puskesmas
Bukti Pertimbangan Rasio Jumlah
3 1
Penduduk Dan Ketersediaan Pelayanan
4 Bukti Izin Operasional Puskesmas 1

BAB II
 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.1.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1
2 Denah Puskesmas 1
3

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.1.4
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1
Jadwal Pemeliharaan dan Bukti
2 1
Pelaksanaan Pemeliharaan
Bukti Pelaksanaan Monitoring, Hasil
3 1
Monitoring
4 Bukti Monitoring 1
5 Bukti Tindak Lanjut Monitoring 1

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
 2.1.5
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Daftar Inventaris Peralatan Medis dan
1 1
Non Medis
Jadwal Pemeliharaan dan Bukti
2 1
Pelaksanaan Pemeliharaan
Bukti Pelaksanaan Monitoring
3 1
Pemeliharaan, Hasil Monitoring
Bukti Pelaksanaan Monitoring Fungsi,
4 1
Hasil Monitoring
5 Bukti Tindak Lanjut 1
Daftar Peralatan Yang Perlu di
6 Kalibrasi, Jadwal dan Bukti 1
Pelaksanaan Kalibrasi
7 Bukti Izin Peralatan 1

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.2.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas 1
Persyaratan Kompetensi Kepala
2 1
Puskesmas
3 Uraian Tugas Kepala Puskesmas 1
Dokumen Profil Kepegawaian dan
4 1
Persyaratan Kepala Puskesmas

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
 2.2.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti Analisis Kebutuhan Tenaga
1 1
Berdasarkan Beban Kerja
Persyaratan Kompetensi Untuk Tiap
2 1
Jenis Tenaga Yang Dibutuhkan
Hasil Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan
Tenaga Terhadap Persyaratan, Rencana
3 1
Pemenuhan Kebutuhan dan Tindak
Lanjut
Uraian Tugas Untuk Tiap Tenaga Yang
4 1
Ada
Bukti Berupa Surat Izin Sesuai Yang
5 1
Dipersyaratkan

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Struktur Organisasi Puskesmas Yang
1 Ditetapkan Oleh kepala Dinas 1
Kesehatan Kabupaten / Kota
SK Kepala Puskesmas Tentang
2 Penetapan Penanggung Jawab Program 1
Puskesmas
3 SOP Komunikasi dann Koordinasi 1

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
 2.3.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Uraian Tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program dan
1 1
Pelaksana Kegiatan Yang Berkait
Dengan Struktur Organisasi Puskesmas
Uraian Tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program dan
2 1
Pelaksana Kegiatan Yang Berkait
Dengan Struktur Organisasi Puskesmas
Bukti Evaluasi Pelaksanaan Uraian
3 1
Tugas

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti Evaluasi Terhadap Struktur
1 1
Organisasi Puskesmas
Bukti Tindak Lanjut Kajian Struktur
2 1
Organisasi

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
 2.3.4
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Persyaratan Kompetensi Kepala
1 Puskesmas, Penanggung Jawab 1
Program, dan Pelaksana Kegiatan
Pola Ketenagaan, Pemetaan
Kompetensi, Rencana Pengembangan
2 Kompetensi Kepala Puskesmas, 1
Penanggung Jawab Program, dan
Pelaksana Kegiatan
3 Pola Ketenagaan, Pemetaan Kompetensi 1
Kelengkapan File Kepegawaian Untuk
4 Semua Pegawai di Puskesmas Yang 1
Update
Bukti Pelaksanaan Rencana
5 Pengembangan Kompetensi ( STTPL, 1
Sertifikat Pelatihan, dsb )
Kebijakan Tentang Kewajiban
Menerapkan Hasil Pelatihan Bagi
6 Petugas Yang Selesai Mengikuti 1
pelatihan. Bukti Evaluasi dan Tindak
Lanjut Penerapan Hasil Pelatihan

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.5
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas Tentang
Kewajiban Mengikuti Program
1 Orientasi Bagi Kepala Puskesmas, 1
Penanggung Jawab Program, dan
Pelaksana Kegiatan Yang Baru
Kerangka Acuan Program Orientasi,
2 1
Bukti Pelaksanaan Kegiatan Orientasi
SOP Untuk Mengikuti Seminar,
3 1
Pendidikan dan Pelatihan

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.6
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas Tentang Visi,
1 1
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
SOP Tentang Komunikasi Visi, Misi,
2 1
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
SOP Tentang Peninjauan Kembali Tata
Nilai dan Tujuan Puskesmas. Bukti
3 Pelaksanaan Peninjauan Ulang Tata 1
Nilai dan Tujuan Penyelenggaraan
Program dan Pelayanan
SOP Tentang Penilaian Kinerja Yang
Mencerminkan Penilaian Kesesuaian
4 1
Terhadap Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai
Puskesmas

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.7
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP Pengarahan Oleh Kepala
Puskesmas Maupun Oleh Penanggung
1 Jawab Program Dalam Pelaksanaan 1
Tugas dan Tanggung Jawab. Bukti-
bukti Pelaksanaan Pengarahan
SOP Penilaian Kinerja, Bukti Penilaian
2 1
Kinerja
3 Struktur Organisasi Tiap Program 1
SOP Pencatatan dan Pelaporan.
4 1
Dokumen Pencatatan dan Pelaporan

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.8
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Uraian Tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program dan
Pelaksana Kegiatan Yang Menunjukkan
1 Tanggung Jawab Untuk Memfasilitasi 1
Kegiatan Pembangunan Berwawasan
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
SOP Pemberdayaan Masyarakat Dalam
2 Perencanaan Maupun Pelaksanaan 1
Program Puskesmas
SOP Komunikasi Dengan Sasaran
Program dan Masyarakat Tentang
3 1
Penyelenggaraan Program dan Kegiatan
Puskesmas
BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.9

E NAMA DOKUMEN JUMLA KET

P H
Kerangka Acuan, SOP, Instrumen
Tentang Penilaian Akuntabilitas
1 1
Penanggung Jawab Program dan
Penanggung Jawab Pelayanan
SK Kepala Puskesmas dan SOP
2 1
Pendelegasian Wewenang
SOP Umpan Balik ( pelaporan ) Dari
Pelaksana Kepada Penanggung Jawab
3 1
Program dan Pimpinan Puskesmas
Untuk Perbaikan Kinerja

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.10
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil Lokakarya Mini Lintas Program
dan Lintas Sektor Tentang Identifikasi
1 Pihak-pihak Terkait Dalam 1
Penyelenggaraan Program dan Kegiatan
Puskesmas
Uraian Tugas Dari Masing-masing
2 1
Pihak Terkait
SOP Komunikasi dan Koordinasi
3 1
Dengan Pihak-pihak Terkait
SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait.
4 Hasil Evaluasi Peran Pihak Terkait dan 1
Tindak Lanjut

