Lampiran Template Bridging Document Rev - SHU

LOGO PEP DOKUMEN PENYESUAIAN RENCANA K3LL Logo Kontraktor
/PHSS (BRIDGING DOCUMENT)

PT PERTAMINA EP/PT.PERTAMINA HULU
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
DOKUMEN PENYESUAIAN RENCANA K3LL

(BRIDGING DOCUMENT)
PT PERTAMINA EP /PT.PERTAMINA HULU
SANGASANGA
DAN
PT ……………………………………………
SISTEM MANAJEMEN HSSE
DOCUMENT VERIFICATION
Prepared By : Tanda Tangan Tanggal
KONTRAKTOR NAME
Nama :
Checked By : Tanda Tangan Tanggal

Nama :
Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

Nama :
DOCUMENT APROVAL
Prepared By : Tanda Tangan Tanggal
PERTAMINA ZONA 9
Nama : Jabatan
Checked By : Tanda Tangan Tanggal

USER
Nama : Jabatan

Nama : Jabatan
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
DOCUMENT APROVAL
Nama : HSSE Zona 9
PERTAMINA ZONA 9 & APROVAL FIELD

Nama : Manager HSSE
Opertaion Zona 9

Nama : HSSE Field PEP
HSSE

Nama : SM Field PEP

Nama : HSSE Field PHSS

Nama : FM Field PHSS
TABEL REVISI
No Tanggal Deskripsi Oleh
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN.......................................................................................................................1
1. TUJUAN....................................................................................................................................1
2. RUANG LINGKUP...................................................................................................................1
3. REFERENSI.............................................................................................................................1
II. SISTEM MANAJEMEN HSSE................................................................................................7
1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN........................................................................................7
1.1. MANAGEMENT WALK THROUGH..................................................................................7
1.2. KETERLIBATAN MANAJEMEN MITRA KERJA DALAM PENGELOLAAN ASPEK
K3LL 7
2. KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL (KPI DAN SERVICE
PERFORMANCE REVIEW)................................................................................................8
2.1. KEBIJAKAN K3LL................................................................................................................8
2.2. SASARAN STRATEGIS K3LL...........................................................................................8
3. ORGANISASI, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI...........................10
3.1. STRUKTUR ORGANISASI UNTUK PENGELOLAAN K3LL........................................10
3.2. PELATIHAN K3LL UNTUK PARA MANAJER, PENGAWAS (SUPERVISOR) DAN
PEMEGANG JABATAN PENTING K3LL.......................................................................13
3.3. PELATIHAN K3LL UMUM (PADA SLURUH PEKERJA DAN PIHAK YANG
TERKAIT)............................................................................................................................13
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI TEKNIS DAN K3LL.......................................................14
3.5. PENGELOLAAN K3LL KONTRAKTOR (MITRA KERJA)............................................14
3.6. PERATURAN & STANDAR K3LL....................................................................................14
4. MANAJEMEN RISIKO.......................................................................................................14
4.1. PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO.......................................................................14
4.2. BAHAYA ASPEK KESEHATAN KERJA.........................................................................15
4.3. BAHAYA ASPEK KESELAMATAN KERJA....................................................................18
4.4. BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK...............................................................24
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN............................................................................24
4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN................................................................................25
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL..........................................................................26
4.8. ALAT PELINDUNG DIRI...................................................................................................26
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR K3LL.....................................................................28

5.1. MANUAL OPERASI...........................................................................................................28
5.2. KEHANDALAN INFRASTRUKTUR & PERALATAN.....................................................29
5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN............................................................................................29
5.4. IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT........................................................................29
6. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL...............................................33
6.1. EVALUASI IMPLEMENTASI SMK3LL............................................................................33
6.2. INDIKATOR PENCAPAIAN KINERJA PENCAPAIAN LEADING & LAGGING
INDICATOR........................................................................................................................33
6.4. INVESTIGASI & TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL.......................................................34
7. AUDIT & TINJAUAN MANAJEMEN K3LL......................................................................34
7.1. AUDIT K3LL & TINDAK LANJUT.....................................................................................34
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN K3LL PROYEK.....................................................................35
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 : FORM ISSUE REGISTER & MONITORING TINDAK LANJUT...............36
LAMPIRAN 2 : RENCANA KERJA K3LL................................................................................36
LAMPIRAN 3: KEBIJAKAN QHSSE PT.PERTAMINA EP FIELD (TANJUNG ,
SANGASANGA , SANGATA)...........................................................................................36
LAMPIRAN 4: KEBIJAKAN QHSSE PT PERTAMINA HULU INDONESIA REGIONAL 3
ZONA 9................................................................................................................................36
LAMPIRAN 5 : KEBIJAKAN QHSE PT KONTRAKTOR.......................................................36
LAMPIRAN 4 : TATA WAKTU RENCANA KERJA UNTUK MENCAPAI LEADING
INDICATOR........................................................................................................................36
LAMPIRAN 5 : STRUKTUR ORGANISASI PROYEK PT KONTRAKTOR........................36
LAMPIRAN 6 : FORMAT LAPORAN KINERJA K3LL...........................................................36
LAMPIRAN 7 : STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR................................................36
LAMPIRAN 8: MATRIKS KOMPETENSI DAN JADWAL PELATIHAN..............................36
LAMPIRAN 9 : IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANGAN DAN STANDAR............36
LAMPIRAN 10 : RISK REGISTER...........................................................................................36
LAMPIRAN 11: KEBIJAKAN OBAT TERLARANG................................................................36
LAMPIRAN 12 : MATTRIKS SIKA...........................................................................................36
LAMPIRAN 13 : DESIGN RAMBU KESELAMATAN.............................................................36
LAMPIRAN 14 : IDENTIFIKASI DAN RENCANA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERMASALAHAN SOCIAL..............................................................................................36
LAMPIRAN 15: DAFTAR PROSEDUR TEKNIS YANG AKAN DIGUNAKAN DALAM
PEKERJAAN......................................................................................................................36
LAMPIRAN 16 : DAFTAR PERALATAN WAJIB DAN PERALATAN PENUNJANG.........36
LAMPIRAN 17: PROSEDUR PENGANGGULANGAN KEADAAN DARURAT UNTUK
SETIAP SKENARIO KEAADAAN DARURAT PADA PEKERJAAN............................36
LAMPIRAN 18: TIM PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT PT KONTRAKTOR 36
LAMPIRAN 19 : KOMITMEN/ MOU DENGAN INSTALASI MEDIS DAN RUMAH SAKIT
TERDEKAT.........................................................................................................................36
LAMPIRAN 20: DAFTAR PELAPORAN EKSTERNAL PT KONTRAKTOR.....................37
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
I. PENDAHULUAN
1. TUJUAN
Bridging Document antara PT Pertamina EP/PHSS/PT Pertamina Hulu Sangasanga
dengan PT Kontraktor ini dibuat untuk menyelaraskan system manajemen HSSE PT
Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina Hulu Sangasanga dengan PT Kontraktor yang
digunakan selama pelaksanaan pekerjaan. Tujuan dari dibuatnya bridging document
ini adalah:
a. Menetapkan tugas dan tanggung jawab PT Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina

Hulu Sangasanga dan PT Kontraktor pada saat implementasi sistem manajemen
HSSE dalam pekerjaan ini.
b. Menentukan standar dan prosedur terkait HSSE yang akan diacu dalam
pekerjaan ini dengan mempertimbangkan perbedaan standar dan prosedur yang
dipunyai oleh seluruh pihak yang terlibat dalam pekerjaan ini.
c. Memberikan deskripsi yang jelas kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
pekerjaan ini mengenai sistem manajemen HSSE yang akan diimplementasikan
dalam pekerjaan ini.
d. Sebagai bentuk komitmen pengelolaan aspek HSSE selama pekerjaan
berlangsung yang harus dilaksanakan oleh PT Pertamina EP/PHSS/ PT
Pertamina Hulu Sangasanga dan PT Kontraktor selama pelaksanaan pekerjaan.
2. RUANG LINGKUP
Dokumen ini berlaku untuk seluruh lingkup dan selama durasi pekerjaan yang diatur
dalam perjanjian No………………, dengan rincian sebagai berikut
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
baik pekerjaan yang dilaksanakan oleh pihak PT Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina
Hulu Sangasanga maupun pekerjaan yang dilaksanakan oleh pihak PT Kontraktor
termasuk sub-kontraktornya.
3. REFERENSI
PROSEDUR PROSEDUR PT PERTAMINA PROSEDUR PT
PT PERTAMINA EP/PHSS HULU SANGASANGA KONTRAKTOR
1. Kebijakan QHSSE 1. Kebijakan Pertamina Hulu
Pertamina Hulu Indonesia Indonesia Regional 3 Zona
Regional 3 Zona 9 9
2. Kebijakan QHSSE Field 2. HSE Golden Rules
Manager (TSS) 3. Tata Nilai AKHLAK
3. HSE Golden Rules 4. 15 CLSR Sub Holding
4. Tata Nilai AKHLAK Upstream
5. 15 CLSR Sub Holding 5. A8-001_PHE04000_2021-
Upstream S9 Rev.1 Pedoman
6. A8-001_PHE04000_2021- Pengelolaan Tanggap
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
S9 Rev.1 Pedoman Darurat dan Manajemen

