PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

MONITORING DAN EVALUASI

KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TERKAIT GERMAS
BULAN JANUARI TAHUN 2023

SASA WAK TEM PETU RENCANA

HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan di berjalan lancer
semua Kelurahan/
Desa sesuai jadwal
2 Posyandu Posyandu lansia √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia telah dilaksanakan di berjalan lancar
semua Kelurahan/
Desa sesuai jadwal
3 Pelaksanaan Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
Posbindu dilaksanakan di berjalan lancar
PTM semua Kelurahan/
Desa sesuai jadwal

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

SASA WAK TEM PETU RENCANA

HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan di berjalan lancar
semua Kelurahan/
Desa sesuai jadwal
2 Posyandu Posyandu lansia √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia telah dilaksanakan di berjalan lancar
semua Kelurahan/
Desa sesuai jadwal
3 Pelaksanaan Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
Posbindu dilaksanakan di berjalan lancar
semua Kelurahan/
Desa sesuai jadwal
4 Pembinaan Pembinaan dan √ √ √ √ Kegiatan -
dan Pengukuran berjalan lancar
Pengukuran Kebugaran
Kebugaran Jasmani Pegawai
Jasmani telah dilaksanakan
Pegawai dengan dihadiri
seluruh pegawai
puskesmas
5 Senam Rutin Senam rutin √ √ √ √ Kegiatan -
Karyawan karyawan terlaksana berjalan lancar
Puskesmas dengan dihadiri
pegawai Puskesmas
yang tdk sedang
bertugas

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN MARET TAHUN 2023

SASA WAK TEM PETU RENCANA

HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan berjalan lancar
di semua
Kelurahan /Desa
sesuai jadwal
2 Posyandu Posyandu lansia √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia telah dilaksanakan berjalan lancar
di semua Kelurahan
/Desa sesuai jadwal
3 Pelaksanaa Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
n Posbindu dilaksanakan di berjalan lancar
semua Kelurahan
/Desa sesuai jadwal

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN APRIL TAHUN 2023

SASA WAK TEM PETU RENCANA

HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan di berjalan lancer
semua Kelurahan
/Desa sesuai jadwal
2 Posyandu Posyandu lansia telah √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia dilaksanakan di berjalan lancer
semua Kelurahan
/Desa sesuai jadwal
3 Pelaksanaan Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
Posbindu dilaksanakan di berjalan lancer
semua Kelurahan
/Desa sesuai jadwal

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN MEI TAHUN 2023

SASA WAK TEM PETU RENCANA

HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan berjalan
di semua lancar
Kelurahan/ Desa
2 Posyandu Posyandu lansia √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia telah dilaksanakan berjalan
di semua lancar
Kelurahan/ Desa
3 Pelaksanaan Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
Posbindu dilaksanakan di berjalan
semua Kelurahan/ lancar
Desa
4 Pembinaan dan Pembinaan dan √ √ √ √ Kegiatan -
Pengukuran Pengukuran berjalan lancar
Kebugaran Kebugaran
Jasmani Jasmani Pegawai
Pegawai telah dilaksanakan
dengan dihadiri
seluruh pegawai
puskesmas
5 Senam Rutin Senam rutin √ √ √ √ Kegiatan -
Karyawan karyawan terlaksana berjalan lancar
Puskesmas dengan dihadiri
pegawai Puskesmas
yang tdk sedang
bertugas
6 Pengkajian Survey PHBS telah √ √ √ √ Kegiatan Perlunya
Perilaku Hidup dilaksanakan di berjalan intervensi
Bersih dan semua Kelurahan/ lancar pada rumah
Sehat di Desa, didapat
tangga
Tatanan Rumah masalah terbesar
Tangga yaitu masih tentang
tingginya bahaya
kebiasaan merokok merokok
di masyarakat

7 Pembinaan Pembinaan kader √ √ √ √ Kegiatan -

 SASA WAK TEM PETU RENCANA
HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
kader Posbindu PTM dilaksanakan di berjalan lancar
PTM Puskesmas

8 Gerakan ibu Pengetahuan √ √ √ √ Kegiatan -

hamil sehat tentang kesehatan berjalan
bumil lancar

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN JUNI TAHUN 2023

SASA WAK TEM PETU RENCANA

HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan berjalan lancar
di semua
Kelurahan/ Desa
sesuai jadwal
2 Posyandu Posyandu lansia √ √ √ √ Kegiatan -
telah dilaksanakan berjalan lancar
Lansia
di semua
Kelurahan/ Desa
sesuai jadwal
3 Pelaksan Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
dilaksanakan di berjalan lancar
aan
Posbindu semua Kelurahan/
Desa sesuai jadwal
4 Inspeksi Penilaian taraf √ √ √ √ Kegiatan -
Kesehatan kesehatan lingkungan berjalan lancar
Lingkunga di tempat umum dan
tempat pengolahan
n TTU dan
makan tidak
TPM terlaksana
5 Gerakan Menambah √ √ √ √ Kegiatan -
cegah pengetahuan tentang berjalan lancar
stunting di mencegah stunting
dan aksi bergizi
Desa