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.11

E NAMA DOKUMEN JUMLA KET

P H
Panduan ( manual ) Mutu / Kinerja
1 1
Puskesmas
Pedoman Atau Panduan Kerja
2 Penyelenggaraan Untuk Masing-masing 1
Upaya Puskesmas
SOP Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan
3 1
Upaya Puskesmas
SK/PEDOMAN/SOP Pengendalian
4 1
Dokumen/SOP Pengendalian Rekaman
Panduan Penyusunan Pedoman,
5 1
Kerangka Acuan dan SOP

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.12
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas Tentang
1 1
Komunikasi Internal
2 SOP Komunikasi Internal 1
Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi
3 1
Internal
Bukti Pendokumentasian Pelaksanaan
4 1
Komunikasi Internal
Bukti Tindak Lanjut Rekomendasi
5 1
Hasil Komunikasi Internal

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.13
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
 SOP Tentang Kajian Dampak Negatif
1 Kegiatan Puskesmas Terhadap 1
Lingkungan
SK Kepala Puskesmas Tentang
Penerapan Manajemen Resiko. Panduan
2 Manajemen Resiko. Hasil Pelaksanaan 1
Manajemen Resiko : Identifikasi Resiko,
Analisis Resiko, Pencegahan Resiko
Hasil Kajian dan Tindak Lanjut
Terhadap Gangguan/Dampak Negatif
3 1
Terhadap Lingkungan dan
Pencegahannya

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.14
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK/SOP 1
Hasil Penilaian Kinerja dan Tindak
2 Lanjut Penilaian Dalam Bentuk 1
Perbaikan Kinerja
3 SK 1
4 SOP 1
Hasil Kajian dan Tindak Lanjut
5 1
Terhadap Monitoring Kinerja

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.15
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Bukti Peran Serta Penanggung Jawab 1
 UKM dan UKP Dalam Perencanaan
Anggaran, Penggunaan Anggaran dan
Monitoringnya
2 SK/Uraian Tugas Pengelola Keuangan 1
3 Panduan Penggunaan Anggaran 1
4 Panduan Pembukuan Anggaran 1
SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola
5 1
Keuangan
Hasil Audit Kinerja Pengelola
6 1
Keuangan

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.16
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK Pengelola Keuangan 1
2 Uraian Tugas Pengelola Keuangan 1
Panduan Pengelolaan Keuangan,
3 Dokumen Rencana Anggaran, Dokumen 1
Proses Pengelolaan Keuangan
Dokumen Laporan dan Pertanggung
4 1
Jawaban Keuangan
Bukti Pelaksanaan dan Tindak Lanjut
5 1
Audit Keuangan

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.3.17
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK Kepala Puskesmas Tentang 1
 Ketersediaan Data dan Informasi di
Puskesmas. SK Pengelola Informasi
dengan Uraian Tugas dan Tanggung
Jawab
SOP Pengumpulan, Penyimpanan, dan
2 1
Retrieving ( pencarian kembali ) Data
3 SOP Analisis Data 1
SOP Pelaporan dan Distribusi
4 1
Informasi
Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
5 1
Pengelolaan Data dan Informasi

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.4.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas Tentang Hak dan
1 Kewajiban Sasaran Program dan Pasien 1
Pengguna Pelayanan Puskesmas
Brosur, Leaflet, Poster Tentang Hak
2 dan Kewajiban Sasaran Kegiatan UKM, 1
dan Pasien / Pengguna Jasa Puskesmas
SK/SOP Untuk Memenuhi Hak dan
3 1
Kewajiban Pengguna

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.4.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK 1
2 Aturan Main (etika) Sesuai Dengan Visi, 1
 Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
(cek kesesuaian aturan main & budaya
kerja ditempatkan diatas mading)

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.5.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas Tentang
Penyelenggaraan Kontrak (PKS)
1 2
Dengan Pihak KeTiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen Kontrak (Perjanjian Kerja
2 1
Sama) Dengan Pihak Ke Tiga
Dokumen Kontrak (Perjanjian Kerja
3 Sama) Dengan Pihak Ke Tiga 1
(Menyangkut Isi Kontrak)

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.5.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Kejelasan Indikator dan Standar
1 1
Kinerja Pada Dokumen Kontrak
SOP/Instrumen monitoring dan
2 1
Evaluasi/Hasil Monitoring
3 Bukti Tindak Lanjut Hasil Monitoring 1

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
2.6.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK/Uraian Tugas 1
2 Daftar Inventaris 1
Program Pemeliharaan dan Bukti
3 1
Pelaksanaan Program Pemeliharaan
Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan
4 Sarana dan Peralatan Sesuai Dengan 1
Program Kerja
5 SOP 1
6 SK 1
7 -
8 SK 1
9 -
Dokumen Pencatatan dan Pelaporan
10 1
Barang Inventaris

BAB I
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.1.1 Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Tentang Jenis Pelayanan Yang
1 1
disediakan
Brosur, Flayer, Papan Pemberitahuan,
2 1
Poster
3 Rekam Kegiatan Menjalin Komunikasi 1
Hasil Identifikasi Kebutuhan dan
4 1
Harapan Masyarakat
5 RUK dan RPK Puskesmas 1
Bukti Rapat Penyusunan Perencanaan
6 1
Puskesmas

BAB I
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.1.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK 1
SOP Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat Terhadap Mutu
2 1/1
Pelayanan/Hasil Identifikasi dan
Analisis Umpan Balik Masyarakat
Dokumen Bukti Tanggapan Terhadap
3 1
Umpan Balik Masyarakat

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.1.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil Identifikasi Peluang
1 1
Pengembangan dan Tindak Lanjutnya
Bukti Inovasi Dalam Perbaikan
2 Program dan Maupun Pelayanan di 1
Puskesmas
3 Bukti Perbaikan Mekanisme Kerja dan 1
Teknologi Yang Tepat Dalam Pelayanan
 Sebagai Hasil Inovasi Perbaikan

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.1.4
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
RUK Puskesmas Yang Sesuai Dengan
1 1
Tahapan 5 Tahun Puskesmas
RPK Puskesmas Yang Lengkap Dengan
2 Rencana Anggaran /Pedoman 1
Perencanaan Puskesmas
Bukti Pelaksanaan Rapat Penyusunan
Perencanaan Puskesmas Dengan Bukti
3 1
Kehadiran Lintas Sektor dan Lintas
Program
RUK dan RPK Puskesmas Merupakan
4 1
Rencana Terintegrasi
Rencana Lima Tahunan Pencapaian
5 1
SPM Puskesmas

