SUMBAWA LNG TERMINAL AND REGASIFICATION FACILITY

DAILY PERMIT AUTHORIZATION

Revision: 02 November 2023
No. ATW:

I, PA accepts responsibility for carrying out work as specified and I have been identified all hazards and mitigation has been addressed. I ensure the persons under my control
understand and comply with these condition and precautions./Saya PA siap menerima tanggung jawab pelaksaan kerja yang telah ditentukan dan semua bahaya telah diidentifikasi
dan mitigasinya sudah ditentukan. Saya memastikan pekerja di bawah saya memahami dan mematuhi semua kondisi dan persyaratan
Signed/Tanda tangan……………………
Name/Nama………………………. Date/Tanggal……………………… Time/Jam……......................

I, AA declare that all hazards have been identified and all specific control measure are in place by PA and it is now safe for work specified on the Permit to be performed./Saya, AA
menyatakan bahwa semua potensi bahaya sudah diidentifikasi dan semua tindakan pencegahan telah dilakukan oleh PA dan sudah aman untuk melakukan pekerjaan yang tertuang
di dalam izin ini

Signed/Tanda tangan……………………
Name/Nama………………………. Date/Tanggal……………………… Time/Jam……......................

I, SC, declare this work has been planned correctly, PTW and JSA controls are in place & the team performing the task are competent to complete the work safely./Saya, SC
menyatakan bahwa semua pekerjaan telah direncanakan dengan benar, PTW dan JSA telah dilaksanakan & tim pekerja berkompeten untuk melaksanakan pekerjaan dengan aman

Signed/Tanda tangan……………………
Name/Nama………………………. Date/Tanggal……………………… Time/Jam……......................
HSSE Confirmation & Registration / Konfirmasi dan Registrasi HSSE
I, PTW Coordinator have been registered in PTW register, ensure that all relevant documents are in place. I have distributed the relevant copies of PTW to the right person & places./
Saya PTW Coordinator telah mencatat PTW ini dan memastikan semua dokumen pendukung yang sesuai telah tersedia. Saya telah membagikan lembaran PTW ini pada tempat dan
orang yang tepat

HSSE Coordinator Signed/Tanda tangan…........................... Name/Nama:….................................................................

Date/Tanggal………………..........
Time/Jam……………...

PTW Coordinator Signed/Tanda tangan…....................... Name/Nama:….................................................................

Date/Tanggal………………..........
Time/Jam……………...
Re-issue / Penerbitan ulang
Date Time PA Sign Print Name AA Sign Print Name HSSE Sign Print Name Catatan
Tanggal Jam Tanda tangan PA Nama Jelas Tanda tangan AA Nama jelas Tanda tangan HSSE Nama jelas Remarks

Extend Working Hours (Perpanjangan Jam Kerja)

Date Time PA Sign Print Name AA Sign Print Name HSSE Sign Print Name Catatan
Tanggal Jam Tanda tangan PA Nama Jelas Tanda tangan AA Nama jelas Tanda tangan HSSE Nama jelas Remarks

Simultaneous Operations Safety Devices

Adjacent Issuing Authority
Fall protection/Pelindung Jatuh
(Pihak Penerbit izin berwenang terdekat)
ATW No. Mech ventilation/ventilasi mekanis
Fire extinguisher/APAR
AA Name Radio comm./Radio Kom
Standby person
Signed Isolation LOTO/Isolasi
Barricade/Pembatas
Date: Purging/Pembilasan
Others

Closing / Pentupan
I, Performing Authority and AA declare that the work for which this PTW was issued has been properly performed, that all personnel have been withdrawn, and that the
requirement, plant and electrical apparatus affected by the work have been left in safe and clean condition./ Saya, PA dan AA menyatakan bahwa pekerjaan yang tertuang di dalam
PTW ini telah dilakukan dengan benar, semua personnel sudah ditarik, semua fasilatas dan peralatan yang terkait dengan pekerjaan ini telah ditinggalkan dalam kondisi aman dan
bersih
The work is INCOMPLETE due to The work is COMPLETE
Pekerjaan belum selesai karena: Pekerjaan telah selesai

PA Signed/Tanda tangan…… PA Name/Nama PA……………….......... Date, time / Tanggal, waktu ………………………………………………..

Date, time / Tanggal, waktu ………………………………………………..
AA Signed/Tanda tangan…… AA Name/Nama AA…………..................
I, SC declare this work has been planned correctly, PTW or JSA controls are in place & the team performing the task are competent to complete the work safely./Saya, SC
menyatakan bahwa semua pekerjaan telah direncanakan dengan benar, PTW dan JSA telah dilaksanakan dan tim yang bekerja kompeten untuk melakukan pekerjaan aman
Signed/Tanda tangan…………………………………
Name/Nama……………………………... Date, time / Tanggal, waktu ………………………………………………..
Registry of Work Completion / Pencatatan Penyelesaian Pekerjaan
All copies of this PTW and supplementary documents have been archieved. Notation of Work status has been made in the PTW Register./ Semua salinan PTW dan dokumen
pendukungnya telah disimpan di dalam arsip. Pencatatan status pekerjaan telah dilakukan dalam daftar PTW.
Signed/Tanda tangan…………………………………
Name/Nama…………………………………………………….
Date, time / Tanggal, waktu ………………………………………………..