Contoh SPT dan SPPD :

KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR SURAT

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

Nama
NIP
Pangkat / gol
Jabatan

Untuk mengikuti pertemuan Monev Implementasi DPPM pada tanggal 16/17/29/30

November 2022 di hotel Hotel Aston Sidoarjo dan Hotel Premiere Place Juanda Sidoarjo
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Dikeluarkan di :
Tanggal :
Pimpinan/Kepala Instansi

TANDA
TANGAN
PEJABAT
BERWENANG +
KOP INSTANSISTEMPEL
MASING-MASING

SURAT PERINTAH
PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi Pimpinan / Kepala Instansi

perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan ____________________
3. a. Pangkat dan Golongan ____________________
Ruang
b. Jabatan
c. NIP
4. Maksud perjalanan Monev Implementasi DPPM

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a. Instansi masing-masing

b. Tempat tujuan
b. Hotel Aston Sidoarjo
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat Rabu, 16 November 2022
c. Tanggal kembali Rabu, 16 November 2022
8. Pengikut : -

9. Pembebanan anggaran
a. GF ATM Komponen TB
a. Proyek
b. Kode proyek b. Eliminating TB in Indonesia
10. Keterangan lain-lain

Di

ke
lu
ar
ka
n
di :T a n g g a l
:

TANDA TANGAN +
STEMPEL PEJABAT
BERWENANG

Berangkat dari : Instansi Masing-Masing

Tempat kedudukan

Pada tanggal : Sesuai Keberangakatan

Ke : Hotel Aston Sidoarjo

TANDA TANGAN +
STEMPEL
PEJABAT
I. Tiba di : Hotel Aston Sidoarjo Berangkat dari : Hotel Aston Sidoarjo
Pada tanggal : 16 November 2022 Ke : Instansi masing-masing
Pada tanggal : 16 November 2022

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Instansi masing-masing Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : 16 November 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

PROVINCIAL PROJECT OFFICER

TANDA TANGAN GF – TB JATIM

+ STEMPEL
PEJABAT
BERWENANG(sa Hafidh Maulana,SKM.,M.Kes
ma
dengan SPPD
IV. Catatan Lain – Lain
V. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.