Pengelolaan Tanggap Krisis di Lingkungan
Darurat dan Manajemen Subholding Upstream
Krisis di Lingkungan 6. A8-002_PHE04000_2022-
Subholding Upstream S9 Rev.0 Pedoman
7. A8-002_PHE04000_2022- Pengelolaan Lingkungan
S9 Rev.0 Pedoman Berkelanjutan
Pengelolaan Lingkungan 7. A8-005_PHE04000_2021-
Berkelanjutan S9 Rev.0 Pedoman
8. A8-005_PHE04000_2021- Pengelolaan Risiko HSSE
S9 Rev.0 Pedoman 8. A8-007_PHE04000_2021-
Pengelolaan Risiko HSSE S9 Rev.0 Pedoman
9. A8-007_PHE04000_2021- Pengelolaan Program dan
S9 Rev.0 Pedoman Kinerja HSSE di
Pengelolaan Program dan Lingkungan Subholding
Kinerja HSSE di Upstream
Lingkungan Subholding 9. A8-012_PHE04000_2022-
Upstream S9 Rev.0 Pedoman Sistem
10. A8-012_PHE04000_2022- Izin Kerja Selamat (SIKA)
S9 Rev.0 Pedoman Sistem 10. A8-013_PHE04000_2023-
Izin Kerja Selamat (SIKA) S9 Rev.0 Pedoman Safe
11. A8-013_PHE04000_2023- Work Practice (Praktik
S9 Rev.0 Pedoman Safe Kerja Selamat)
Work Practice (Praktik 11. B8-001_PHE04000_2021-
Kerja Selamat) S9 Rev.2 TKO Pelaporan
12. B8-001_PHE04000_2021- dan Investigasi Insiden
S9 Rev.2 TKO Pelaporan 12. B8-004_PHE04000_2021-
dan Investigasi Insiden S9 Rev.1 TKO
13. B8-004_PHE04000_2021- Pengelolaan Contractor
S9 Rev.1 TKO Safety Management
Pengelolaan Contractor System (CSMS)
Safety Management 13. B8-005_PHE04000_2021-
System (CSMS) S9 Rev.0 TKO Pelaporan
14. B8-005_PHE04000_2021- Pelaksanaan Kegiatan
S9 Rev.0 TKO Pelaporan Community Based Security
Pelaksanaan Kegiatan (CBS)
Community Based Security 14. B8-019_PHE04000_2021-
(CBS) S9 Rev.0 TKO
15. B8-019_PHE04000_2021- Perencanaan Tanggap
S9 Rev.0 TKO Darurat dan Manajemen
Perencanaan Tanggap Krisis (ERCM Plan) di
Darurat dan Manajemen Lingkungan Subholding
Krisis (ERCM Plan) di Upstream
Lingkungan Subholding 15. B8-022_PHE04000_2022-
Upstream S9 Rev.0 TKO
16. B8-022_PHE04000_2022- Pengelolaan Limbah
S9 Rev.0 TKO Bahan Berbahaya dan
Pengelolaan Limbah Beracun (B3)
Bahan Berbahaya dan 16. B8-023_PHE04000_2022-
Beracun (B3) S9 Rev.0 TKO Laporan
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
17. B8-023_PHE04000_2022- Ketidaksesuaian,

S9 Rev.0 TKO Laporan Penulusuran Tindak Lanjut
Ketidaksesuaian, Permintaan Tindakan
Penulusuran Tindak Lanjut Pencegahan dan
Permintaan Tindakan Perbaikan HSSE
Pencegahan dan 17. B8-025_PHE04000_2022-
Perbaikan HSSE S9 Rev.0 TKO
18. B8-025_PHE04000_2022- Pengamanan Non Fisik
S9 Rev.0 TKO 18. B8-026_PHE04000_2022-
Pengamanan Non Fisik S9 Rev.0 TKO
19. B8-026_PHE04000_2022- Perencanaan
S9 Rev.0 TKO Penanggulangan
Perencanaan Tumpahan Minyak dan
Penanggulangan Bahan Berbahaya &
Tumpahan Minyak dan Beracun di Lingkungan
Bahan Berbahaya & Subholding Upstream
Beracun di Lingkungan 19. B8-028_PHE04000_2022-
Subholding Upstream S9 Rev.0 TKO
20. B8-028_PHE04000_2022- Pengelolaan Limbah Non
S9 Rev.0 TKO Bahan Berbahaya dan
Pengelolaan Limbah Non Beracun (B3) dan Sampah
Bahan Berbahaya dan 20. B8-032_PHE04000_2022-
Beracun (B3) dan Sampah S9 Rev.0 TKO
21. B8-032_PHE04000_2022- Prencanaan
S9 Rev.0 TKO Prencanaan Penanggulangan Keadaan
Penanggulangan Keadaan Darurat Kebakaran di
Darurat Kebakaran di Lingkungan Subholding
Lingkungan Subholding Upstream
Upstream 21. B8-033_PHE04000_2022-
22. B8-033_PHE04000_2022- S9 Rev.0 TKO
S9 Rev.0 TKO Perencanaan Tanggap
Perencanaan Tanggap Darurat Medis - Medical
Darurat Medis - Medical Emergency Response
Emergency Response Plan Plan (MERP) di
(MERP) di Lingkungan Lingkungan Subholding
Subholding Upstream Upstream
23. B8-034_PHE04000_2023- 22. B8-034_PHE04000_2023-
S9 Rev.0 TKO S9 Rev.0 TKO
Pengelolaan HSSE Risk Pengelolaan HSSE Risk
Register Aspek Register Aspek
Operasional Operasional
24. C7-002_PHE04000_2023- 23. C7-002_PHE04000_2023-
S9 Rev.0 TKI Penggunaan S9 Rev.0 TKI Penggunaan
Aplikasi CSMS Online Aplikasi CSMS Online
untuk Eksternal untuk Eksternal
25. C8-005_PHE04000_2021- 24. C8-005_PHE04000_2021-
S9 Rev.0 TKI Pemantauan S9 Rev.0 TKI Pemantauan
Kesehatan Pekerja di Kesehatan Pekerja di
Lapangan Lapangan
26. C8-006_PHE04000_2021- 25. C8-006_PHE04000_2021-
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan

Analisis Penyebab Dasar Analisis Penyebab Dasar
Insiden dengan Metode Insiden dengan Metode
SIMPLEX SIMPLEX
27. C8-007_PHE04000_2021- 26. C8-007_PHE04000_2021-
S9 Rev.0 TKI Pencatatan S9 Rev.0 TKI Pencatatan
MCU Online MCU Online
28. C8-008_PHE04000_2021- 27. C8-008_PHE04000_2021-
Aplikasi Action Tracking Aplikasi Action Tracking
29. C8-010_PHE04000_2022- 28. C8-010_PHE04000_2022-
Aplikasi HSSE Virtual Aplikasi HSSE Virtual
Demo Room Demo Room
30. C8-014_PHE04000_2022- 29. C8-014_PHE04000_2022-
S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan
Investigasi Insiden Security Investigasi Insiden
31. C8-014_PHE04000_2022- Security
S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan 30. C8-014_PHE04000_2022-
Investigasi Insiden Security S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan
32. C8-020_PHE04000_2023- Investigasi Insiden
S9 Rev.0 TKI Penggunaan Security
Aplikasi PEKA Online 31. C8-020_PHE04000_2023-
untuk Observer dan Viewer S9 Rev.0 TKI Penggunaan
33. C8-025_PHE04000_2023- Aplikasi PEKA Online
S9 Rev.0 TKI Pemeriksaan untuk Observer dan
Kendaraan, Orang dan Viewer
Barang 32. C8-025_PHE04000_2023-
34. B8-006_PHE04000_2021- S9 Rev.0 TKI Pemeriksaan
S9 Rev.0 TKO Kendaraan, Orang dan
Peningkatan dan Barang
Pengembangan Proses 33. B8-006_PHE04000_2021-
Belajar Aspek HSSE S9 Rev.0 TKO
35. B8-008_PHE04000_2021- Peningkatan dan
S9 Rev.0 TKO Sistem Pengembangan Proses
Pengamatan dan Intervensi Belajar Aspek HSSE
HSSE (PEKA) 34. B8-008_PHE04000_2021-
36. A-002/A3/EP0300/2018-S0 S9 Rev.0 TKO Sistem
Pedoman Sistem Pengamatan dan
Manajemen HSE Intervensi HSSE (PEKA)
kontraktor 35. TKO Work Permit System
37. A-003/A3/EP0300/2018-S0 No. B6- 020/SS1130/2020-
Pedoman Komunikasi dan S0
Promosi HSSE 36. TKO Working at Height
38. A-005/A3/EP0300/2018-S0 Procedure No.
Pedoman Sistem B-005/PHS153/2018-S0
Perlindungan Kebakaran 37. TKO Energy Isolation
Untuk Rig Pemboran dan Procedure No.
WO-WS di Darat B-007/PHS153/2018-S0
39. A-006/A3/EP0300/2018-S0 7. TKO Hot Work No. B-
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
Pedoman Keselamatan 047/PHS153/2019-S0

Operasi Pengangkatan 8. TKO Manajemen Operasi
40. A-008/A3/EP0300/2017-S0 Pengangkatan dan
Pedoman Konfirgurasi Prosedur Alat Angkat No.
Standar Pengamanan PT B-011/PHS153/2020-S0
Pertamina EP/PHSS 9. TKO Driving Safely
41. A-010/A3/EP0300/2018-S0 Procedure No.
Pedoman Standard Food B-004/PHS153/2018-S0
Safety & Hygiene Pada 10. TKO Asset Integrity
Kegiatan Operasi Management System No.
42. A-002/A3/EP6000/2016-S0 B-014/SS3120/2019-S0
Medical Emergency 11. TKO Management Of
Response Preparedness Change Organisasi and
(MERP) Personel No.
43. B-003/A3/EP8000/2016-S0 B9-006/SS4100/2019-S8
TKO Pemantauan dan 12. TKO Penyusunan
Pengukuran Aspek HSSE Manajemen Perubahan
44. B-005/A3/EP8000/2016-S0 No. B8-115/SS3120/2020-
TKO Alat Pelindung Diri S0
(APD) 13. TKO Override and Inhibit
45. B-006/A3/EP0300/2018-S0 Safety Device Procedure
TKO Pengelolaan Limbah No. B-041/PHS152/2019-
Bahan Berbahaya Beracun S5
46. B-007/A3/EP8000/2016-S0 14. TKO Pengelolaan Sistem
TKO Surat Izin Kerja Aman manajemen Terpadu
(SIKA) dan Kontrol SUPREME No.
Pekerjaan Berbahaya A6-023/SS1130/2020-S0
47. B-009/A3/EP0300/2017-S0 15. TKO Risk Assessment
TKO Manajemen Risiko Procedure No.
Operasi B-009/PHS153/2019-S0
48. B-014/A3/EP0300/2018-S0 16. TKO Appointed Person
TKO Job Safety Analysis Procedure No.
49. B-016/A3/EP0300/2018-S0 B-033/PHS153/2018-S0
TKO Pembuatan Surat Ijin 17. TKO Inspeksi K3LL
Masuk Lokasi dan Terencana No.
Pengendalian Akses B6-002/SS1130/2020-S0
50. B-018/A3/EP0300/2018-S0 18. TKO Pengelolaan Aspek
TKO Safety Briefing dan HSSE melalui Komite
Orientasi Aspek HSSE HSSE di Lingkungan Zona
51. B-026/A3/EP0300/2018-S0 9 No.08-001/PHI-PHSS-
TKO Sistem Lock Out / Tag PEP/2022-S9
Out 19. TKO Safety Behavior
52. B-028/A3/EP0300/2018-S0 Observation and
TKO Inspeksi Peralatan Conversation Procedure
Khusus, Kalibrasi No. B-006/PHS153/2019-
Peralatan Uji dan Ukur S0
HSSE 20. TKO Task Observation
53. B-030/A3/EP0300/2018-S0 and Critical Task No. B-
TKO Pengelolaan limbah 040/PHS/153/2019-S0
Non B-3 Padat dan Cair 21. TKO Working Within
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
54. B-034/A3/EP0300/2018-S0 PHSS Premises No. B-