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.1.5
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK /SOP 1/1
2 SK 1
3 SOP 1
Revisi Rencana, Program Kegiatan,
4 Pelaksanaan Program Berdasar Hasil 1
Monitoring
 BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK 1

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas/SOP Tentang
Pemberian Informasi Kepada
1 1/1
Msyarakat, Lintas Sektor, Lintas
Program
Hasil Evaluasi Dan Tindak Lanjut
2 Terhadap Penyampaian Informasi 1
Kepada Masyarakat

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil Evaluasi Terhadap Akses
1 Masyarakat Terhadap Pelayanan 1
Puskesmas Baik UKM Maupun UKP
Hasil Evaluasi Tentang Kemudahan
2 Untuk Memperoleh Pelayanan Yang di 1
Butuhkan
3 Jadwal Pelayanan dan Bukti Pelayanan 1
 Bukti Pelaksanaan Evaluasi Bahwah
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
4 1
Memudahkan Akses Masyarakat
Terhadap Puskesmas
Bukti Pelaksanaan Komunikasi Dengan
5 Masyarakat Untuk Memfasilitasi 1
Kemudahan Akses
6 SK 1

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.4
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
1 1
Puskesmas
2 -
Hasil Evaluasi Terhadap Pelaksanaan
3 1
Kegiatan Apakah Sesuai Dengan Jadwal

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.5
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas/SOP Tentang
1 Koordinasi dan Integrasi 1/1
Penyelenggaraan UKM dan UKP
SK Kepala Puskesmas/SOP Tentang
2 Pendokumentasian Prosedur dan 1/1
Pencatatan Kegiatan
3 SOP Kajian dan Tindak Lanjut 1
Terhadap Masalah-masalah Spesifik
 Dalam Penyelenggaraan UKM dan UKP
4 SOP 1
5 SOP 1
6 SK/SOP 1/1
Bukti Perbaikan Alur Kerja Dalam
7 Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Baik 1
UKM Maupun UKP
8 SOP 1
SOP Koordinasi Dalam Pelaksanaan
9 1
Program
10 SK/SOP/SOP/SOP 1/1/1/1
11 -

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.6
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP Keluhan dan Umpan Balik Dari
1 1
Masyarakat
Hasil Analisis dan Rencana Tindak
2 1
Lanjut Keluhan dan Umpan Balik
Bukti Tindak Lanjut Terhadap Keluhan
3 1
dan Umpan Balik
Bukti Evaluasi Terhadap Tindak Lanjut
4 1
Keluhan/Umpan Balik
 BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.3.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas/SOP Tentang
1 1
Penilaian Kinerja
Rencana Penilaian, Instrumen Penilaian
2 1
Kinerja dan Hasil Penilaian Kinerja
3 Hasil Analisis Penilaian Kinerja 1
Tindak lanjut Penilaian Kinerja Untuk
4 1
Perbaikan Kinerja
RUK Di Susun Berdasarkan Penilaian
5 1
Kinerja

BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.3.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas Tentang
1 1
Pengumpulan Data Kinerja
2 Hasil Analisis Periodik penilaianKinerja 1
3 Pedoman 1
4 SOP 1
Laporan Tindak Lanjut Perbaikan
5 Kinerja Berdasarkan Hasil Evaluasi 1
Kinerja dan Kaji Banding
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1 Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pengkajian Pasien, Serta Memenuhi Standar, ukum dan
Peraturan Yang Berlaku
8.1.1 Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan Oleh Petugas Yang
Kompeten dan Berpengalaman Untuk Melakukan dan/atau
Menginterpretasikan Hasil Pemeriksaan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
 SK/SOP/Panduan/Brosur Jenis
1 1/1/1/1
Pemeriksaan Laboratorium
Pola Ketenagaan, Persyaratan
2 Kompetensi, Ketentuan Jam Buka 1
Pelayanan
Persyaratan Kompetensi Analis/Petugas
3 1
Laboratorium
Persyaratan Kompetensi Petugas Yang
4 Melakukan Interpretasi Hasil 1
Pemeriksaan Laboratorium

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1.2 Tedapat kebijakan dan prosedur spesifikmuntuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK/SOP permintaan pemeriksaan,
1 penerimaan spesimen, pengambilan dan 1/1
penyimpanan spesimen
2 SOP Pemeriksaan laboratorium 1
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium, hasil
3 1
pemantauan dan tindak lanjut
pemantauan
4 SOP penilaian ketepatan waktu 1
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
 tindak lanjut hasil evaluasi
5 SK / SOP pelayanan diluar jam kerja 1
SOP pemeriksaan laboratorium yang
6 1
beresiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja
7 1
bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri/
8 SOP pemantauan terhadap penggunaan 1/1
alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
9 beracun / SOP pengelolaan limbah hasil 1/1
pemeriksaan laboratorium
10 SOP pengelolaan Reagen 1
11 SOP Pengelolaan limbah 1

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK Kepala Puskesmas tentang waktu 1/1
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium/ waktunpenyampaian
 laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen
SOP Pemantauan waktu penyampaian
2 hasil pemeriksaan laboratorium untuk 1
pasien urgen
Hasil pemantauan pelaporan hasil
3 1
pemeriksaan laboratorium

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
1 1
labiratorium yang kritis,rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
2 laboratorium yang kritis; penetapan 1
nilai ambang kritis tiap tes
3 SOP pelaporan hasil pemeriksaan 1
 laboratorium yang kritis, rekam medis
4 - -
SOP monitoring, hasil monitoring,
tindak lanjut monitoring, rapat
5 1
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1.5 Regensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang jenis regensia esensial dan
1 1
bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan regensia
2 1
tidak tersedia
3 SOP Penyimpanan dan distribusi 1
 reagensia
Panduan evaluasi reagensia, bukti
4 1
evaluasi dan tindak lanjut
5 SOP Pelabelan 1

