SIB/SPAM-PPIN/TTM/021

SURAT IJIN BEKERJA

(Utamakan Keselamatan Kerja)

1. PROYEK : SPAM TTM 2. S I B NOMOR : ...SIB/SPAM-PPIN/TTM/021

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1 Produksi Air 8 Perbaikan compressor LAIN-LAIN
2 Pekerjaan perbaikan pompa distribus 9 Pekerjaan perbaikan pompa intake
3 Pekerjaan perbaikan chlorine 10 Perbaikan panel
4 Pekerjaan perbaikan PAC 11 Pembersihan WTP
5 Pekerjaan perbaikan dosing 12 Pembersihan intake
6 Pekerjaan perbaikan pipa 13 Pembersihan Reservoir
7 Pekerjaan valve 14 Perbaikan mekanikal & elektrika

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : Jam : s/d
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi / area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Manager / SPV / Operator yang mengajukan ijin bekerja MENGETAHUI MENYETUJUI
Nama Subkontraktor / Mandor :
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN (SPV) Manager

SPV Manager
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh SPV )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
Kesesuaian pekerja
Kesesuaian alat yang digunakan

Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : )

Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : )
Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama
( Jelaskan : )
TT
2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : D: Rekomendasi ini dikeluarkan
Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : Jam : WIB
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Mengetahui Diperiksa oleh
Manager SPV

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

Hari / Tgl. : Mengetahui Diperiksa oleh
HASIL PEMERIKSAAN
Jam : WIB Manager SPV
PEKERJAAN
Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Bekerja
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan untuk 1 area
 SIB/SPAM-GI/HTW/019

SURAT IJIN BEKERJA

(Utamakan Keselamatan Kerja)

1. PROYEK : SPAM Gresik 2. S I B NOMOR : .../SIB/HSE/SPAM-GI/HTW/2019

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1. Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane 6. Penggunaan Bahan Peledak LAIN-LAIN
Passanger Lift, Gondola, Universal Lift dll. 7. Pekerjaan Pengelasan
2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding 8. Pengaspalan Jalan
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net 10. Bekerja pada hari Libur / Lembur
4. Pembongkaran Bangunan 11. Pekerjaan lain yang beresiko tinggi
5. Pekerjaan Galian 12 Pengelolaan B3 dan Limbah B3

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : Jam : s/d
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi / area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Subkontraktor / Mandor yang mengajukan ijin bekerja MENGETAHUI MENYETUJUI
Nama Subkontraktor / Mandor : PT PP PT.RP
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN PM

SOM HSE
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas K3L )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
Kesesuaian pekerja
Kesesuaian alat yang digunakan

Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : )

Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : )
Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama
( Jelaskan : )
TT
2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : D: Rekomendasi ini dikeluarkan
Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : Jam : WIB
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Mengetahui Diperiksa oleh
HSE O Safety Supervisor

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

Hari / Tgl. : Mengetahui Diperiksa oleh
HASIL PEMERIKSAAN
Jam : WIB HSE O Safety Supervisor
PEKERJAAN
Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Bekerja
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan untuk 1 area
Lampiran : SOP & JSA & BERITA ACARA JOINT INSPEK GALIAN AREA PENGELASAN