TKO Penanganan Bahan 027/PHS153/2018-S0
Berbahaya & Beracun (B3) 22. TKO Risk Management
55. B-038/A3/EP0300/2018-S0 Procedure No.
TKO Peraturan Umum B-001/SS1130/2019-S0
HSSE 23. TKO HSE Standard
56. B-056/A3/EP0300/2018-S0 Variance
TKO Pemantauan Kualitas No.B6-004/SS1130/2019-
Kesehatan lingkungan S5
Kerja 24. TKO Contractor HSE
57. B-057/A3/EP8000/2016-S0 Management System No.
TKO Perencanaan B6- 021/SS1130/2020-S0
Keselamatan Perjalanan 25. TKO Pelaporan dan
58. B-058/A3/EP0300/2018-S0 Investigasi Insiden NO.
TKO Pengendalian B8-001/PHE04000/2021-
Pencemaran Air di Fasilitas S9
Produksi 26. TKO Rencana Manajemen
59. B-063/A3/EP0300/2018-S0 Keadaan Darurat
TKO Wewenang Lapangan No.
Menghentikan Pekerjaan B6-058/SS1130/2019-S0
(Stop Work Authority) 27. TKO Crisis Management
60. B-075/A2/EP3200/2017-S0 Plan No.
TKO Inspeksi Kondisi B6-060/SS1130/2019-S0
Umum 28. TKO Tanggap Darurat
61. B-077/A2/EP2200/2016-S0 Medis No.
TKO Manajemen B6-060/SS1130/2019-S0
Perubahan 29. TKO Hand and Portable
62. C-023/A3/EP0300/2018-S0 Powertools No.
TKI Pengangkatan dan B6-005/SS1130/2020-S0
Pengangkutan Manual 30. TKO Pelaksanaan
(Manual Handling) Inspeksi Housekeeping
63. C-025/A3/EP8000/2016-S0 and Safety Barrier No. B8-
TKI Analisis Kejadian 003/PHE04000/2021-S9
64. C-026/ A3/EP0300/2018- 31. TKO Pelaksanaan Just
S0 TKI Pemantauan Culture No.
Kualitas Air Limbah dan B9-001/SS4110/2020-S8
Permukaan 32. TKO P3K
65. C-027/A3/EP8000/2014-S0 No.B6-047/SSI1130/2019-
TKI Penyusunan Job S0
Safety Analysis (JSA)
66. C-028/A3/EP0300/2018-S0
Pemantauan Udara
Ambien dan Emisi
67. C-029/A3/EP0300/2018-S0
TKI Penggunaan Manifest
Limbah B3
68. C-037/A3/EP0300/2017-S0
Pelaksanaan Patroli
Pengamanan Asset
69. C-048/A3/EP8000/2016-S0
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
TKI Pelaksanaan Tugas

Jaga di Pos Security
II. SISTEM MANAJEMEN HSSE

Sistem manajemen HSSE yang akan diimplementasikan pada pekerjaan ini adalah
sebagai berikut:
1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN

1.1. MANAGEMENT WALK THROUGH
Selama pekerjaan ini berlangsung untuk membuktikan komitmen dari pimpinan
perusahaan PT Kontraktor terhadap aspek HSSE, maka Pimpinan tertinggi
atau pejabat setingkat manajer kontraktor akan melaksanakan kegiatan
Management Walkthrough (MWT) untuk berdiskusi pemasalahan HSSE
dengan pekerja para kontraktor pada pekerjaan ini dengan jadwal sebagai
berikut :
No Pelaksana Tahun :
1 2 3 4 5 6
8 97 10 11 12
1 Direktur
2 Manajer
Laporan hasil kegiatan Management Walkthrough agar disampaikan oleh PT
Kontraktor kepada perwakilan HSSE PT Pertamina EP/PHSS.
1.2. KETERLIBATAN MANAJEMEN MITRA KERJA DALAM PENGELOLAAN

ASPEK K3LL
Selama pekerjaan ini berlangsung untuk membuktikan komitmen dari pimpinan
perusahaan PT Kontraktor terhadap aspek HSSE, maka Pimpinan tertinggi
atau pejabat setingkat manajer kontraktor akan memimpin pelaksanaan Safety
Meeting pekerja para kontraktor pada pekerjaan ini dengan jadwal sebagai
berikut :
No Pelaksana Tahun :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Direktur
2 Manajer
Dokumentasi kegiatan safety meeting agar disampaikan oleh PT Kontraktor

kepada perwakilan HSSE PT Pertamina EP/PHSS. Selama pelaksanaan
pekerjaan wajib dilaksanakan komunikasi terkait dengan aspek HSE. PT
Kontraktor wajib melakukan HSE Meeting setiap 1 bulan sekali untuk
membahas isu dan pemasalahan HSE yang ada selama pekerjaan
berlangsung. Bukti pelaksanaan meeting tersebut wajib didokumentasikan oleh
PT Kontraktor.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
PT Pertamina EP/PHSS/PT Pertamina Hulu Sangasanga dan PT Kontraktor

akan melakukan rapat koordinasi rutin untuk memonitor progress pekerjaan
dan mendiskusikan permasalahan terkait HSE atau operasional.
PT Kontraktor membuat issue register sebagai bahan pelaksanaan HSE

Meeting setiap bulan. Issue register disampaikan kepada PT Pertamina
EP/PHSS/PT Pertamina Hulu Sangasanga pada saat pelaksanaan rapat
koordinasi rutin PT Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina Hulu Sangasanga
dengan PT Kontraktor. Issue register dibuat berdasarkan format terlampir
(Lampiran 1). Rencana dan jadwal pertemuan K3LL tecantum dalam
Rencana Kerja HSE PT Kontrakor (Lampiran 2)
2. KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL (KPI DAN SERVICE

PERFORMANCE REVIEW)
2.1. KEBIJAKAN K3LL
PT Kontraktor wajib memastikan Kebijakan HSE sudah diinfomasikan dan
dipahami oleh seluruh personil yang melaksanakan pekerjaan. Dalam
pekerjaan ini Kebijakan HSE yang diacu adalah :
1. Kebijakan QHSSE PT Pertamina Hulu Indonesia Regional 3 Zona 9
(Lampiran 3)
2. Kebijakan QHSSE PT.PERTAMINA EP FIELD (Tanjung , Sangasanga ,
Sangata) (Lampiran 4)
3. Kebijakan QHSE PT Kontraktor (Kebijakan wajib tersedia dalam Bahasa
Indonesia dan merupakan dokumen (Lampiran 5)
Mekanisme sosialiasi Kebijakan HSE dilakukan melalui :
 Induksi Kebijakan HSE PT Kontraktor Kerja kepada pekerja dan sub-
kontraktornya
 Dalam bentuk Buku Saku yang berisi Kebijakan HSE PT Kontraktor
 Dalam bentuk poster ditempel di lokasi kerja
 Sosialisasi Kebijakan HSE secara berkala
2.2. SASARAN STRATEGIS K3LL

Sasaran Kinerja HSE sesuai dengan lampiran-22 TKO B8-
004_PHE04000_2021-S9 Rev.1 Pengelolaan Contractor Safety Management
System (CSMS) adalah sebagai berikut :
No HSSE Performance Target Realisasi Kesesuaia

n
(%)
I Leading Indikator
1 MWT
2 HSSE Meeting
3 Safety & Intervention
Program (PEKA, TEMAN,
HFIF, dll)
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
4 Pelaporan Kinerja HSSE

5 Medical Checkup (Fit To
Task)_
6 Safety Induction
7 Audit/Inspeksi HSSE
8 Emergency Drill
9 Insiden Investigasi
1 Training HSSE
0
1 Tindak Lanjut hasil
1 audit/inspeksi/PB
1 Lainya....................
2

II Lagging Indikator
1 Jumlah Nearmis
2 Jumlah First Aid
3 Jumlah Recordable Case :
- Fatality
- Loss Time
- Restricted Work Day
Case
- Medical Treatment
4 Environmental Case :
- Spill
- Hydrocarbon Release
- Non Compliance Case
5 Fire / Explosion
6 Property Damage
7 Gangguan Keamanan
8 Motor Vehicle Accident
Case (MVAC)
Rata-Rata Persentase Kesesuaian
Tata waktu rencana kerja untuk mencapai leading indicator terlampir pada
Lampiran 2
PT Kontraktor wajib menginformasikan sasaran di atas kepada seluruh personil
yang terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan, baik kepada pekerjanya maupun
personil subkontraktor. Laporan kinerja HSE PT Kontraktor dan realisasi
rencana kerja HSE wajib disampaikan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
kepada perwakilan HSSE PT Pertamina EP/PHSS/PT Pertamina Hulu
Sangasanga sesuai dengan format Laporan Kinerja K3LL (Lampiran 6)
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
3. ORGANISASI, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1. STRUKTUR ORGANISASI UNTUK PENGELOLAAN K3LL
Untuk mengawasi, mengendalikan dan melaksanakan pekerjaan ini, berikut
struktur organisasi yang dibentuk oleh PT Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina
Hulu Sangasanga dan PT Kontraktor pada pekerjaan ini :
PT KONTRAKTOR PT PERTAMINA EP
PIMPINAN PERUSAHAAN DIREKSI PEKERJAAN

NAMA NAMA
PENGAWAS
POJECT MANAGER
PEKERJAAN
NAMA
NAMA
HSE OFFICER HSE PERTAMINA

NAMA NAMA
PELAKSANA 1 PELAKSANA 2
NAMA NAMA
Struktur organisasi proyek PT Kontraktor terlampir pada (Lampiran 7)
Setiap fungsi dalam struktur organisasi memiliki tugas dan tanggung jawab
terkait aspek HSSE sebagai berikut :
PT Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina Hulu Sangasanga
a. Direksi Pekerjaan
Merupakan penanggung jawab pekerjaan, memastikan seluruh ketentuan
aspek HSSE terkait dengan pekerjaan telah diinfomasikan dan
dilaksanakan oleh PT Kontraktor sesuai dengan aturan, standar dan
prosedur PT Pertamina EP/PHSS/PT.Pertamina Hulu Sangasanga serta
bridging document.
b. Pengawas Pekerjaan
 Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan termasuk
pemenuhan aspek HSSE
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
 Melaksanakan koordinasi dengan project manager terkait dengan isu

