rk Cfrecks

Sfmn$""[4/o

Open FI€trnE Hat Work

A Periode Penggunaan SWC I Awal kerja I Revalidasi (Melanj utkan Pekerjaan )

B Periksa apakah ruang lingkup dan peralatan kerja sesuai dengan PTW: I Ya tl Tidak, jika tidak lakukan SWA
C. Untuk pengisian Tabel lihat Keterangan Pengisian Tabel dibawah

l. (Para) Start-
ll. lll. Area
Save Your Life Actions Pekerja Work Controller
Semua pekerja yang terlibat harus memastikan setlap tindakan dibawah. Pelaksana Verifier (inisial)
(inisial) (initial)
lsolation of Hazardous Energy
$aya telah memastikan bahwa:s
nersyaialan-tsoif;ttoi dir-iaiii:i|ido,i6 inieigi $Hij suoah drevatuasi
sebelum Hot Work dilakukan.
Apakah hot work memerlukan IHE? I
Ya il Tidak
Jika Ya: Lengkapi juga SWC- lHE.
Jlka Tidak: Lanjutkan Langkah 2:

Saya telah memastikan bahwa:

xono6i ;tmosiei ueiaoi datim rentin[ oaiis ving di[inii;n sebeium
work di!akukan.
Oksigen: antara 19.5-23.5%
LEL: kurang dari 10%
HzS: kurang dari 1 ppm
Gas lain yang diuji:

Frekuensi pengujian gas telah djtetapkan.

lanjutan
Salural air, bukaan, dan ventilasi
]y,:l
Semua bahan mudah terbakar telah disingkirkan, ditutup atau disiram air.
Ferafutan pemrOa, t<eOat<aran telah diferiksa Oin OeraOa di lokasi hot
work berlangsung._
t":u:oljrn p"n"_..[::rk, atay perc,n:: hasit hof work akan dikontrot.
T,
Fire Watch khusus berada di tempat kerja.

Start-Work Verifier
Area Controller
(hanya untuk pemantauan berkala)

1. PMCOW adalah PPW untuk # 1 (jika ada IHE) 4, S, O, T, & B.

2. PMcow menugaskan QGT sebagai PPW untuk # 2 & g

3. PPW mengisi kolom I dan mengembalikan ke PMcoW jika
verifikasi telah setresa i (untuk QGT).
4, St/t/ Verifier mengisi kolom rr, SrOP kerja dan cari bantuan
jika St/t/C tidak dapat diseles aikan"
5, AC mengisi kolom lll ketika rnelakukan periodic
monitoring.

