Pernyataan Anggota Team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja)
Tanda Tangan dan Tanggal
No Nama ID Badge Posisi
1
2
3
4
5
6
Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work : Tanda Tangan dan Tanggal
Nama :

Dalam hal Person Managing Control of Work berganti,Person Managing Control of Tanda Tangan dan Tanggal
Work yang baru harus menandatangani JSA ini :
Nama :

Pemberi Persetujuan (Approver) lain / SMEs yang diperlukan sesuai PPHA : Tanda Tangan dan Tanggal
Nama :

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Pernyataan Anggota Team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja)
Tanda Tangan dan Tanggal
No Nama ID Badge Posisi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Diskusikan dan Tuliskan Potensi Kejadian dan Kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority

1 Person Managing Control of Work (PMCoW) tidak berada di Tempat / di lapangan

2 Cuaca Hujan / Petir
3 Ada tanda Serine dari Fasilitas (tanda bahaya)
4 Ada Insiden / near miss (seperti benda jatuh)
5 Ketika kecepatan angin mencapai batas maksimum yang diijinkan IBU (angin lebih 5,6 kps(35 mph,15,6m/s))
6 Operator dan Rigger tidak memiliki Sertifikat / dan tidak berlaku
7 Peralatan Lifting / Rigging rusak / tidak berfungsi
8 Seorang pekerja memberi sinyal berhenti darurat
9 Seorang pekerja tidak berkepentingan memasuki line of fire zone, fall zone, under suspended load dan Work zone
10 Tidak menggunakan Tagline pada saat lifting & rigging
11 Memakai 1 tagline untuk beban Tubular
12 Spotter / Signalman tidak memakai pakaian reflektif atau yang memiliki visibilitas tinggi / mencolok
13 Fall Zone tidak dibarikade
14 Pekerja tidak dalam keadaan Fit for Duty
15
16
17
18
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Diskusikan dan Tuliskan Potensi Kejadian dan Kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority

1 Person Managing Control of Work (PMCoW) tidak berada di Tempat / di lapangan

2 Cuaca Hujan / Petir
3 Ada tanda Serine dari Fasilitas (tanda bahaya)
4 Ada Insiden / near miss (seperti benda jatuh)
5 PGD rusak
6 kondisi area kerja tidak aman
7 prilaku tidak selamat
8 Seorang pekerja memberi sinyal berhenti darurat
9 Seorang pekerja tidak berkepentingan memasuki line of fire zone, fall zone, under suspended load dan Work zone
10 Crew tidak menggunakan Full Body Harnes / tidak mencantolkan 100% take off pada saat bekerja diketinggian
11 Dokumen tidak Absah
12 Perkakas tidak layak dipakai
13 Pekerja tidak dalam keadaan Fit for Duty
14
15
16
17
18
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Diskusikan dan Tuliskan Faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesaian pekerjaan dengan Selamat

1 Pekerja sehat jasmani dan rohani dan siap secara mental untuk melakukan pekerjaan
2 Semua pekerja memahami tugas dan tanggungjawab masing-masing dan bisa fokus dalam melakukan pekerjaan
3 Pekerja mengerti dan memahami SOP, JSA dan intruksi kerja
4 Pekerja memahami kapan harus dilakukan SSWA / SWA
5 Komunikasi dengan baik dan jelas
6 Pekerja tidak mengambil jalan pintas saat melakukan pekerjaan
7 Lingkungan kerja tidak rentan terhadap Gangguan dan kondisinya tidak berubah - ubah
8 Rambu - rambu terlihat jelas
9 Peralatan Bagus/layak dan cukup sesuai kebutuhan
10
11
12
13
14
15
16
17
18
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :
 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn

Diskusikan dan Tuliskan hal berikut :

A. Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik ?
1 Pekerja sehat jasmani dan rohani dan selamat dalam melakukan pekerjaan
2 Pekerja mengerti dan memahami SOP, JSA dan intruksi kerja
3 Semua pekerja memahami tugas dan tanggungjawab masing-masing dan bisa fokus dalam melakukan pekerjaan
4 Pekerja / Crew melakukan istirahat berkala
5
6
7
8
B. Apa saja peluang perbaikan ( seperti penggunaan prosedur tambahan,langkah kerja yang terlewatkan,bahaya yang terlewatkan,persetujuan yang
terlupakan, dll ) ?
1 Pakai dan gunakan PPE dengan lengkap dan benar saat bekerja
2 Komunikasi dengan jelas dan benar
3 Pasang Kembali baricade yang putus / lepas dibawah area kerja
4 Susun dan Rapikan kembali Material dan Peralatan yang dipakai setelah bekerja
5 Jangan biarkan pekerja bekerja sendirian
6 Masih ada crew / pekerja berada atau melintas dibawah area kerja
7
No. PPHA :
No. General PTW :
No. Specialized Permit :