HSSE yang timbul selama pekerjaan belangsung
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan
 Melaksanakan inspeksi peralatan dan memastikan kompetensi
personil PT Kontraktor telah memenuhi persyaratan
 Memeriksa dan menyetujui dokumen SIKA/Permit To Work dan
kelengkapannya yang dibutuhkan untuk pekerjaan ini
 Memastikan pre job meeting dilaksanakan oleh PT Kontraktor.
 Melaksanakan Penilaian Berjalan (PB) dan Penilaian Akhir (PA).
c. Perwakilan HSSE
 Melaksanakan Basic Safety Training bagi personel PT Kontraktor
 Memastikan personil PT Kontraktor telah memenuhi persyaratan
sebelum pelaksanaan pekerjaan
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan
 Memberikan arahan dan masukan terkait aspek HSSE selama
pekerjaan berlangsung
PT Kontraktor
a. Pimpinan Perusahaan
 Memastikan seluruh ketentuan aspek HSSE terkait dengan pekerjaan
oleh PT Kontraktor sesuai dengan aturan, standar dan prosedur PT
Pertamina EP/PHSS serta bridging document.
 Melaksanakan Management Walkthrough untuk mendiskusikan
pemasalahan HSE yang mungkin terjadi selama pekerjaan
berlangsung dan memastikan persyaratan HSSE dipenuhi.
b. Project Manager
 Melakukan pengawasan harian terhadap pelaksanaan pekerjaan
termasuk pemenuhan aspek HSSE
 Memastikan seluruh personil terkait pekerjaan sudah mengikuti Basic
Safety Training dan MCU
 Memastikan seluruh peralatan yang dipergunakan memenuhi
persyaratan dan sesuai standar
 Mengurus izin masuk lokasi PT Pertamina EP/PHSS
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan.
 Menyusun dokumen SIKA dan kelengkapannya yang dibutuhkan
untuk pekerjaan ini
 Memimpin pelaksanaan pre job meeting
 Memastikan rencana kerja HSE dilaksanakan dan dilaporkan kepada
HSE Pertamina EP secara peiodik
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
 Melakukan koodinasi dengan pengawas pekerjaan PT Pertamina

EP/PHSS jika terdapat permasalahan HSE terkait dengan pekerjaan
yang dilaksanakan
c. HSE officer
 Melaksanakan rencana kerja HSE dan melaporkan kinerja HSE
secara periodik kepada HSE Pertamina EP
 Melakukan identifikasi bahaya tekait pekerjaan yang dilakukan,
melaporkan kondisi bahaya yang ditemukan kepada Project Manager
 Melakukan pengawasan harian terhadap pelaksanaan pekerjaan
untuk memastikan seluruh persyaratan HSE dipenuhi
 Koordinasi dengan Project Manager dan HSE Pertamina EP apabila
terdapat permasalahan HSE terkait dengan pekerjaan yang
dilaksanakan
 Melaksanakan sosialisasi dan pelatihan HSE yang diperlukan
 Melaksanakan inspeksi HSE selama pekerjaan berlangsung
 Melaksanakan pemeriksaan kualitas lingkungan kerja
 Merekap dan memonitor pengamatan keselamatan (PEKA) selama
pekerjaan berlangsung dan melaporkan kepada Project Manager dan
HSE Pertamina EP
 Mengkoordinir pelaksanaan emergency drill selama pekerjaan
berlangsung dan mengkoordinasikan rencana pelaksanaannya
kepada HSE Petamina EP
 Mendokumentasikan seluruh rekaman dari rencana kerja HSE yang
sudah dilaksanakan
Personel HSE yang ditunjuk oleh PT Kontraktor untuk pekerjaan ini wajib
memenuhi persyaratan.
No Jenis Pekerjaan Persyaratan

1 Pekerjaan dengan tenaga - Dapat ditunjuk dari salah satu tenaga
kerja < 20 orang kerja
- Lulus tes modul Basic HSE Training
Pertamina EP/ 5 pack PHSS
- Lulus CLSR
- Pengalaman bekerja di industri migas
minimal 3 tahun
2 Pekerjaan dengan tenaga - Pendidikan minimal SLTA
kerja 20 - 49 orang - Sertifikat K3 Migas
- Lulus CLSR
- Pengalaman 3 tahun di HSE
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
3 Pekerjaan dengan tenaga - Pendidikan minimal SLTA

kerja > 50 orang - Sertifikat K3 Migas
- Lulus CLSR
- Pengalaman 5 tahun di HSE
- Dan berlaku kelipatannya
(penambahan 1 orang HSE
Koordinator /Officer untuk setiap
penambahan 50 orang tenaga kerja)
3.2. PELATIHAN K3LL UNTUK PARA MANAJER, PENGAWAS (SUPERVISOR)

DAN PEMEGANG JABATAN PENTING K3LL
PT Kontraktor wajib melaksanakan pelatihan untuk para Manajer, pengawas
(supervisor) dan pemegang jabatan penting K3LL yang telah direncanakan
dan disetujui oleh PT Pertamina EP/PHSS/PHSS sesuai dengan matriks
kompetensi dan jadwal pelatihan Manajer, pengawas (supervisor) dan
pemegang jabatan penting K3LL pada Lampiran 8.
PT Kontaktor menunjuk personel yang bertanggung jawab melakukan

pengawasan implementasi dan evaluasi dari pelatihan yang dilaksanakan
untuk memastikan bahwa seluruh para Manajer, pengawas (supervisor) dan
pemegang jabatan penting K3LL yang terlibat dalam pekerjaan telah
mendapatkan pelatihan yang sesuai.
3.3. PELATIHAN K3LL UMUM (PADA SLURUH PEKERJA DAN PIHAK YANG
TERKAIT)
PT Kontaktor wajib melakukan induksi HSE kepada seluruh personel yang baru
bergabung dengan PT Kontraktor. Sebelum pelaksanaan pekerjaan, PT.
Pertamina EP akan melakukan induksi HSE kepada seluruh personel PT
Kontraktor mengacu pada B-018/A3/EP0300/2018-S0 TKO Safety Briefing dan
Orientasi Aspek HSSE / PT.Pertamina Hulu Sangasanga . Seluruh personel PT
Kontraktor wajib mengikuti induksi HSE yang diberikan oleh PT Pertamina
EP/PHSS.
PT Pertamina EP/PHSS melaksanakan pelatihan CLSR, uji modul Basic HSE

Training PT Pertamina Hulu Energi kepada personel kontraktor yang
dipersyaratkan memiliki HSE Passport sesuai B-018/A3/EP0300/2018-S0 TKO
Safety Briefing dan Orientasi Aspek HSSE.
PT.Pertamina Hulu Sangasanga melaksanakan pelatihan 5 pack, CLSR / uji
modul Basic HSE Training PT Pertamina Hulu Energi kepada personel
kontraktor yang dipersyaratkan memiliki ID badge.
PT Kontraktor wajib melaksanakan Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh
pekerja dan pihak yang terkait) yang telah direncanakan dan disetujui oleh PT
Pertamina EP/PHSS/PHSS sesuai dengan matriks kompetensi dan jadwal
pelatihan Pelatihan K3LL Umum pada Lampiran 9.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI TEKNIS DAN K3LL

PT Kontraktor wajib melakukan pemenuhan kompetensi teknis (sertifikasi) dan
K3LL dari badan sertifikasi nasional (BNSP) sesuai dengan persyaratan pada
kontrak yang telah direncanakan dan disetujui oleh PT Pertamina
EP/PHSS/PHSS sesuai dengan matriks kompetensi dan jadwal
pelatihan/sertifikasi pada lampiran 8.
3.5. PENGELOLAAN K3LL KONTRAKTOR (MITRA KERJA)

Seluruh subkontraktor yang terlibat dalam pekerjaan ini wajib dilaporkan oleh
PT Kontraktor kepada PT Pertamina EP/PHSS/PHSS. PT Kontraktor menjamin
seluruh subkontraktor yang terlibat dalam pekerjaan ini memenuhi persyaratan,
telah dilakukan seleksi, dimonitor dan dinilai kinerjanya terkait HSE sesuai
dengan prosedur pengelolaan kontraktor PT.Pertamina Hulu Energi TKO
No.B8-004_PHE04000_2021-S9 Rev.1 Pengelolaan Contractor Safety
Management System (CSMS). PT Kontraktor memastikan seluruh
subkontraktornya telah mengetahui dan mematuhi ketentuan mengenai aspek
HSE yang berlaku di PT Pertamina EP/PHSS/PHSS.
3.6. PERATURAN & STANDAR K3LL

PT Kontraktor melakukan identifikasi peraturan perundangan dan standar yang
relevan digunakan dalam pekerjaan ini dan disetujui oleh PT Pertamina
EP/PHSS. Daftar peratuan perundangan dan standar yang telah disetujui
tercantum pada lampiran 9. PT Kontraktor melakukan evaluasi kepatuhan
terhadap daftar peraturan perundangan dan standar yang telah disetujui
selama pekerjaan berlangsung dan mengkomunikasikannya kepada seluruh
pekerja yang terlibat
4. MANAJEMEN RISIKO
4.1. PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO
a. Hazard Identification Risk Assessment & Risk control (HIRARC)
Sebelum pelaksanaan pekerjaan, PT Kontraktor wajib melaksanakan
identifikasi bahaya dan penilaian risiko pekerjaannya serta pengendalian
risiko yang akan dilakukan terkait dengan pekerjaan yang akan
dilaksanakan. Pelaksanaan identifikasi bahaya dan penilaian risiko dapat
dilakukan dengan menggunakan Pedoman PHE nomor. A8-
005_PHE04000_2021-S9 Rev.0 Pedoman Pengelolaan Risiko HSSE. Hasil
dari identifikasi dan penilaian risiko serta pengendalian risiko dari pekerjaan
ini dapat dilihat pada Lampiran 10. Hasil dari identifikasi dan penilaian
risiko serta pengendalian risiko yang sudah disetujui wajib disampaikan oleh
Project Manager kepada seluruh personel yang terlibat dalam pekerjaan.
b. Job Safey Analysis (JSA)

SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
Pelaksanaan identifikasi bahaya yang lebih spesifik dengan

mempertimbangkan lokasi dan kondisi saat pelaksanaan pekerjaan wajib
dilakukan oleh Project Manager dibantu oleh HSE Officer PT Kontraktor
sebelum mengajukan dokumen izin kerja dengan menggunakan Job Safety
Analysis (JSA). Penyusunan JSA mengacu B-014/A3/EP0300/2018-S0 TKO
Job Safety Analysis dan C-027/A3/EP8000/2014-S0 TKI Penyusunan Job
Safety Analysis (JSA) untuk area PT Pertamian EP dan untuk area PHSS
menggunakan TKO Risk Assessment Procedure No. B-009/PHS153/2019-
S0. Pengawas Pekerjaan Pertamina EP/PHSS memeriksa dan menyetujui
dokumen JSA yang diajukan. JSA yang sudah disetujui wajib disampaikan
oleh Project Manager kepada seluruh personel yang terlibat dalam
pekerjaan.
Apabila terdapat pekerjaan dengan risiko sangat tinggi maka prosedur
terkait pekerjaan tersebut wajib diajukan oleh Project Manager PT
Kontraktor kepada pengawas pekerjaan Pertamina EP/PHSS untuk
direview bersama sebelum pelaksanaan pekerjaan. Rapat koordinasi
pembahasan teknis pekerjaan dan site visit bersama antara PT. Pertamina
EP/PHSS dan PT Kontraktor wajib dilakukan untuk memastikan seluruh
bahaya sudah diidentifikasi dan pengendalian risiko yang memadai sudah
ditetapkan dan disetujui untuk dilaksanakan.
4.2. BAHAYA ASPEK KESEHATAN KERJA

a. Kebijakan Pelarangan Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan Penyakit
Menular
PT Kontraktor wajib mempunyai kebijakan pelarangan penggunaan obat-
obatan terlarang dan penyakit menular yang dikeluarkan oleh Pimpinan
Tertinggi PT Kontraktor, merupakan bagian dari dokumen ini pada
Lampiran 11. PT Kontraktor wajib memastikan Kebijakan tersebut sudah
diinfomasikan dan dipahami oleh seluruh personil yang melaksanakan
pekerjaan. Mekanisme sosialiasi Kebijakan HSE dilakukan melalui :
 Induksi Kebijakan HSE PT Kontraktor Kerja kepada pekerja dan sub-
kontraktornya
 Dalam bentuk Buku Saku yang berisi Kebijakan HSE PT Kontraktor
 Dalam bentuk poster ditempel di lokasi kerja
 Sosialisasi Kebijakan secara berkala
b. Pengukuran individual IH Monitoring
Pengukuran individual IH Monitoring secara terus menerus diwajibkan pada
personel apabila PT Kontraktor bekerja dengan bahaya paparan sinar
radioaktif di tempat kerjanya. Apabila terdapat paparan kebisingan, getaran
dan gas berbahaya maka PT Kontraktor dapat menjadwalkan pelaksanaan
pengukuran individual IH Monitoring bersamaan dengan pelaksanaan
pengukuran kesehatan lingkungan kerja dengan periode pengambilan
sample selama 1 (satu) shift / jadwal kerja dalam 1 (satu) hari mengacu
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
pada B-056/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pemantauan Kualitas Kesehatan

lingkungan Kerja.
c. Fit To Task
Seluruh personel PT Kontraktor yang melaksanakan pekerjaan dengan
risiko tinggi wajib mendapatkan pemeriksaan fit to task dari PT Pertamina
EP/PHSS/PHSS. Item pemeriksaan kesehatan untuk fit to task ditentukan
oleh PT Pertamina EP/PHSS.
d. Prosedur & komitmen pelaksanaan MCU/ pemeriksaan kesehatan bagi

tenaga kerja
PT Kontraktor wajib melaksanakan pemeriksaan kesehatan (MCU) seluruh
personelnya sebelum melaksanakan pekerjaan di PT Pertamina EP/PHSS.
Item pemeriksaan kesehatan untuk personel PT Kontraktor dan Rumah
Sakit tempat pelaksanaan pemeriksaan kesehatan ditentukan oleh PT
Pertamina EP/PHSS. PT Kontraktor menyampaikan hasil pemeriksaan
kesehatan pada saat pengurusan surat izin masuk lokasi ke PT Pertamina
EP/PHSS. PT Pertamina EP/PHSS akan melakukan verifikasi hasil
pemeriksaan kesehatan yang telah dilaksanakan dan menentukan status
kesehatan personel PT Kontraktor fit / unfit untuk bekerja. PT Kontraktor
wajib melakukan pemeriksaan kesehatan setiap 1 tahun sekali untuk
memantau kondisi kesehatan personelnya dan menyampaikan hasil
pemeriksaan tersebut kepada PT Pertamina EP/PHSS untuk diverifikasi. PT
Kontraktor wajib menyediakan fasilitas untuk berobat kepada personelnya.
e. Komitmen/ MOU dengan instalasi medis dan rumah sakit terdekat

PT Kontraktor wajib memiliki kerjasama (MoU) dengan Rumah Sakit
setempat untuk keperluan evakuasi medis dan penyediaan fasilitas berobat
kepada personelnya. Pada pekerjaan ini, PT. Kontaktor bekerja sama
dengan RS ______________ (MoU terlampir pada Lampiran 19). PT
Kontraktor dapat menggunakan fasilitas penanggulangan keadaan darurat
milik PT Pertamina EP/PHSS atas persetujuan PT Pertamina EP/PHSS.
Biaya penggunaan fasilitas tersebut menjadi tanggung jawab PT Kontraktor.
f. Rencana & prosedur pengelolaan industrial hygiene camp tenaga kerja

PT Kontraktor wajib melakukan pengelolaan terhadap tempat tinggal tenaga
kerjanya yang ditempatkan di wilayah kerja PT Pertamina EP/PHSS.
Pengelolaan tempat tinggal tenaga kerja (camp) dilaksanakan dengan
menyediakan sarana dan prasarana yang memadai baik untuk beristirahat
maupun untuk kegiatan MCK. Kegiatan housekeeping camp harus
dilaksanakan secara rutin. Inspeksi housekeeping camp dilaksanakan oleh
personel PT Kontraktor yang ditunjuk secara rutin minimal 1 minggu sekali
atau dapat dilakukan sewaktu-waktu oleh PT Pertamina EP/PHSS.
g. Rencana & prosedur housekeeping

SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
PT Kontraktor wajib melakukan housekeping secara rutin di area kerjanya

setiap hari. Setelah pekerjaan selesai setiap harinya, PT Kontraktor wajib
melakukan housekeeping untuk memastikan area keja ditinggalkan dalam
kondisi baik. PT Kontraktor wajib melakukan inspeksi housekeeping minimal
setiap 1 minggu sekali untuk memastikan area kerja PT Kontraktor dalam
keadaan baik. Setelah pekerjaan selesai di akhir kontrak, PT Kontraktor
wajib melakukan housekeping, tidak meninggalkan sisa material dan
peralatan kerja di area kerja serta memastikan area kerja ditinggalkan dalam
keadaan baik.
h. Rencana & prosedur pest control

PT Kontraktor wajib melaksanakan pest control di lokasi kerjanya dan
tempat tinggal tenaga kerjanya yang ditempatkan di wilayah kerja PT
Pertamina EP/PHSS (temasuk area catering dan penyimpanan bahan
makanan), kecuali ditentukan lain. Pest control yang wajib dilaksanakan
adalah sebagai berikut :
No Jenis Frekuensi
1 Pengendalian nyamuk (fogging) Setiap bulan
2 Pengendalian lalat (pemasangan lampu penangkap Setiap hari
lalat)
3 Pest control untuk serangga (kecoa) Setiap bulan
4 Pest control untuk binatang pengerat Setiap bulan
i. Rencana & prosedur pengujian air bersih

Sumber air bersih yang digunakan oleh PT Kontraktor sebagai higiene
sanitasi wajib mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP/PHSS dan
telah dilaksanakan pengujian kualitas air bersih oleh laboratorium yang
ditunjuk oleh PT Kontraktor. Sumber air bersih harus memenuhi standar
baku mutu fisika, biologi dan kimia dalam Peratuan Menteri Kesehatan
Rpublik Indonesia No. 32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu
Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperluan
Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum,
Bab II Bagian A.
j. Prosedur pengelolaan catering
Catering yang digunakan oleh PT Kontraktor harus memenuhi ketentuan
dan persyaratan dalam A-010/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Standard
Food Safety & Hygiene Pada Kegiatan Operasi. PT Kontraktor secara
berkala melakukan pemeriksaan kelayakan kantin dan makanan minimal
setiap 1 (satu) bulan dan hasilnya dilaporkan kepada HSSE PT Pertamina
EP/PHSS. PT Pertamina sewaktu-waktu dapat melaksanakan pemeriksaan
kelayakan kantin dan makanan PT Kontraktor jika diperlukan.
k. Rencana & prosedur sampling air minum
Air minum yang digunakan untuk dikonsumsi oleh PT Kontraktor harus
memenuhi ketentuan dan persyaratan dalam A-010/A3/EP0300/2018-S0
Pedoman Standard Food Safety & Hygiene Pada Kegiatan Operasi.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
Sampling air minum dilaksanakan setiap hari dan disimpan minimal 1 x 24

jam.
l. Rencana & prosedur sampling makanan
Makanan yang diproduksi untuk dikonsumsi oleh PT Kontraktor harus
memenuhi ketentuan dan persyaratan dalam A-010/A3/EP0300/2018-S0
Pedoman Standard Food Safety & Hygiene Pada Kegiatan Operasi.
Sampling makanan dilaksanakan setiap hari dan disimpan minimal 1 x 24
jam.
m. Rencana & prosedur seleksi penyedia jasa catering
Penyedia jasa catering yang digunakan oleh PT Kontraktor wajib dilakukan
pengelolaan mengikuti persyaratan poin 3.F. PENGELOLAAN SUB
KONTRAKTOR. PT Kontraktor menjamin bahwa penyedia jasa catering
telah dilakukan seleksi dan sanggup memenuhi persyaratan dalan
A-010/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Standard Food Safety & Hygiene
Pada Kegiatan Operasi.
n. Prosedur manual handling
Kegiatan pengangkatan secara manual (manual handling) dilaksanakan
oleh PT Kontraktor mengacu pada TKI C-023/A3/EP0300/2018-S0
Pengangkatan dan Pengangkutan Manual (Manual Handling). Objek yang
beratnya melebihi batas maksimal dilakukan pengangkatan secara manual
wajib diangkat dengan menggunakan alat bantu yang sesuai dan memenuhi
standar. PT Kontraktor wajib menyediakan alat bantu angkat yang
memenuhi standar untuk digunakan selama pekerjaan berlangsung.
o. Rencana & prosedur pengukuran lingkungan kerja
PT Kontraktor wajib melakukan pengukuran kualitas kesehatan lingkungan
kerja dengan merujuk pada dokumen HIRARC dimana potensi bahaya
kesehatan kerja teridentifikasi. Parameter yang wajib diukur adalaah
sebagai berikut :
 Kebisingan
 Pencahayaan
 Temperatur
 Konsentrasi gas
Pelaksanaan pengukuran kualitas lingkungan kerja mengacu pada
B-056/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pemantauan Kualitas Kesehatan
lingkungan Kerja. PT Kontraktor membuat laporan hasil pemantauan dan
menyampaikan dokumen laporan kepada HSE PT Pertamina EP/PHSS.
4.3. BAHAYA ASPEK KESELAMATAN KERJA