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN JULI TAHUN 2023

SASA WAK TEM PETU RENCANA

HASIL
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI RAN TU PAT GAS TINDAK
ANALISIS
S TS S TS S TS S TS LANJUT
1 Posyandu Posyandu remaja telah √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja dilaksanakan di semua berjalan lancar
Kelurahan/Desa
2 Posyandu Posyandu lansia telah √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia dilaksanakan di semua berjalan lancar
Kelurahan/Desa
3 Pelaksanaa Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
n Posbindu dilaksanakan di semua berjalan lancar
Kelurahan/Desa

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2023

SAS WAK TEM PETU

HASIL RENCANA
A TU PAT GAS
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI ANALISI TINDAK
RAN
S LANJUT
S TS S TS S TS S TS
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan berjalan
di semua lancar
Kelurahan/Desa
sesuai jadwal
2 Posyandu Posyandu lansia √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia telah dilaksanakan berjalan
di semua lancar
Kelurahan/Desa
sesuai jadwal
3 Pelaksanaan Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
Posbindu dilaksanakan di berjalan
semua lancar
Kelurahan/Desa
sesuai jadwal
4 Pembinaan Pembinaan dan √ √ √ √ Kegiatan -
dan Pengukuran berjalan
Pengukuran Kebugaran Jasmani lancar
Kebugaran Pegawai telah
Jasmani dilaksanakan
Pegawai dengan dihadiri
 SAS WAK TEM PETU
HASIL RENCANA
A TU PAT GAS
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI ANALISI TINDAK
RAN
S LANJUT
S TS S TS S TS S TS
seluruh pegawai
puskesmas
5 Senam Rutin Senam rutin √ √ √ √ Kegiatan -
Karyawan karyawan berjalan
Puskesmas terlaksana dengan lancar
dihadiri pegawai
Puskesmas yang
tdk sedang
bertugas
6 Gerakan Menambah √ √ √ √ Kegiatan -
cegah pengetahuan berjalan
stunting di tentang mencegah lancar
stunting dan aksi
Desa
bergizi

7 Pemberian Kegiatan √ √ √ √ Kegiatan -

PMT pada Pemberian PMT berjalan
Ibu hamil pada ibu hamil lancar
KEK KEK terlaksana dengan
baik
8 Pemberian Kegiatan √ √ √ √ Kegiatan -
PMT pada Pemberian PMT berjalan
Balita gizi pada balita gizi lancar
kurang kurang terlaksana
dengan baik

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

EVALUASI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2023

SAS WAK TEM PETU

HASIL RENCANA
A TU PAT GAS
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI ANALISI TINDAK
RAN
S LANJUT
S TS S TS S TS S TS
1 Posyandu Posyandu remaja √ √ √ √ Kegiatan -
Remaja telah dilaksanakan berjalan
di semua lancar
Kelurahan/Desa
sesuai jadwal
2 Posyandu Posyandu lansia √ √ √ √ Kegiatan -
Lansia telah dilaksanakan berjalan
di semua lancar
Kelurahan/Desa
sesuai jadwal
3 Pelaksanaan Posbindu telah √ √ √ √ Kegiatan -
Posbindu dilaksanakan di berjalan
semua lancar
Kelurahan/Desa
sesuai jadwal
4 Pemberian Kegiatan √ √ √ √ Kegiatan -
PMT pada Pemberian PMT berjalan
Ibu hamil pada ibu hamil lancar
KEK KEK terlaksana dengan
baik
 SAS WAK TEM PETU
HASIL RENCANA
A TU PAT GAS
NO KEGIATAN HASIL EVALUASI ANALISI TINDAK
RAN
S LANJUT
S TS S TS S TS S TS
5 Pengkajian Survey PHBS telah √ √ √ √ Kegiatan Masih proses
Perilaku dilaksanakan di berjalan merekap
Hidup Bersih semua Kelurahan/ lancar
dan Sehat di Desa, didapat
Tatanan masalah terbesar
Rumah yaitu masih
Tangga tingginya kebiasaan
merokok di
masyarakat
6 Gerakan Menambah √ √ √ √ Kegiatan -
cegah pengetahuan berjalan
stunting di tentang mencegah lancar
Desa stunting dan aksi
bergizi
7 Gerakan Gerakan Cegah √ √ √ √ Kegiatan -
Cegah Stunting (Pemberian berjalan
Stunting Vit A) sudah lancar
(Pemberian Vit terlaksana saat
A) kegiatan posyandu
di bulan Februari

8 Kampanye 5 Agar Masyarakat √ √ √ √ Kegiatan -

Pilar STBM mengerti dan tau berjalan
tentang 5 PILAR lancar
STBM
9 Pemicuan 5 Upaya pemetaan √ √ √ √ Kegiatan -
Pilar STBM daerah infeksius akibat berjalan
(PILAR 1) BABS di desa tidak
terlaksana
lancar

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Koordinator Pelayanan

Promosi Kesehatan

dr. Dian Ambarsari Eni Muji Rahayu, S.KM.

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. –