Versi 3.0 -I Juli 2020 Halaman 1 dari 2

 Save Your Life Actions
Sue n FIame Hat tl$ork
Persyaratan lsolation of
Hazardous Energy (HE) sudah
dievaluasi sebelum Hot Work
d ilaku kan .
Kondisi atmosfer berada dalam
rentang batas yang diizinkan
sebelum hot work dilakukan.
Frekuensi pengujian gas lanjutan
telah ditetapkan.
Saluran air, bukaan, dan ventilasi
disegel.
Semua bahan mudah terbakar
telah disingkirkan, ditutup atau
disiram air.
Peralatan pemadam kebakaran
telah diperiksa dan berada di
lokasi hot work berlangsung.
Penyebaran panas, kerak, atau
percikan api hasil hof work akan
dikontrol.
Fire Watch khusus berada di
tempat kerja.
Nste: ffilue Fmnt is tffiu Lmngumge
Versi 3.0 -I Juli 2020
Bagaimana (contoh)
Pastikan semua potensi sumber energi telah diidentifikasi dan diisolasi.
Pastikan system telah dibilas (drained), dibilas (flushed) atau dibersihkan
(purged) untuk menyingkirkan bahan atau gas mudah terbakar.
r Pastikan hanya gas detector dengan aspirated pump yang digunakan dan
tidak ada modifikasi yang dilakukan pada peralatan gas dotector
. Minta Qualified Gas lesfer untuk menjelaskan bagaimana mereka
mengetahui gas detector bekerja sesuai dengan desainnya. - Pastikan gas
detectar dengan aspirafed pump dikalibrasi secara reguler sesuai
rekomendasi pabrikan dan di bump fesf setiap hari (lihat dokumentasi bump
test).
o Amati hasil pengukuran gas awal (initialgas festrng) dan pastikan hasilnya
berada dalam batas yang diizinkan.
o Pastikan Qualified Gas lestertelah melakukan pengujian gas atmosfer
termasuk pada:
. Semua bukaan di bawah atau di atas area hot work.
. Minimum 10 meter (35 ft) di sekitar area hot work
. Minta Qualified Gas lesfer untuk menjelaskan alasan memilih frekuensi
pengujian gas lanjutan dan pastikan frekuensi tersebut didokumentasikan
dalam permit sebelum pekerjaan dimulai.
o Pastikan pekerjaan hot work dimulai tidak lebih dari 30 menit setelah
pengujian gas awal (initial gas testing) dilakukan.
. Pastikan pengujian gas dilakukan di lokasi yang telah ditentukan pada pota
pengujian gas (peta harus diperbarui sesuai dengan lokasi dan peralatan
yang akan diuji)
. Amati saluran buangan (drain) di sekitar area hot work dan pastikan drain
tersebut dikunci atau ditutup rapat.
. Amati venting di sekitar area hot work dan pastikan venting diarahkan
menjauh dari area kerja atau diisolasi.
. Amati area sekeliling untuk mengidentifikasi celah atau bukaan da.ri tangki
atau pipa, dan pastikan mereka ditutup.
. Amati area sekeliling 10-meter (35 ft) dan pastikan semua bahan mudah
terbakar telah disingkirkan atau cara lain dipakai untuk menutup,
mengurung atau membuatnya tetap basah.
Tinjau Hot Work Permit dan pastikan peralatan pemadam kebakaran yang
ditulis dalam permit berada di lokasi kerja dan berfungsi.
Pastikan fire blankef dipakai untuk menutupi bahan mudah terbakar.
Pastikan pembatas tersedia untuk mencegah percikan api menggapai
sumber potensi bahan mudah terbakar.
o Pastikan Fire Watch telah ditunjuk dan berada di tempat pekerjaan
berlangsung.
Halaman 2 dari 2
Sfarf-Work Checks
Gonfi ned Space Entry

Versi2.0 - 11 March 2020 Halamanl dari2

Save Your Life Actions
Gonfined Space Entry

Bagaimana (contoh)
lsolation of Hazardous Energy
Persyaratanlso lation of Hazardous Energy . Periksasecarafisiklokasikerjamenggunakan diagram isolasi, P&lD atau
( I H E)suda hd ieva I u as isebe I u m masu kked ala m Co nfi n e d Process F low D iag rams u ntu kmen g identifi kasi potensibahan material
Space. dan sumberenergiberbahaya.
. Evaluasiapakah confined space
berisiatau berpotensi berisiatmosferberba haya.
o Evaluasiapakah confined space
mengharuskandilakukannyapengisolasian energy berbahaya (lHE)
untukmenghilangkanpotensibahaya yang ada.
. Pastikan confined space diisolasidariperalatanatau pipa lain, dll.
menggu nakan metode ya n g d isetuju i (sepertiisolasimengg u nakan blind )

Sebclumtlasuk Corfined Sparu

Kond isiatmosfe r confi ned o Pastikanhanya gas detector dengantipeaspirated monitor/pump monitor
spaceberadadalam rentang batas ya ng yang digunakan dan tidakadamodifikasi yang dilakukan pada
diizinkanuntukmasuk. peralatangas detector.
. Minta Qualified Gas
Iesferu ntu km e nj e as ka n bag a i ma n a m e reka me
I ng etah u igas d etecto r
yang dipakaiberfungsisesuai yang diinginkan
(berfu ngsisesuaid esai n man ufaktu r).
. Perhatikanhasilpengujian gas awal dan
pastikan hasi nyaberadada lamambang batas yang
I d i izi n kan.
. PastikanQualified Gas Tbsfeftelahmengujilapisan gas atmosfer
(stratified atmosfer) d i dalamc onfi ned space pada ketinggianberbeda
(atas, tengah, bawah).
Frekuensipengujian gas lanjutantelahditetapkan. . PastikandenganQualified Gas lesferbahwafrekuensipengujian gas
lanjutansudahditentukan dan didokumentasikandalam permit,
sebel umpekerjaand i m u lai .

o Setelah pengujian gas awal, pastikanpekerjaandimulaitidaklebihdari 30

menit.