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan
untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas tentang nilai
1 yang menjadi rujukan hsil pemeriksaan 1
laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan
2 1
laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan
3 1
laboratorium luar
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
4 1
hasil evaluasi dan tindak lanjut
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1.7
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP Pengendalian Mutu
1 1/1
laboratorium
2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen 1
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
3 1
validasi
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan
4 1
perbaikan
5 SK tentang PME, Hasil PME 1
6 SOP rujukan laboratorium 1
SOP PMI dan PME , bukti pelaksanaan
7
PMI dan PME
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1.8
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Kerangka acuan program keselamatan /
1 keamanan laboratorium, bukti 1
pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan /
2 keamanan dan Panduan program 1
keselamatan pasien di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan
3 1
dan pelaporan insiden, bukti laporan
SK / SOP tentang penanganan dan
4 1/1
pembuangan bahan berbahaya
SOP Penerapan manajemen resiko
laboratorium, bukti pelaksanaan
5 1
manajemen resiko, identifikasi resiko,
analisis dan tindak lanjut
SOP Orientasi prosedur dan praktik
6 keselamatan/keamanan kerja, bukti 1
pelaksanaan program orientasi
7 SOP pelatihan dan pendidikan untuk 1
prosedur baru, bahan berbahaya,
 peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien
8.2.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP penilaian,pengendalian,
1 1
penyediaan dan penggunaan obat
2 SOP Penyediaan dan penggunaan Obat 1
3 SK penanggung jawab pelayanan obat 1
SK / SOP penyediaan obat yang
4 1/1
menjamin ketersediaan obat
5 SK tentang pelayanan obat 24 jam 1
6 Formularium obat 1
SOP evaluasi ketersediaan obat
7 terhadap formularium, hasil evaluasi 1
dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan
8 dengan formularium, hasil evaluasi dan 1
tindak lanjut
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.2.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang persyaratan petugas yang
1 1
berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang
2 1
berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang
3 diberi kewenangan menyediakan obat 1
tetapi belum sesuai persyaratan
SK / SOP peresepan, pemesanan, dan
4 1/1
penglolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluwarsa,
5 1
pelaksanaan FIFO dan FEFo, kartu
stok/kendali
6 Bukti Pelaksanaan pengawasan 1
SK / SOP peresepan psikotropika dan
7 1/1
narkotika
SK / SOP penggunaan obat yang dibawa
8 1/1
sendiri oleh pasien/keluarga
9 SOP pengawasan dan pengendalian 1
 penggunaan psikotropika dan narkotika

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.2.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP penyimpanan obat 1
2 - -
SOP pemberian obat kepada pasien dan
3 1
pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan
4 1
obat
SOP pemberian informasi tentang efek
5 samping obat atau efek yang tidak 1
diharapkan
Sop tentang petunjuk penyimpanan obat
6 1
kadaluwarsa / rusak
SK/SOP penanganan obat kadaluwarsa /
7 1/1
rusak
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.2.4
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP pelaporan efek samping obat 1
2 - -
SOP pencatatan, pemantauan,
3 1
pelaporan efek samping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat
4 1
dan KTD
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.2.5
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP identifikasi dan pelaporan
1 1
kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan
2 1
KNC
SK penanggung jawab tindak lanjut
3 1
pelaporan
4 Laporan dan Bukti perbaikan 1
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.2.6
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP penyediaan obat-obat
1 emergensi di unit kerja. Daftar obat 1/1
emergensi di unit pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di
2 1
unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat
3 emergensi di unit kerja. Hasil monitorig 1
dan tindak lanjut
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana dan pihak terkait diluar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku
8.4.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang standarisasi kode klasifikasi
1 diagnosis dan terminologi yang 1
digunakan
Standarisasikode klasifikasi diagnosis
2 1
dan terminologi di puskesmas
Pembakuan singkatan-singkatan yang
3 1
digunakan
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.4.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP tentang akses terhadap rekam
1 1
medis
2 - -
3 - -
4 - -
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.4.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK pelayanan rekam medis dan metode
1 1
identifikasi
SK tentang sistem pengkodean,
2 penyimpanan, dokumentasi rekam 1
medis
3 SK / SOP penyimpanan rekam medis 1
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.4.4
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK tentang isi rekam medis 1
SOP penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti
2 1
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3 SOP kerahasiaan rekam medis 1
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku
8.5.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP Pemantauan lingkungan fisik
1 Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti 1
pelaksanaan
SOP Pemeliharaan dan pemantuan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
2 1
sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran,
ketersediaan APAR, pelatihan
3 1
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
SK / SOP pemantauan, pemeliharaan,
4 1/1
perbaikan sarana dan peralatan
5 - -
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
6 1
pemeliharaan, dan perbaikan
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku
8.5.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK/SOP inventarisasi, pengelolaan,
1 penyimpanan dan penggunaan bahan 1/1
berbahaya
SK/SOP pengendalian dan pembuangan
2 1/1
limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
3 1
bahan berbahaya, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan
4 kebijakan dan prosedur penanganan 1
libah berbahaya dan tindak lanjut

BAB VIII
 MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku
8.5.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Rencana program keamanan
1 1
lingkungan fisik puskesmas
SK Penanggung jawab pengelolaan
2 1
keamanan lingkungan fisik puskesmas
Program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat : perencanaan,
3 1
pelaksanaan, diklat, pemantauan dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi,
4 1
dan tindak lanjut

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
 8.6 Peralatan dikelola dengan tepat
8.6.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK/SOP memisahkan alat yang bersih
dan kotor, alat yang perlu sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
1 1/1
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
2 SOP sterilisasi 1
SOP pemantauan berkala pemeliharaan
dan steriliasi / SK petugas pemantau,
3 1
bukti pelaksanaan, hasil pelaksanaan,
tindak lanjut
SOP tentang penanganan bantuan
4 1
peralatan

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.6 Peralatan dikelola dengan tepat
 8.6.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Daftar inventaris peralatan klinis di
1 1
Puskesmas
SK penanggung jawab pengelola
2 1
peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing dan
3 perawatan secara rutin untuk peralatan 1
klinis yang digunakan
4 Dokumentasi hasil pemantauan 1
SOP penggantian dan perbaikan alat
5 1
yang rusak

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
 8.7 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku
8.7.1
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Pola ketenagaan dan persyaratan
1 1
kompetensi tenaga yang memberi yanis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
2 1
penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti
3 1
sertifikasi dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi,
4 pemetaan kompetensi, rencana 1
peningkatan, bukti pelaksanaan

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
 8.7 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku
8.7.2
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP penilaian kinerja petugas pemberi
1 pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil 1
evaluasi dan tindak lanjut
2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut 1
SK tentang keterlibatan petugas
3 pemberi pelayanan klinis dalam 1
peningkatan mutu klinis

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
 8.7 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku
8.7.3
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti penyediaan informasi tentang
1 1
peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen
2 1
untuk diklat
SOP evaluasi hasil mengikuti diklat,
3 1
bukti pelaksanaan, evaluasi
4 Dokumentasi pelaksanaan diklat 1

BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.7 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku
8.7.4