a. SIKA
1. Seluruh pekerjaan yang dilaksanakan oleh PT Kontraktor wajib
menggunakan sistem SIKAuntuk area PEP dan Work Permit untuk area
PHSS dan dilakukan pengawasan selama pekerjaan berlangsung.
Penerapan sistem SIKA/Work Permit dalam penanggungjawab
pengawasan dalam setiap kegiatan dalam pekerjaan ini, dilaksanakan
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
sesuai dengan matriks SIKA pada lampiran 12 atau TKO Work Permit
System No. B6- 020/SS1130/2020-S0 untuk PHSS.
2. Apabila berdasar matriks pada lampiran 12, kegiatan yang dilaksanakan

menggunakan sistem SIKA PT Pertamina EP/PHSS, maka PT Kontraktor
wajib mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan
pekerjaan mengacu pada B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja
Aman (SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya atau TKO Work Permit
System No. B6- 020/SS1130/2020-S0. PT Kontraktor menyusun SIKA/Work
Permit dan persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA
(minimal SIKA dilengkapi dengan JSA (lihat poin 4.1.b)) berdiskusi dengan
Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP/PHSS.
PT Pertamina EP/PHSS mempunyai kewenangan penuh untuk menyetujui /
tidak menyetujui SIKA yang diajukan. PT Kontraktor wajib segera
mendistribusikan SIKA segera setelah SIKA disetujui sesuai dengan
ketentuan dan menutup SIKA segera setelah pekerjaan selesai
dilaksanakan.
Jika selama pekerjaan belangsung ditemukan ketidaksesuaian yang
berpotensi menyebabkan insiden, maka dapat dilakukan penghentian
pekerjaan oleh PT Pertamina EP/PHSS sesuai dengan
B-063/A3/EP0300/2018-S0 TKO Wewenang Menghentikan Pekerjaan (Stop
Work Authority).
b. LOTO (Lock Out Tag Out)

PT Kontraktor wajib mengimplementasikan sistem LOTO mengacu pada B-
026/A3/EP0300/2018-S0 TKO Sistem LOTO untuk pekerjaan yang
berhubungan dengan energi berbahaya untuk araea PEP dan TKO Energy
Isolation Procedure No. B-007/PHS153/2018-S0 untuk area PHSS. PT
Pertamina EP/PHSS menyediakan fasilitas untuk melaksanakan LOTO.
Pelaksanaan sistem LOTO dilakukan bersama oleh PT Kontraktor dan PT
Pertamina EP/PHSS.
c. MSDS & Pengelolaan Bahan Kimia
PT Kontraktor wajib menyediakan MSDS berbahasa Indonesia unutk
seluruh bahan kimia yang digunakan pada pekerjaan ini. MSDS harus
tersedia di tempat penyimpanan dan penggunaan bahan kimia.
Pengelolaan bahan kimia yang digunakan mengacu pada
B-034/A3/EP0300/2018-S0 TKO Penanganan Bahan Berbahaya & Beracun
(B3). PT Kontraktor wajib melakukan sosialisasi terkait dengan bahaya
bahan kimia yang digunakan kepada seluruh personil terkait pekerjaan.
d. Keselamatan Pengangkatan
PT Kontraktor wajib menyediakan peralatan angkat beserta aksesorisnya
yang sesuai dengan standar dan dalam kondisi layak digunakan. Peralatan
angkat dan aksesorisnya harus diinspeksi dan dilakukan color coding sesuai
dengan A-006/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Keselamatan Operasi
Pengangkatan serta dilakukan pre-use inspection sebelum peralatan angkat
dipergunakan. Seluruh personel yang mengoperasikan peralatan angkat
(operator) dan rigger wajib memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai dari
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
instansi yang berwenang. . Peralatan angkat yang akan digunakan dan

personel yang akan bekerja dalam kegiatan pengangkatan harus mendapat
persetujuan dari PT Pertamina EP/PHSS sebelum pekerjaan dilaksanakan.
Pengangkatan non rutin dan penangkatan kritis harus dibuatkan lifting plan
mengacu pada A-006/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Keselamatan Operasi
Pengangkatan, dan mendapatkan persetujuan dari pekerja yang berwenang
sebelum pekerjaan pengangkatan dilaksanakan.
e. Kerja Panas
PT Kontraktor wajib menyampaikan prosedur kerja panas untuk
mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP/PHSS. Setelah
mendapatkan persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT
Kontraktor wajib mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum
melaksanakan pekerjaan panas mengacu pada B-007/A3/EP8000/2016-S0
TKO Surat Izin Kerja Aman (SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya untuk
area PEP dan TKO Hot Work No. B-047/PHS153/2019-S0 untuk area
PHSS. PT Kontraktor menyusun SIKA/Work Permit dan persyaratan yang
dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA/Work Permit berdiskusi dengan
Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib menyediakan peralatan yang dibutuhkan untuk

memitigasi risiko pekerjaan panas (seperti : blower, APAR, welding habitat,
dsb). Peralatan yang digunakan harus sesuai standar dan dalam kondisi
layak digunakan serta telah dilakukan pemeriksaan bersama antara PT
Kontraktor dan PT Pertamina EP/PHSS untuk mendapatkan persetujuan.
Sebelum pekerjaan dimulai wajib dilakukan gas testing oleh Gas Tester /
Petugas Pendeteksi Gas yang ditunjuk oleh PT Pertamina EP/PHSS. PT
Kontraktor wajib menyediakan peralatan multi gas detector dengan sensor
LEL, H2S, CO dan O2 dalam jumlah cukup, kondisi layak digunakan dan
telah dikalibrasi minimal 6 bulan terakhir (atau ditentukan lain sesuai
rekomendasi pabrikan). Label kerja panas (sesuai ketentuan dalam
B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman (SIKA) dan Kontrol
Pekerjaan Berbahaya)harus ditandatangani oleh personel terkait sebelum
pekerjaan dimulai. Pelaksanaan pendeteksian gas dilakukan setiap 30 menit
selama pekerjaan berlangsung dalam radius 15 meter dari titik pekerjaan
panas dilakukan, hasil pendeteksian gas dituliskan dalam label kerja panas
dan didokumentasikan bersamaan dengan formulir SIKA.
Selama pekerjaan berlangsung PT Kontraktor wajib menyediakan Fire

Watcher yang tidak melaksanakan pekerjaan panas dan terampil
menggunakan peralatan penanggulangan kebarakan sebagai observer. Fire
Watcher siaga di dekat peralatan penanggulangan kebakaran sehingga
dapat segera melakukan pemadaman kebakaran jika diperlukan.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
PT Kontraktor wajib memastikan seluruh personel yang terlibat dalam

pekerjaan panas telah memahami prosedur kerja yang akan dilaksanakan,
bahaya dari pekerjaan yang akan dilaksanakan dan peran masing-masing
personel selama pekerjaan berlangsung serta saat keadaan darurat terjadi.
f. Bekerja di Ruang Terbatas

PT Kontraktor wajib menyampaikan prosedur bekerja di ruang terbatas untuk
melaksanakan pekerjaan di ruang terbatas mengacu pada
Pekerjaan Berbahaya. PT Kontraktor menyusun SIKA dan persyaratan yang
dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA berdiskusi dengan Pengawas
Pekerjaan PT Pertamina EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib menyediakan peralatan yang dibutuhkan untuk
memitigasi risiko pekerjaan di ruang terbatas (seperti : blower, gas detector,
SCBA, masker gas, dsb). Peralatan yang digunakan harus sesuai standar
dan dalam kondisi layak digunakan serta telah dilakukan pemeriksaan
bersama antara PT Kontraktor dan PT Pertamina EP/PHSS untuk
mendapatkan persetujuan.
Sebelum pekerjaan dimulai wajib dilakukan gas testing oleh Gas Tester /
Petugas Pendeteksi Gas yang ditunjuk oleh PT Pertamina EP/PHSS. PT
Kontraktor wajib menyediakan peralatan multi gas detector dengan sensor
LEL, H2S, CO dan O2 dalam jumlah cukup, kondisi layak digunakan dan
telah dikalibrasi minimal 6 bulan terakhir (atau ditentukan lain sesuai
rekomendasi pabrikan). Label kerja di ruang terbatas (sesuai ketentuan
dalam B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman (SIKA) dan
Kontrol Pekerjaan Berbahaya) harus ditandatangani oleh personel terkait
sebelum pekerjaan dimulai. Pelaksanaan pendeteksian gas dilakukan setiap
30 menit selama pekerjaan berlangsung, hasil pendeteksian gas dituliskan
dalam label kerja di uang terbatas dan didokumentasikan bersamaan
dengan formulir SIKA.
Selama pekerjaan berlangsung PT Kontraktor wajib menunjuk Entry
Supervisor (yang bertanggung jawab untuk memastikan personel yang
masuk ke dalam ruang tebatas adalah personel yang mempunyai
kompetensi yang memadai dan melaksanakan pengawasan selama
pekerjaan berlangsung) dan Entry Watcher
(yang bertugas di pintu masuk ruang terbatas dan melaksanakan pendataan
personel yang kelua dan masuk dari ruang terbatas). Pencatatan personel
yang masuk ke dalam ruang terbatas dituliskan dalam label kerja di yang
terbatas dan didokumentasikan bersamaan dengan formulir SIKA.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
PT Kontraktor wajib memastikan seluruh personel yang terlibat dalam

