PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UTETOTO
Jln. Fataleke - Koekobho No. Telp: -
Email: puskesmasutetoto08@gmail.com Kode Pos: 864664

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN PUSKESMAS RAWAT JALAN UTETOTO

Tanggal survei:
Jam Survei:

Profil
Jenis Kelamin: Laki-laki/ Perempuan
Pendidikan: SD/ SMP/ SMA/ D3/ S1/ S2
Pekerjaan: PNS/ TNI/ POLRI/ SWASTA/ WIRASWASTA/ LAINNYA
Jenis layanan yang diterima:

Pendapat Responden tentang pelayanan

(Lingkari kose huruf sesuai jawaban masyarakat/ responden)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian P*) 2. Bagaimana pemahaman saudara tentang P*)
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya 1 kemudahan prosedur pelayanan di unit ini 1
a. Tidak sesuai 2 a. Tidak sesuai 2
b. Kurang sesuai 3 b. Kurang sesuai 3
c. Sesuai 4 c. Sesuai 4
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan P*) 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran P*)
waktu dalam memberikan layanan 1 biaya/ tariff dalam pelayanan 1
a. Tidak sesuai 2 a. Tidak sesuai 2
b. Kurang sesuai 3 b. Kurang sesuai 3
c. Sesuai 4 c. Sesuai 4
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian P*) 6. Bagaimana pendapat saudara tentang P*)
produk pelayanan antara yang tercantum dalam 1 kompetensi kemampuan petugas dalam pelayanan 1
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan 2 a. Tidak sesuai 2
a. Tidak sesuai 3 b. Kurang sesuai 3
b. Kurang sesuai 4 c. Sesuai 4
c. Sesuai d. Sangat sesuai
d. Sangat sesuai
7. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku P*) 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas P*)
petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan 1 sarana dan prasarana 1
keramahan 2 a. Tidak sesuai 2
a. Tidak sesuai 3 b. Kurang sesuai 3
b. Kurang sesuai 4 c. Sesuai 4
c. Sesuai d. Sangat sesuai
d. Sangat sesuai
9. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) Kritik dan saran:
penanganan pengaduan pengguna layanan 1
a. Tidak sesuai 2
b. Kurang sesuai 3
c. Sesuai 4
d. Sangat sesuai

Dilansir dari Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor 14 tahun 2017