E NAMA DOKUMEN JUMLA KET

 P H
Uraian tugas pemberi pelayanan klinis
1 1
dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang
2 1
memenuhi pesyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial tentang
3 kompetensi petugas yang diberi 1
kewenangan khusus, bukti penilaian
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan
4 pemberian kewenangan pada petugas 1
yanis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.1 Perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan
mutu dan upaya keselamatan pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang kewajiban tenaga klinis
1 dalam peningkatan mutu klinis dan 1
keselamatan pasien
2 Indikator mutu klinis di Puskesmas 1
 Hasil pengumpulan data, bukti analisis
3 dan pelaporan berkala indikator mutu 1
klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
4 1
analisis, bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan
5 1
pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC
SK / SOP penanganan
6 1/1
KTD,KTC,KPC,KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut
7 1
KTD,KC,KPC,KNC
SK tentang penerapan manajemen
resiko klinis/Panduan (Pedoman)
8 1/1
manajemen resiko klinis, bukti
identifikasi,analisis dan tindak lanjut
Bukti analisis dan upaya meminimalkan
9 1
resiko
Kerangka acuan/Perencanaan program
10 keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, 1/1
bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaikin perilaku

dalam pemberian pelayanan

E NAMA DOKUMEN JUMLA KET

 P H
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
1 1
petugas dalam yanis, tindak lanjut
2 - -
SK / SOP penyusunan indikator klinis
3 dan indikator perilaku pemberi yanis 1/1
dan penilaiannya

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Rencana peningkatan mutu dan 1
 keselamatan pasien
Kerangka acuan/perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan
2 1/1
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan,evaluasi, tindak lanjut
Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak
3 lanjut program peningkatan mutu dan 1
keselamatan pasien

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.2 Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan
dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi
dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
klinis dan menjamin keselamatan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti penetapan pelayanan prioritas
1 untuk diperbaiki dengan kriteria 1
pemilihan yang jelas
Dokumentasi penggalangan komitmen/
2 dokumentasi sosialisasi mutu klinis dan 1/1
keselamatan pasien secara periodik
 3 - -
Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas
dan tenaga klinis dalam menetapkan
4 1
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Bukti keterlibatan dalam penyusunan
5 1
rencana perbaikan yanis yang prioritas
6 Bukti monitoring dalam pelaksanaan 1
7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 1

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP Layanan Klinis, bukti
1 monitoring, hasil monitoring dan tindak 1/1
lanjut
SOP pelayanan klinis dengan acuan
2 1
referensi yang jelas
 SK tentang penetapan dokumen
3 eksternal yang menjadi acuan dalam 1
penyusunan standar pelayanan klinis
4 SOP tentang prosedur layanan klinis 1

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.3 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi
9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang
efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang indikator mutu layanan
1 1
klinis
2 SK tentang sasaran-sasaran 1
 keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan
klinis/Pedoman {fisik diagnostik/
3 1/1
pemeriksaan penunjang/pengobatan
dasar/ pengobatan rasional/PI(UP)}
Bukti pengukuran sasaran keselamatan
4 1
pasien, monitoring dan tindak lanjut

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ditetapkan dengan tepat
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang target tiap indikator mutu
1 1
klinis dan keselamatan pasien
2 Target pencapaian mutu klinis yang 1
 rasional di Puskesmas
Bukti keterlibatan tenaga yanis dalam
3 menetapkan tingkat pencapian mutu 1
klinis

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan dan dikelola secara efektif
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti pengumpulan data mutu yanis
1 1
dan keselamatan pasien
2 Bukti dokumentasi pengumpulan data 1
3 Bukti analisis penyusunan strategi dan 1
rencana peningkatan mutu yanis dan
 keselamatan pasien

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didukung oleh tim yang berfungsi baik
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu yanis
1 1
dan keselamatan pasien serta uraian
tugas
2 SK tentang pembentukan tim 1
peningkatan mutu yanis dan
 keselamatan pasien , uraian tugas dan
program kerja
Uraian tugas dan tanggung jawab
3 1
masing-masing anggota
Rencana dan program tim, bukti
4 1
pelaksanaan, monitoring, evaluasi

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Laporan hasil monitoring secara
1 1
periodik
Hasil analisis,kesimpulan dan
2 1
rekomendasi hasil monitoring
3 - -
Rencana program perbaikan mutu yanis
4 1
dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu yanis
5 1
dan keselamatan pasien
6 SK tentang petugas yang bertanggung 1
 jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban
7 melakukan pemantauan pelaksanaan 1
kegiatan
Bukti pelaksanaan, monitoring,analisis
8 1
dan tindak lanjut terhadap monitoring

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dievaluasi dan didokumentasikan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
1 peningkatan mutu yanis dan 1
keselamatan pasien
Bukti evluasi penilaian dengan
2 menggunakan indikator mutu yanis dan 1
keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut,bukti perubahan
3 prosedur jika diperlukan untuk 1
perbaikan
4 Dokumentasi keseluruhn upaya 1
 peningkatan mutu yanis dan
keselamatan pasien

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikomunikasikan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP penyampaian informasi hasil
1 peningkatan mutu layanan klinis dan 1
keselamatan pasien
Dokumen (laporan) kegiatan
peningkatan mutu yanis dan
keselamatan pasien, laporan
2 1
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
yanis dan keselamatan pasien
3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut 1
 Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu yanis dan
4 1
keselamatan pasien ke dinas kesehatan
kab

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.1 Proses Pendaftaran Pasien
7.1.1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan
efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelangan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP pendaftaran 1
2 Bagan alir 1
3 SOP pendaftaran 1
4 - -
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,
5 1/1
form survei pasien
6 Hasil survei dan tindak lanjut survei 1
7 SOP identifikasi pasien 1

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.1.2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi
pada waktu pendaftaran
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Media informasi di tempat pendaftaran 1
Hasil evaluasi terhadap penyampaian
2 1
informasi di tempat pendaftaran
3 SOP penyampaian informasi 1
4 - -
Ketersediaan informasi tentang fasilitas
5 1
rujukan, MOU dengan tempat rujukan
6 MOU dengan tempat rujukan 1
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.1.3 Hak dan Kewajiban pasien, keluarga dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Informasi tentang hak dan kewajiban
1 1
pasien/keluarga
2 - -
SOP penyampaian hak dan kewajiban
3 pasien kepada pasien dan petugas, bukti 1
pelaksanaan
Persyaratan kompetensi petugas, pola
4 ketenagaan dan kesesuaiannya, 1
pelatihan yang diikuti
5 Pesyaratan kompetensi petugas 1
6 SOP pendaftaran 1
7 SOP koordinasi dan komunikasi antara 1
 pendaftaran dengan unit-unit
penunjang
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien baik kepada pasien
8 1
( brosur,leaflet, poster) maupun petugas
( melalui rapat)