pekerjaan di ruang terbatas telah memahami prosedur kerja yang akan
dilaksanakan, bahaya dari pekerjaan yang akan dilaksanakan dan peran
masing-masing personel selama pekerjaan berlangsung serta saat keadaan
darurat terjadi.
g. Pekerjaan Penggalian
PT Kontraktor wajib menyampaikan prosedur pekerjaan penggalian
(termasuk metode penggalian dan perlindungannya) untuk mendapatkan
persetujuan dari PT Pertamina EP/PHSS. Setelah mendapatkan
persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT Kontraktor wajib
mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan
pekerjaan penggalian mengacu pada B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat
Izin Kerja Aman (SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya. PT Kontraktor
menyusun SIKA dan persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan
dokumen SIKA berdiskusi dengan Pengawas Pekerjaan PT Pertamina
EP/PHSS.
PT Kontraktor, Pengawas Pekerjaan dan Pemilik Asset wajib melakukan site
visit untuk melaksanakan checklist pekerjaan penggalian mengacu pada
ketentuan dalam B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman
(SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya, untuk memastikan area yang
akan dilakukan penggalian dalam keadaan aman.
PT Kontraktor wajib menyediakan peralatan penggalian yang memenuhi
standar dan layak digunakan, baik penggalian dilakukan secara manual
maupun mekanis. Apabila pekerjaan penggalian dilakukan secara mekanis,
PT Kontraktor wajib menyediakan operator yang memiliki sertifikat
kompetensi yang sesuai.
h. Bekerja di Ketinggian
PT Kontraktor wajib menyampaikan prosedur bekerja di ketinggian untuk
melaksanakan pekerjaan di ketinggian mengacu pada
Pekerjaan Berbahaya untuk area PEP dan TKO Working at Height
Procedure No. B-005/PHS153/2018-S0 untuk area PHSS. PT Kontraktor
menyusun SIKA dan persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan
dokumen SIKA berdiskusi dengan Pengawas Pekerjaan PT Pertamina
EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib menyediakan peralatan untuk bekerja di ketinggian
dalam jumlah cukup, sesuai standar dan dalam kondisi layak digunakan.
Apabila pekerjaan dilakukan dengan menggunakan scaffolding, PT
Kontraktor wajib menyediakan personel yang memiliki kompetensi sebagai
Inspektur Scaffolding. Scaffolding yang digunakan wajib dilakukan inspeksi
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
sebelum digunakan setiap hari dan diberi penandaan untuk

menginformasikan kondisi scaffolding layak / tidak layak untuk digunakan.
PT Kontraktor wajib menyediakan perlatan pelindung jatuh dalam jumlah
cukup, sesuai standar dan dalam kondisi layak digunakan. Peralatan
pelindung jatuh diinspeksi setiap hari sebelum digunakan untuk memastikan
peralatan tersebut dalam kondisi baik.
PT Kontraktor wajib bersama dengan Pemilik Asset wajib melakukan
checklist bekerja di ketinggian setiap hari sebelum pekerjaan dimulai
mengacu pada B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman
(SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya. Apabila kondisi cuaca buruk
(hujan / petir / berangin) secara tiba-tiba saat pekerjaan berlangsung, maka
bekerja di ketinggian wajib dihentikan sampai dengan kondisi cuaca
membaik.
i. Housekeeping
PT Kontraktor wajib melakukan housekeping secara rutin di area kerjanya
setiap hari. Setelah pekerjaan selesai setiap harinya, PT Kontraktor wajib
melakukan housekeeping untuk memastikan area keja ditinggalkan dalam
kondisi baik. PT Kontraktor wajib melakukan inspeksi housekeeping minimal
setiap 1 minggu sekali untuk memastikan area kerja PT Kontraktor dalam
keadaan baik.
Setelah pekerjaan selesai di akhir kontrak, PT Kontraktor wajib melakukan
housekeping, tidak meninggalkan sisa material dan peralatan kerja di area
kerja serta memastikan area kerja ditinggalkan dalam keadaan baik.
j. BBS & Observasi Keselamatan
PT Kontraktor wajib melaksanakan program BBS atau observasi
keselamatan yang dijalankan oleh PT Pertamina EP/PHSS jika
dipersyaratkan. PT Kontraktor menyediakan sumberdaya untuk
melaksanakan program BBS, berkoordinasi dengan PT Pertamina
EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib memastikan seluruh personelnya melakukan pelaporan
tindakan tidak aman, kondisi tidak aman dan nearmiss sesuai dengan target
yang ditetapkan melalui mekanisme PEKA mengacu pada TKO B8-
008_PHE04000_2021-S9 Rev.0 TKO Sistem Pengamatan dan Intervensi
HSSE (PEKA). PT Kontraktor merekap laporan PEKA seluruh personelnya
dan memonitor tindaklanjut dari lapoan PEKA. Laporan PEKA PT Kontraktor
disampaikan melalui link berikut :
https://portal.phe.pertamina.com/PHE_PEKA/pages/login
dengan terlebih dahulu melakukan register melalui link : http://ptm.id/r3gister
k. Komunikasi
PT Kontraktor wajib melakukan promosi HSE melalui sosialisasi, safety talk,
pemasangan spanduk dan poster terkait aspek HSSE di area kerjanya.
Pemasangan spanduk dan poster di area kerja di wilayah kerja PT
Pertamina EP/PHSS wajib dikoordinasikan dengan PT Pertamina
EP/PHSS.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
PT Kontraktor wajib memasang rambu tanda peringatan di area kerjanya

sesuai dengan potensi bahaya yang teridentifikasi dalam HIRARC.
Pemasangan rambu peringatan wajib dikoordinasikan dengan PT
Pertamina EP/PHSS mengacu pada A-003/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman
Komunikasi dan Promosi HSSE. Berikut adalah jenis dan jumlah rambu
tanda peringatan yang akan dipasang oleh PT Kontraktor selama
melaksanakan pekerjaan di area kerjanya :
No Jenis Rambu Jumlah Lokasi Rambu
1 Bahaya terjepit 1 Area kerja
2 Bahaya listrik 1 Area kerja
3 Larangan Mendekat 1 Area kerja
4 Moving machinery 1 Area kerja
5 Bahaya Gas Mudah Terbakar 1 Area kerja
6 Bahaya Confine Space 1 Area kerja
7 Bahaya Kerja dI ketinggian 1 Area kerja
Design Rambu Keselamatan dapat di lihat pada Lampiran 12
4.4. BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK

PT Kontraktor wajib melakukan identifikasi alat angkut dan kendaraan yang
digunakan selama pelaksanaan pekerjaan. Alat angkut dan kendaraan yang
digunakan harus dipastikan dalam kondisi layak dan sesuai standar oleh PT
Kontraktor. Alat angkut dan kendaraan yang memasuki wilayah kerja PT
Pertamina EP/PHSS wajib dilakukan inspeksi oleh PT Pertamina EP/PHSS
sebelum digunakan.
PT Kontraktor wajib memastikan seluruh personel yang mengendarai alat
angkut dan kendaraan memiliki kompetensi yang sesuai, telah mengikuti
pelatihan defensive driving dan hasil pemeriksaan kesehatannya dinyatakan fit.
Personel tersebut harus dilaporkan kepada HSE PT Pertamina EP/PHSS.
Aturan dan ketentuan berkendara dalam wilayah kerja PT Pertamina EP/PHSS
mengacu pada B-057/A3/EP8000/2016-S0 TKO Perencanaan Keselamatan
Perjalanan. PT Kontraktor wajib melakukan survey rute perjalanan untuk
identifikasi potensi bahaya dan melakukan pre-trip inspection pada kendaraan
sebelum melakukan mobilisasi dan demobilisasi apabila menggunakan alat
angkut. Laporan hasil identifikasi bahaya dan mitigasinya (Journey
Management) wajib disampaikan oleh PT Kontraktor kepada PT Pertamina
EP/PHSS sebelum melakukan mobilisasi.
Ketentuan prosedur Keselamatan pengangkatan mengacu pada poin 4.3.d.
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

PT Kontraktor wajib memastikan bahwa selama pekerjaan berlangsung PT
Kontraktor tidak menimbulkan pencemaran lingkungan di wilayah kerja PT
Pertamina EP/PHSS. PT Kontraktor wajib melakukan pengelolaan limbah yang
dihasilkan selama pelaksanaan pekerjaan mengacu pada
B-006/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Beracun, B-030/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengelolaan Limbah Non-B3 Padat
dan Cair dan B-058/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengendalian Pencemaran Air
di Fasilitas Produksi.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
PT Kontraktor wajib melakukan pengelolaan limbah cair yang dihasilkan

sehingga tidak menimbulkan pencemaran air di area kerjanya maupun di
badan air sekitar area kerjanya. Metode pengelolaan limbah cair yang
dihasilkan dari kegiatan PT Kontraktor wajib mendapatkan persetujuan PT
Pertamina EP/PHSS. Apabila disyaratkan, PT Kontraktor wajib melakukan
pemantauan kualitas air limbah yang dihasilkan mengacu pada C-026/
A3/EP0300/2018-S0 TKI Pemantauan Kualitas Air Limbah dan Permukaan.
PT Kontraktor wajib berkoordinasi dengan PT Pertamina EP/PHSS untuk

melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan selama pekerjaan
berlangsung. Apabila PT Kontraktor mempunyai kerjasama dengan Pihak
Ketiga untuk melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dari kegiatan /
pelaksanaan pekerjaan di PT Pertamina EP/PHSS, maka Pihak Ketiga
pengelola limbah B3 wajib mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina
EP/PHSS. PT Kontraktor wajib melakukan pencatatan limbah B3 yang
dihasilkan dan menggunakan manifest limbah B3 saat melakukan serah terima
limbah B3 mengacu pada C-029/A3/EP0300/2018-S0 TKI Penggunaan
Manifes Limbah B3.
PT Kontraktor wajib melaksanakan pemantauan kualitas udara emisi yang
dihasilkan dari mesin-mesin yang digunakan oleh PT Kontraktor di wilayah
kerja PT Pertamina EP/PHSS mengacu pada C-028/A3/EP0300/2018-S0
Pemantauan Udara Ambien dan Emisi untuk memastikan emisi yang
dikeluarkan memenuhi baku mutu lingkungan yang dipersyaratkan. Apabila
udara emisi yang dihasilkan oleh mesin-mesin PT Kontraktor melebihi baku
mutu yang dipesyaratkan, maka PT Kontraktor wajib dengan segera
melakukan tindakan perbaikan dan pemeliharaan terhadap mesin-mesin yang
digunakan.
4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

PT Kontraktor wajib mengurus Surat Izin Masuk Lokasi (SIML) sebelum
pelaksanaan pekerjaan dengan mengacu pada B-016/A3/EP0300/2018-S0
TKO Pembuatan Surat Ijin Masuk Lokasi dan Pengendalian Akses. Adapun
persyaratan untuk membuat SIML adalah sebagai berikut :
 Surat permohonan untuk pembuatan SIML
 Surat Perintah Kerja
 Daftar personel
 Copy KTP personel
 Copy HSE Passport personel
 SKCK personel
 Foto personel
Jika terdapat pergantian personel selama pekerjaan berlangsung maka PT
Kontraktor wajib melaporkan perubahan personel tersebut ke PT. Pertamina
EP dan mengurus ulang SIML. Fungsi Sekuriti PT Pertamina EP/PHSS akan
menerbitkan ID Card untuk setiap personel Kontraktor yang telah mendapat
izin masuk ke lokasi.
Personel PT Kontraktor wajib melapor ke sekuriti di fasilitas produksi setiap
masuk ke fasilitas produksi dengan menunjukkan ID Card dan HSE Passport
serta menukarkan ID Card tersebut dengan pass masuk di pos sekuriti.
Apabila PT Kontraktor melakukan pengamanan area kerjanya secara mandiri
(tidak dilakukan oleh personel sekuriti PT Pertamina EP/PHSS) maka
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
pelaksanaan pengendalian akses, penjagaan dan patroli mengacu pada A-