6 Ventilasitelahtersedia dan berfungsi. . Pastikan confined space memilikiventilasi (secaraalami

dan/ata u mekan kal ) u ntu kmencairkan udaradarikand u ngandebu, asap,
kabut, uap, gas, panas, dll:
i

J i kamenggu nakanventi lasi mekan i kal,

pasti ka n sa I u ra nfl e ksi bel d iatu rse h i n g g ati d a kadaru an gsal u ra n ya ng
I
I,|
terkurung.
i
ir
i
Pasti ka nve nti I asi be rla ngun gseca rate ru s men eru s (conti n ue).
i(
I,

Pasti kan peralatanventi lasi mekan i kal d i-bond i ng dan/atau d i-grou nd ing
I
u ntu kmencegah bahayal istri kstatis.
I
I
I

lr
I
Pasti kansal u ran buanganventi lasitid akberada d i dekatsu m berapi (ignition
I source) dan tidakakanmenarikudarakembalikedalam confined space.
i
I
l( Pasti ka n sa I u ra n ud a ra masu kventi as itid akterpe n g a ru h oleh
I
I
I kond isiang i n/cuaca dan tidakmengalam i hambatanal i ran udara.
I
"--1*"."

Entry Watchtelahditu nj uk dan l,o

I
Pasti ka nseora n gE ntry W atchte la h d itu nj u ku ntu kbertu gas dan berada di
renca nakom un i kasitelahd sepa katii I lokasikerja.
i
I
ir a
t Minta Entry Watchuntukmenjelaskantanggungjawabnya, yang
i
I

I
diantaranyatermasuk:
. Secara visual memantaupekerja di dalamconfined space
o Mendokumentasikanpekerjamasukkedalam dan keluardariconfined
space
o Memantauperubahankondisi

Sem uapekerja ya n g masu kme ma kai peralatanrescue

yang diperlukan, sesuaidenganRescue Plan.

Versi2.0 - 11 March 2O2A Halaman2dari2

Sfarf Work Checks
lsolation of Hazardous Energy

Versi 3.0 - 9 Juli 2020 Halaman. 1 dari 2

 Sa ve Your Life Actions
lsolation of Hazardous Energy
trnghllangkan Energ i lD*Energlzattonl
Titik(-titik) isolasi telah diidentifikasi
sesuai diagram dan/atau rencana.
Peralatan isolasi yang dipakai
sesuai dengan sumber energi.
Perangkat isolasi dipasang pada
posisi yang diidentifikasi sesuai
diagram dan/atau rencana.
Titik (-titik) isolasi:
a. Dikunci dan/atau diberi label
(fag); dan
b. Anak kuncinya di bawah
kendali saya
Energi pada peralatan dihilangkan
(de-energ ized) termasuk menguji
energi sisa atau yang masih
tersimpan.
Note: Blue font is IBU language
Versi 3.0 - 9 Juli 2A20
Bagaimana (contoh)
. Pastikan semua isolasi terpasang dan dilabeli atau ditrandai (yaitu, gunakan
diagram isolasi, Equipment lsolation Diagrcm, P&ID, atau Proress Flow
Diagram.
o Pastikan kru telah memeriksa peralatan sscara fisik torkait sumbor potensi
energi lain yang belum diidentifikasi atau diisolasi.
Pastikan blind, spade dan skillet dicap atau disertifikasi sesuai kelas
tekanan dari peralatan. Ketika cap atau sertifikasi tidak tersedia,
perhitungan desain dapat diterima. Hasil perhitungan design harus di
dokumentasikan dan di control,
. Pastikan valve temasuk bleeder dalam posisi terbuka atrau tertutup sesuai
diagram dan/atau renoana.
o Pastikan blind, spade dan skrT/ef dipasang sesuaidiagram dan/atrau
rencana.
o Pastikan rangkaian listrik di-deenergized dan dikunci.
Pastikan kunci (lock), label (fag) dan/atau perangkat p€ngaman dipasang
pada titik (-titik) isolasi.
Pastikan anak kuncinya berada ditempat aman yang telah ditentukan.
Pastikan setiap Authorized Employee memasang pad locks-nya pada
setiap titik isolasi atau di LOTO BOX, dan anak kuncinya dipegang oleh
mereka sendiri.
o Pastikan krulopemtion telah mencoba untuk menghidupkan peralatan.,
o Pastikan system (pipa, gauge, dll.) telah diuji terkait tekanan sisa atrau yang
masih tersimpan dengan:
- Membuka titik-titik bleed dan venf untuk melepaskan energi yang
tersimpan
- Memeriksa alat pengukur
o Pastikan pengujian gas dan pemantauan atmosfer akan dilakukan ketika
membuka pipa, peralatan, dll.
Halaman2 dart 2
Sfarf-Work Checks
Working at Heights