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP alur pelayanan pasien 1
2 SOP alur pelayanan pasien 1
Brosur, papan pengumuman tentang
3 1
jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
4 1
diagnostik, rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.1.5 Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil identifikasi hambatan bahasa,
1 budaya, bahasa, kebiasan dan 1
penghalang lain
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
2 1
mengatasi hambatan dalam pelayanan
3 - -
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.2 Pengkajian
7.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakp
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP pengkajian awal klinis 1
Persyaratan kompetensi, pola
2 1
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
SOP pelayanan medis/ SOP asuhan
3 1/1
keperawatan
4 SOP pelayanan medis 1
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam catatan/rekam medis dan mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP kajian awal 1
2 SOP kajian awal 1
3 - -
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.2.3 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
diberikan prioritas untuk assesmen dan pengobatan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP triase 1
Kerangka acuan pelatihan petugas
2 1
UGD, bukti pelaksanaan
3 - -
4 SOP rujukan pasien emergensi 1
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.3 Keputusan layanan klinis
7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Persyaratan kompetensi, pola
1 ketenagaan, dan kondisi ketenagaan 1
yang memberikan pelayanan klinis
2 SOP pembentukan tim antarprofesi 1
3 SOP pendelegasian wewenang 1
Persyaratan pelatihan untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi
4 1
persyaratan kompetensi, sertifikat,
kerangka acuan
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.3.2 Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Persyaratan peralatan klinis, daftar
1 1/1
inventaris peralatan klinis di puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan/ SOP
2 sterilisasi peralatan, jadwal 1/1/1
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana/SOP
3 1/1/1
sterilisasi peralatan, jadwal pelaksanaan
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.4 Rencana layanan klinis
7.4.1 Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana
layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Kebijakan /SOP penyusunan rencana
layanan medis/SOP penyusunan
1 1/1/1
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim
2 - -
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
3 1
dengan rencana terapi(SOP audit klinis)
Hasil evaluasi, bukti tindak lanjut hasil
4 1
evaluasi
Bukti evaluasi pelaksanaan tindak
5 1
lanjut
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.4.2 Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 - -
2 - -
3 - -
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang didalamnya
4 1
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.4.3 Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh
tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung
jawab dari masing-masing anggotanya
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP layanan terpadu 1
2 SOP layanan terpadu 1
3 SOP layanan terpadu 1
4 SOP penyusunan layanan terpadu 1
SOP pemberian informasi tentang efek
5 1
samping dan resiko pengobatan
6 Rekam medis 1
7 SOP pendidikan/penyuluhan pasien 1
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.4.4 Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan
medik
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP Informed consent 1
2 Form Informed consent 1
3 SOP Informed consent 1
Dokumen bukti pelaksanaan informed
4 1
consent pada rekam medis
SOP evaluasi informed consent, hasil
5 1
evaluasi, tindak lanjut
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.5 Rencana rujukan
7.5.1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP rujukan 1
2 SOP rujukan 1
3 SOP persiapan pasien rujukan 1
4 SOP rujukan 1
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.5.2 Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP rujukan 1
2 SOP rujukan 1
Perjanjian kerja sama dengan fasilitas
3 1
kesehatan rujukan
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP rujukan 1
2 Resume klinis pasien yang dirujuk 1
3 Resume klinis pasien yang dirujuk 1
4 Resume klinis pasien yang dirujuk 1
 BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.5.4 Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang
kompeten terus memonitor kondisi pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP rujukan 1
Persyaratan kompetensi petugas yang
2 melakukan monitoring dan bukti 1
pelaksanaannya

BAB VII
 LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.6 Pelaksanan layanan
7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai standar dasar untuk
melaksanakan layanan klinis
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP pelayanan klinis 1
2 - -
3 - -
4 - -
5 Rekam medis 1
6 Rekam medis 1
7 Rekam medis 1
8 Rekam medis 1

BAB VII
 LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau
beresiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
berlaku
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Daftar kasus-kasus gawat darurat/
1 1
beresiko tinggi yang biasa ditangani
Kebijakan/SOP penanganan pasien
2 1/1
gawat darurat
Kebijakan/SOP penanganan pasien
3 1/1
beresiko tinggi
4 MOU kerjasama 1
5 Panduan/SOP kewaspadaan Universal 1/1

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
 7.6.3 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas / SOP
1 penggunaan dan pemberian obat 1/1
dan/atau cairan intravena
Rekam medis pasien : pencatatan
2 1
pemberian obat/cairan intravena

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
 7.6.4 Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk
menyesuaikan rencana layanan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Daftar indikator klinis yang digunakan
1 untuk pemantauan dan evaluasi layanan 1
klinis
2 - -
3 Data hasil monitoring dan evaluasi 1
Data analisis hasil monitoring dan
4 1
evauasi
5 Data tindak lanjut 1

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP identifikasi dan penanganan
1 1
keluhan
SOP identifikasi dan penanganan
2 1
keluhan
Hasil identifikasi keluhan , analisis dan
3 1
tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis,
4 1
dan tindak lanjut keluhan

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
 7.6.6 Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak
perlu
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK / SOP 1/1
SK / SOP layanan klinis yang menjamin
2 1/1
kesinambungaan layanan
3 - -

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.6.7 Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang
hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan
 penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk kefasilitas yang lebih memadai
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP/SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien termasuk hak
1 1
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
2 - -
3 - -
4 - -

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.7 Pelayanan anastesi lokal, sedasi dan pembedahan
7.7.1 Pelayanan anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas
dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang jenis sedasi yang dapat
1 1
dilakukan di Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan yang
2 mempunyai kewenangan melakukan 1
sedasi
SOP pemberian anastesi lokal dan
3 1
sedasi di puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring status
4 fisiologis pasien selama pemberian 1
anestesi lokal dan sedasi
5 - -

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.7.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi standar Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Catatan rekam medis yang 1
membuktikan pelaksanaan kajian
 sebelm dilakukan pembedahan
2 SOP tindakan pembedahan 1
3 SOP tindakan pembedahan 1
4 SOP Informed consent 1
5 SOP tindakan pembedahan 1
6 - -
7 SOP tindakan pembedahan 1

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP dan bukti pelaksanaan
1 1
pendidikan/ penyuluhan pada pasien
2 Panduan penyuluhan 1
3 Panduan / media penyuluhan 1
Evaluasi penyampaian
4 1
informasi/edukasi pada pasien

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.10.1. Pasien / Keluarga pasien memperoleh penjelasan yang
memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau
saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP Pemulangan Pasien / SOP
1 1/1
Rujukan
2 - -
SOP Evaluasi terhadap prosedur
3 penyampaian informasi , bukti evaluasi 1
dan tindak lanjut