Save Your Life Actions

Semua pekerja yang terlibat harus memastikan setiap tindakan dibawah

Saya telah memastikan bahwa:

Peralatan perlindungan jatuh (termasuk fall arresf dan fall restraint) sudah
disertifikasi, diperiksa dan sesuai dengan tugas yang dilaksanakan, termasuk
pengukuran jarak jatuh.

Rescue Plan telah dibahas dan dipahami kru kerja serta peralatan penyelamatan
(rescue equipment) telah tersedia

Peralatan perlindungan jatuh diatur agar sesuai dengan pekerja.

O
Kfu kerja sepakat untuk 100% tied off pada titik angkur yang ditentukan dan
disetujui.
.lalur jatuh bebas dari penghalang atau mitigasi telah diterapkan untuk mengatasi
bahaya saat jatuh.

Fotensi benda jatuh (dropped objecfs) telah diidentifikasi dan dimitigasi

O
Kru kerja telah sepakat bahwa tidak ada anggota kerja yang akan bekerja di atas
ketinggian sendirian.

Start-Work Verifier

Area Controller
(hanya untuk pemantauan berkala)

7. PttlCOW adalah PPW jika > 7 orang yang bekerja

di ketinggian atau PMCOW menugaskan orang
yang bekerja diketinggian se0aga i PPW jika
hanya 7 orang yang akan bekerja di ketinggian.
2. PPw mengisi kolom t dan mengembalikannya ke
PMCOW (jika PPW adalah orang yang bekerja
diketinggian) saat verifikasf sudah selesai
dilakukan.
3. SW Verifier mengisi kotom rr. SfO P kerja dan cari
bantuan jika SWC tidak dapat oisetes aikan.
4. Ac mengisi kolom lll ketika melakukan periodic
monitoring.Ac fill out column lll when performing
periodic monitoring.

Versi 3.0 - 9 Juli 2020 Halaman 1 dari 3

 Saye Your Life Actions
Working at Heights
Bagaimana (contoh)
Peralatan perlindungan jatuh (termasuk fall arrest o Periksa setiap tali harness, gesper, fitting dan/atau sambungan
dan fall restrainf) sudah disertifikasi, diperiksa dari tanda-tanda keausan.
dan sesuai dengan tugas yang dilaksanakan, o Musnahkan peralatan perlindungan jatuh jika hasil inspeksi
termasuk pengukuran jarak jatuh. menunjukkan kerusakan/aus yang berlebih atau gagal mekanis
o Pastikan peralatan perlindungan jatuh telah diperiksa oleh orang
Note: Total Fall Clearance Distance (Jarak Jatuh yang kompeten.
Aman Total) adalah minimum jarak vertikal antara . Catatan:
pekerja dan lantai (bidang) bawah (contoh: lantai,
tanah, platform, dll) yang diperlukan untuk memastikan
. Periksa tanggal pembuatan pada label dan jangan digunakan jika
waktu pakai telah melebihi kebijakan masa pakai dari pabrikan, atau
pekerja tidak kontak dengan lantai (bidang) bawah
jika label hilang, atau tidak terbaca, jangan gunakan harness.
tersebut ketika terjatuh.
o Pastikan fall anest sysfem memiliki self-retracting lifeline atau shock
absorbing lanyard.
o Pastikan fall restrainf dengan fixed tifetine dikonfigurasi untuk
mencegah pekerja mencapai tepi dan mengalami jatuh.
o Ukur potensi jarak jatuh dan pastikan fall arrest lebih pendek dari jarak
jatuh
Gunakan tabel ini untuk menghitung jarak jatuh.
pcrtshmgrr FaMlsrrrae lrfrr&race ffifidr luttarrd dcrgm Slloc* IffiH
n
A Jarak Jatuh Behas meter
B Perpaniangan peredam keiut {shock absorber} meter
D-Rins Shift rre{er
D Ting*i dari &Ring ke sepatu pekeria meter
E Faltur S#y = 1 rne*er
F rneter
*Gunakan formula pada SYLA#4 untuk menentukan jarak jatuh bebas