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.10.2. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan
pilihan pasien
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP Transportasi rujukan 1
2 SOP Rujukan 1
SOP Rujukan, kriteria pasien-pasien
3 1
yang perlu / harus dirujuk
 SOP Rujukan, form persetujuan
4 1
rujukan

BAB VI
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6.1 Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksanan yang ditujukan dalam sikap
kepemimpinan
6.1.1 Kepala Puskesmas , penanggung jawab UKM dan pelaksana
bertanggung jawab membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan
tujuan puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti penggalangan komitmen bersama
1 1
untuk meningkatkan kinerja
2 SK Kepala Puskesmas tentang 1
 peningkatan kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
3 dalam pengelolaan dan pelaksanaan 1
kegiatan
4 - 1
Rencana tindak lanjut ( terintegrasi dari
5 1
perencanan mutu puskesmas )
Bukti inovasi program UKM atas
6 masukan pelaksana, lintas program dan 1
sektor

BAB VI
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6.1.2 Penanggung jawab UKM melaksanakan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja 1
Indikator penilaian kinerja dan hasil-
2 1
hasilnya
Bukti komitmen untuk meningkatkan
3 1
kinerja secara berkesinambungan
 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan
4 1
hasil monitoring
5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja 1

BAB VI
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6.1.3 Penanggung jawab UKM dan pelaksana bertanggung jawab
dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
sasaran
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti pelaksanaan MONEV lintas
1 1
program dan lintas sektor
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
2 1
program dan lintas sektor
 Bukti keterlibatan penyusunan rencana
3 1
perbaikan kinerja
Bukti keterlibatan pelaksanaan
4 1
perbaikan kinerja

BAB VI
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta
dalam memperbaiki kinerja
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Panduan dan instrumen survei, bukti
1 pelaksanaan survei pada TOMA, LSM 1
atau sasaran
Bukti pertemuan dengan TOMA, LSM,
2 sasaran UKM untuk memperoleh 1
masukan
Bukti keterlibatan TOMA,LSM, sasaran
3 dalam penyusunan rencana perbaikan 1
kinerja
4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan 1
 perbaikan kinerja

BAB VI
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM
didokumentasikan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP Pendokumentasian kegiatan
1 1/1
perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan perbaikan
2 1
kinerja
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
3 kinerja ke lintas program dan lintas 1
sektor
 BAB VI
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding dengan Puskesmas lain
tentang kinerja UKM
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Rencana kaji banding pelaksanaan
1 1
UKM
2 Instrumen kaji banding 1
3 Laporan pelaksanaan kaji banding 1
Rencana perbaikan Kegiatan UKM
4 1
(RTL)
5 Laporan pelaksanaan perbaikan 1
6 Hasil evaluasi kaji banding 1
7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja 1
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
5.1. Tanggung Jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan
yang harus dicapai
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Persyaratan kompetensi
1 1
Penanggung Jawab UKM Puskesmas
2 SK Penetapan Penanggung Jawab UKM 1
3 Hasil analisis kompetensi 1
4 Rencana peningkatan kompetensi 1
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana yang baru

ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan
tanggung jawab
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas tentang
1 1
kewajiban mengikuti program orientasi
2 Kerangka acuan program orientasi 1
3 SOP/ bukti pelaksanaan orientasi 1/1
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
4 1
terhadap pelaksanaan orientasi
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam
1 1
kerangka acuan program kegiatan
UKM
2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, 1
sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas
 sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
3 terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan 1
tata nilai

BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab

terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan
dan penggunaan sumber daya melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP Pembinaan 1
2 Kerangka acuan pembinaan 1
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
3 1
jadwal pembinaan
Kerangka acuan/tahapan/jadwal
4 1/1/1
kegiatan UKM, bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
5 1
program dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat
6 1
peran lintas program dan lintas sektor
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
7 pelaksanan komunikasi dan koordinasi 1
lintas program dan lintas sektor

BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan

minimalisasi resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil identifikasi resiko terhadap
1 lingkungan dan masyarakat akibat 1
pelaksanaan kegiatan UKM
2 Hasil analisis resiko 1
Rencana pencegahan dan minimalisasi
3 1
resiko
Rencana upaya pencegahan resiko dan
4 minimalisasi resiko dengan bukti 1
pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya
5 1
pencegahan dan minimalisasi resiko
6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut 1

BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi

pemberdayaan msyarakat dan sasaran mulai dari perencanaa,
pelaksanaan sampai dengan evaluasi
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang kewajiban penanggung
Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
1 1
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
SOP/Kerangka acuan/Rencana
2 1
pemberdayaan masyarakat
3 SOP/Dokumentasi/Hasil SMD 1/1/1
SOP komunikasi dengan masyarakat
4 1
dan sasaran UKM Puskesmas
5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan 1
UKM Puskesmas yang bersumber dari
 Swadaya masyarakat/swasta

BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas

5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas
yang lain dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas dan
mencerminkan visi, misi dan tujuan Puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
RUK Puskesmas dengan kejelasan
1 1
kegiatan tiap UKM
RPK Puskesmas dengan kejelasan
2 1
kegiatan tiap UKM
3 RUK dan RPK 1/1
4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM 1
5 Jadwal kegiatan tiap UKM 1
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat 1
Hasil kajian kebutuhan dan harapan
2 1
sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan
3 1
harapan masyarakat dan sasaran
4 RPK Puskesmas 1
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan 1
6 Hasil evaluasi kaji banding 1
7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja 1
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi

bila perlu. Penanggung jawab wajib memonitor pelaksanaan,
pencapaian serta mengmbil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Hasil monitoring 1
2 SOP / Jadwal monitoring 1/1
SOP pembahasan hasil monitoring,
3 bukti pembahasan, rekomendasi hasil 1
pembahasan
4 Hasil penyesuaian rencana 1
5 SOP perubahan rencana kegiatan 1
6 Dokumentasi hasil monitoring 1
Dokumentasi proses dan hasil
7 1
pembahasan
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana ditetapkan oleh kepala Puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Dokumen uraian tugas penanggung
1 1
jawab
2 Dokumen uraian tugas pelaksana 1
3 Isi dokumen uraian tugas 1
4 Isi dokumen uraian tugas 1
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
5 1
tugas
6 Bukti pendistribusian uraian tugas 1
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
7 1
tugas pada lintas program
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas

melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian
tugas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil monitoring pelaksanaan uraian
1 1
tugas
2 Hasil monitoring 1
3 Bukti tindak lanjut 1
4 Bukti tindak lanjut 1
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan
perubahan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP tentang kajian ulang uraian
1 1/1
tugas
Bukti pelaksanaan dan hasil kajian
2 1
ulang
3 Uraian tugas yang direvisi 1
4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas 1
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.4. Komunikasi dan Koordinasi

5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil identifikasi pihak terkait dan
1 1
peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk tiap
2 1
program puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap
3 1
program puskesmas
4 Kerangka acuan program 1
Bukti pelaksanaan perteman lintas
5 1
program dan lintas sektor
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam

pengelolaan UKM Puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK / SOP tentang mekanisme
1 1/1
komunikasi dan koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
2 1
program dan lintas sektor
3 Bukti pelaksanaan koordinasi 1
Hasil evaluasi, RTL, dan tindak lanjut
4 terhadap pelaksanaan koordinasi lintas 1
program dan lintas sektor
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan

5.5.1. Peraturan, Kebijakan, Kerangka Acuan, Prosedur
pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK/SOP pengelolaan dan pelaksanaan
1 1/1
UKM Puskesmas
Panduan / SOP /SK Pengendalian
2 1/1/1
dokumen
SOP Pengendalian dokumen eksternal
3 dan pelaksanaan pengendalian dokumen 1
eksternal
SOP/bukti Penyimpanan dan
4 pengendalian arsip perencanaan dan 1
penyelenggaraan UKM Puskesmas
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi

kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur
pengelolaan dan pelaksanaan upaya puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan
1 1
pelaksanaan UKM Puskemas dan hasil
monitoring
2 SOP/Jadwal monitoring 1/1
3 - -
4 Hasil monitoring 1
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
5 1
prosedur monitoring
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi

kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung
jawab
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK evaluasi kinerja UKM 1
2 SOP evaluasi kinerja 1
3 - -
4 SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi 1
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
5 1
prosedur evaluasi UKM Puskesmas
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.6. Akuntabilitas Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas

5.6.1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Puskesmas secara periodik
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SOP Monitoring 1
2 Hasil monitoring dan RTL 1/1
Dokumentasi hasil monitoring dan
3 1
tindak lanjut
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.6.2. Penanggung jawab UKM menunjukan akuntabilitas dalam

mengelola dan melaksanakan UKM
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
1 1
pelaksana
Bukti pelaksanaan kajian pencapaian
2 1
kinerja
3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 1
Dokumentasi hasil kajian dan
4 1
pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
5 1
kinerja dengan Kepala puskesmas
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM puskesmas

melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 - -
Kerangka acuan/ SOP pertemuan
2 1/1
penilaian kinerja, bukti pelaksanaan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
3 1
Kesehatan Kabupaten
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.7. Hak dan Kewajiban Sasaran

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan
kepada sasaran serta semua pihak terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 SK Hak dan Kewajiban sasaran 1
SOP sosialisasi hak dan kewajiban
2 1
sasaran
 BAB V
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

5.7.2. Ada aturan perilaku Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana

E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK aaturan, tata nilai, budaya daam
1 1
pelaksanaan UKM Puskesmas
2 - -
3 - -
4 Bukti Tindak Lanjut 1
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM
Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan
serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana
kegiatan program
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP identifikasi kebutuhan dan
1 harapan masyarakat terhadap kegiatan 1
UKM
Kerangka acuan, metode, instrumen
2 analisis kebutuhan sasaran kegiatan 1
UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi
3 1
kebutuhan dan rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang
4 1
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Bukti sosialisasi kegiatan kepada
5 1
sasaran
6 SOP Koordinasi dan komunikasi lintas 1
 program dan lintas sektor
Rencana kegiatan UKM yang
7 1
ditetapkan oleh Kepala Pukesmas

BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif

dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
yang menjadi sasaran kegiatan oleh penanggung jawab UKM dan
pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Kerangka acuan untuk memperoleh
1 1
umpan balik
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
2 1
analisis dan tindak lanjut
SOP pembahasan umpan balik,
3 dokumentasi pelaksanaan pembahasan, 1
hasil pembahasan dan tindak lanjut
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
4 1
program kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
5 1
terhadap perbaikan yang dilakukan
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil identifikasi maslah, perubahan
1 1
regulasi dsb
Hasil identifikasi peluang-peluang
2 1
perbaikan inovatif
Bukti pembahasan peluang inovatif
3 1
malalui forum-forum komunikasi
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi
4 1
dan tindak lanjut
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi 1
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. Penanggung jawab
UKM memastikan pelaksanaan kegiatan secara profesional dan
tepat waktu tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM,
kebutuhan dan harapan masyarakat
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Jadwal kegiatan, rencana program
1 1
kegiatan
Data kepegawaian pelaksana UKM
2 1
Puskesmas
3 Bukti pelaksana sosialisasi 1
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
4 1
Puskesmas
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 1
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait mendapatkan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan dan jadwal pelaksanaan kegiatan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Bukti penyampaian informasi kepada
1 1
sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada
2 1
lintas program terkait
Bukti penyampaian informasi kepada
3 1
lintas sektor terkait
4 Bukti evaluasi 1
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
5 1
hasil evaluasi
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.2.3. Sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang
mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 1
Rencana kegiatan program, hasil
2 1
evaluasi dan tindak lanjutnya
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
3 dalam mengkomunikasikan program 1
UKM dengan masyarakat
4 Hasil evaluasi terhadap akses 1
5 Bukti tindak lanjut 1
6 SOP/Dokumen bukti perubahan jadwal 1/1
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM disepakati bersama
dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan rencana
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SOP Penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
1 1
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran
SOP Penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
2 1
mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan sektor
3 SOP/Hasil monitoring 1
4 SOP / Hasil evaluasi 1
5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 1
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.2.5. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan
kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
Hasil identifikasi masalah dan
1 1
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
2 1
hambatan
3 Rencana tindak lanjut 1
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 1
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
5 1
dan hambatan
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan msyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK tentang media komunkasi yang
1 1
digunakan untuk menangkap keluhan
SK tentang media komunikasi yang
2 digunakan untuk umpan balik terhadap 1
keluhan
3 Bukti analisis keluhan 1
4 Bukti tindak lanjut 1
Bukti penyampaian informasi tentang
5
umpan balik dan tindak lanjut
 BAB IV
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan
evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM dalam
mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta
ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan
E JUMLA
NAMA DOKUMEN KET
P H
SK Kepala Puskesmas tentang indikator
1 1
dan target pencapaian kinerja UKM
Hasil pengumpulan data bedasar
2 1
indikator yang ditetapkan
3 Hasil analisis pencapaian indikator -
4 Bukti tindak lanjut 1
Dokumentasi hasil analisis dan tindak
5 1
lanjut