Rescue Plan telah dibahas dan dipahami kru o Pastikan Rescue Plan dapat dilaksanakan.
kerja serta peralatan penyelamatan (rescue o Pastikan kru kerja telah membahas Rescue Plan, termasuk:
equipment) telah tersedia. .
Bagaimana menghubungi respo nder.
.
Lokasi peralatan rescue dan lokasi responder.
Note: Rescue Plan diperlukan ketika pekerja menggunakan fall
arrest sysfem
Peralatan perlindungan jatuh diatur agar sesuai o Pastikan hanya full body harness yang dipakai (dilarang memakai
dengan pekerja. body belt sebagai alat pelindung jatuh).
. Pastikan kru memakai body harness yang sesuai:
. Tali harness tidak ada yang terpelintir
. Tali harness dipasang mengikuti ukuran badan (tidak longgar)
Kru kerja sepakat untuk 100% tied off pada titik o Pastikan titik angkur (anchor poinf) yang dipilih telah disetujui oleh
angkur yang ditentukan dan disetujui. Competent Person (sebagai acuan anchor point harus bisa
menahan beban 22,2kN/5.000 lbfl.
Perhitungan jarak jatuh bebas (free fall distance) o Posisi titik angkur harus berada di atas D-Ring, posisi ini akan
berdasarkan lokasi D-ring mengurangi potensi jatuh ayun (swing fall).
AnchorlnArAsD*r's
. Jika kondisi ini tidak dapat dicapai, gunakan formula pada table di
EdF s l= [l''ry| _ @
I lt-,rru I lrrctror
lDhnancc I
kolom sebelah kiri untuk menghitung jarak jatuh bebas ketika titik
turctror SIJA.IAR D{EE lfr* Fr[ I - lemprg I angkur dipasang sejajar, atau di bawah D-Ring (PASTIKAN jarak
luistance I ltanyarc I jatuh bebas tidak lebih dari 6 feet (1.8 meter)). HATI-HATI dengan
D{ms potensi jatuh ayun ketika titik angkur dipasang sejajar atau di
Anchor tx BAwAtr
ffi = ml . m bawah D-Ring. PASTIKAN area disekitarnya tidak menimbulkan
bahaya jika terjadi ayunan
o Tarik lanyard untuk menguji apakah alat yang dipakai aman.
Note: Free fall distance adalah jarak jatuh pekerja Pastikan pekerja tidak akan berada pada jalur jatuh yang
sebelum PFAS mulai memperlambat jatuh. Saat
mengandung bahaya.
menggunakan PFAS, jarak ini harus 6 feet atau kurang
dan juga untuk mencegah pekerja sampai pada lantai
. Pastikan pekerja tahu mereka harus selalu 100% tied off (paling
kerja atau tanah tidak t hook harus selalu dicantolkan pada anchor point).

Versi 3.0 -I Juli 2020 Halaman 2 dari 3

 Save Your Life Actions
Working at Heights
Bagaimana (contoh)
(l.latur jatuh bebas dari penghatang atau rencana . Jika ada penghalang pada jalur jatuh, atasi penghalang tersebut.
mitigasi telah diterapkan untuk mengatasi Jika tidak bisa diatasi, pilih peralatan perlindungan berupa fall
- bahava saat iatuh. restraint.
o Lakukan sebuah tinjauan potensi drop object dan dirikan barikade
o:,r:l;l ?::l;J;t,t1fl.;'#
e d o bj ecrs) te a h
I

yang diperlukan untuk memberikan perlindungan kepada para

Kru kerja telah sepakat bahwa tidak ada
anggota kerja yang akan bekerja di atas
ketinooian sendirian.
Note: blue font is IBU language
pekerja dalam area tersebut.
o Jika memungkinkoh, gunakan jaring penahan puing (debris net),
lanyard, dll. untuk mencegah benda jatuh ke permukaan
dibawahnva.
o Pastikan seseorang dari kru kerja telah ditugaskan untuk menjadi
standby person atau spotter.

Versi 3.0 - 9 Juli 2A2O Halaman 3 dari 3