008/A3/EP0300/2017-S0 Pedoman Konfirgurasi Standar Pengamanan PT
Pertamina EP/PHSS, B-016/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pembuatan Surat Ijin
Masuk Lokasi dan Pengendalian Akses, C-048/A3/EP8000/2016-S0 TKI
Pelaksanaan Tugas Jaga di Pos Security dan C-037/A3/EP0300/2017-S0
Pelaksanaan Patroli Pengamanan Asset. PT Kontraktor wajib menyediakan
personel sekuriti dengan kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dan
menyampaikan struktur oganisasi sekuriti untuk mendapatkan persetujuan dari
PT Pertamina EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib melakukan identifikasi keadaan darurat aspek
pengamanan yang berpotensi terjadi selama pekerjaan berlangsung. Prosedur
untuk penanggulangan keadaan darurat aspek pengamanan dapat dilihat pada
poin 5.4 Rencana Tanggap Darurat.
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

PT Kontraktor wajib menyampaikan kepada PT Pertamina EP/PHSS personel
yang bertanggung jawab terhadap hubungan eksternal / kehumasan PT
Kontraktor di wilayah kerja PT Pertamina EP/PHSS selama pekerjaan
berlangsung.
PT Kontraktor wajib menjalin hubungan baik dengan seluruh stakeholder PT
Pertamina EP/PHSS. PT Kontraktor wajib melakukan identifikasi permasalahan
sosial yang berpotensi timbul selama pekerjaan berlangsung dan
menyampaikan rencana pencegahan dan pengendalian permasalahan sosial
kepada PT Pertamina EP/PHSS untuk mendapatkan persetujuan. Identifikasi
dan rencana pencegahan dan pengendalian permasalahan sosial dapat dilihat
pada Lampiran 13.
4.8. ALAT PELINDUNG DIRI

PT Kontraktor wajib menyediakan APD yang sesuai bagi seluruh personelnya
untuk melindungi personelnya dari potensi bahaya yang teridentifikasi dalam
dokumen HIRARC. APD yang disediakan harus dalam kondisi layak, sesuai
standar dan dalam jumlah yang cukup mengacu pada B-005/A3/EP8000/2016-S0
TKO Alat Pelindung Diri (APD). PT Kontraktor wajib menyediakan seluruh APD
bagi para personel sesuai dengan standard berikut :
DAFTAR STANDAR APD PT PERTAMINA EP
No PPE US/ NORTH AMERICA STANDARD/ TITLE EURO STANDARD/ TITLE
Safety Glasses, ANSI/ISEA Z87.1-2015 American EN 166: 2002 Eye & Face
1
Goggles, Welding National Standard for Occupational and Protection Standard
Protection Educational Personal Eye and Face
Protection Devices
Respiratory ANSI/ AIHA Z88.6: 2006 Respiratory ISO 16972-2010

2
Protection Protection Respirator Use Respiratory protective
devices
Hard Hat, dengan ANSI/ISEA Z89.1-2014 American EN 397:2012+A1 Industrial

3
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
identifikasi berbeda National Standard for Industrial Head helmets protection

dengan Stiker dan Protection,
Logo. Tipe, I ,
fastrack dan CAN/CSA-Z94.1-05 (R2013) Head
chinstrap Protection
Coverall, Flame ASTM F23 Personal Protective Clothing EN 531: 1995 Heat
4
Retardant, and Equipment; NFPA 2112, ASTM F- resistant properties of
Coverall, 1506 clothing, EN 14605:2005
Protective clothing against
Chemical, Apron,
liquid chemicals, EN ISO
Rain Coat. 13998:2003 – Aprons,
trousers and vests
protecting against cuts and
stabs by hand knives,
EN 343:2003+A1:2007–
Protection against rain
Fall Protection ANSI/ ASSE Z359 Fall Protection Code EN 365: 2004 Personal
5
Package – Version 3, CA/ CSA Z259.10- protective equipment
M90 Fall Protection Classes A and P against falls from a height
Hearing Protector, ANSI/ ASA S12.6-2016 Methods for EN 352-1: 2002 - Hearing
6
Ear Muffs & Ear Measuring the Real-Ear Attenuation of protectors: Ear Muffs, EN
Plugs Hearing Protectors 352-2: 2002 - Hearing
protectors: Ear Plugs
Safety Shoes, ASTM F2413-2005 Standard EN ISO 20345:2011

7
Safety Boot Specification for Performance Personal protective
Requirements for Foot Protection equipment Safety
Footwear
Hand Gloves ANSI/ISEA 105-2016 American National EN 388 -2016 Protective

8
(general, leather, Standard for Hand gloves against mechanical
chemical, heavy Protection Classification risks,
duty, electrical,
ANSI S3.40-2002 and ISO 10819-1996 EN 374:2016 Protective
heat resistant,
for vibration gloves against chemicals
welding, vibration)
and micro-organisms,
ASTM D 120 Class
o Class 00- Maximum use voltage of 500
EN 659: 2003 + A1: 2008 -
volts AC/proof tested to 2,500 volts AC.
o Class 0—Maximum use voltage of Protective gloves for
1,000 volts AC/proof tested to 5,000 firefighters,
volts AC.
o Class 1—Maximum use voltage of EN 12477: 2001 +
7,500 volts AC/proof tested to 10,000 Amendment No. 1: 2005.
volts AC. Protective gloves for
o Class 2—Maximum use voltage of welders
17,000 volts AC/proof tested to 20,000
volts AC. EN407–2004 for
o Class 3—Maximum use voltage of flammability, contact heat,
26,500 volts AC/proof tested to 30,000 convective heat, radiant
volts AC. heat, small splashes of
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
o Class 4—Maximum use voltage of molten metal or large

36,000 volts AC/proof tested to 40,000 splashes of molten metal
volts AC. EN407-2004 for
flammability, contact heat,
convective heat, radiant
heat, small or large
splashes of molten metal
EN388–2003 for Abrasion
Resistance, Cut
Resistance, and Puncture
Resistance.
EN374–2003 for chemical
degradation resistance to
permeation by chemicals
Life Jacket/ B USCG Regulation Title 33 Chap ISO 12402: International
9
Personal Flotation 1.175.B Personal Flotation Device standard for personal
Device (PFD) type III: Flotation Aid. flotation devices (life
jackets and buoyancy
aids)
APD yang disediakan oleh PT Kontraktor wajib diperiksa oleh PT Pertamina

EP/PHSS sebelum dibagikan untuk memastikan kesesuaiannya yang di
buktikan dengan berita cara pemeriksaan. Jika terdapat ketidaksesuaian pada
saat dilakukan pemeriksaan PT Kontraktor wajib mengganti APD tersebut.
Berikut adalah matriks kebutuhan APD, yang akan disediakan oleh PT

Kontraktor selama pelaksanaan pekerjaan :
Jumlah APD
Cotton
Jumlah Elec.
No Jabatan Safety Safety Ear hand Safety Gas Body
Pekerja Coverall Hand
helmet shoes plug gloves glassess mask harness
gloves
(lusin)
1 Project 1 1 1 1 1 1 1
Manager
2 Site Manager 1 1 1 2 1 1 1
3 HSE 1 1 1 2 1 1 1
Coordinator
4 HSE Officer 1 1 1 2 1 6 1 1
5 QA QC 1 1 1 2 1 1 1
6 Admin dan 1 1 1 2 1 1 1
Logistic
7 Supervisor 1 1 1 2 1 6 1 1 1
Electrical
8 Supervisor 1 1 1 2 1 6 1 1
Sipil
9 Drafter 1 1 1 2 1 1 1
10 Foreman 3 3 3 6 3 18 3 3 3 3
11 Labour 8 8 8 16 8 96 8 8 8 8
Total 20 20 40 20 132 20 20 12 11
PT Kontraktor wajib melaksanakan inspeksi kondisi dan ketaatan penggunaan

APD terhadap seluruh pesonelnya. Hasil inspeksi didokumentasikan oleh PT
Kontraktor. Apabila terdapat kerusakaan APD personel PT Kontraktor sebelum
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
masa pakainya habis, maka PT Kontraktor wajib menyediakan APD

penggantinya.
5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR K3LL

5.1. MANUAL OPERASI
PT Kontraktor wajib menyediakan prosedur teknis seluruh tahap pekerjaan
yang akan dilakukan dalam bahasa Indonesia. Prosedur teknis tesebut wajib
tersedia di lokasi pekerjaan dan disampaikan kepada seluruh personel terkait
sebelum pekerjaan dimulai. PT Kontraktor wajib memastikan seluruh personel
yang terlibat dalam pekerjaan telah memahami posedur teknis yang berlaku.
Daftar prosedur teknis yang akan digunakan dalam pekerjaan ini dapat dilihat
pada Lampiran 14.
5.2. KEHANDALAN INFRASTRUKTUR & PERALATAN

PT Kontraktor wajib menyediakan peralatan yang layak dan memenuhi
persyaratan peraturan perundangan dan standar untuk pekerjaan ini. Peralatan
yang akan digunakan dalam pekerjaan ini wajib memiliki sertifikat yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang apabila dipersyaratkan. PT
Kontraktor menyampaikan daftar peralatan pada lampiran Lampiran 15 yang
akan dipergunakan kepada PT Pertamina EP/PHSS. PT Pertamina EP/PHSS
melaksanakan inspeksi peralatan yang akan digunakan sebelum pekerjaan
dimulai dan dapat melaksanakan inspeksi peralatan sewaktu-waktu jika
diperlukan selama pelaksanaan pekerjaan belangsung. Jika ditemukan
ketidaksesuaian pada saat pelaksanaan inspeksi, PT Kontraktor wajib segera
melakukan penggantian peralatan untuk memenuhi persyaratan. Penggantian
peralatan yang digunakan oleh PT Kontraktor untuk pekerjaan ini harus atas
persetujuan PT Pertamina EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib melakukan pre-use inspection, inspeksi dan pemeliharaan

peralatan yang dipunyai secara berkala sehingga peralatan yang digunakan
dapat dijamin kehandalannya. Apabila dipersyaratkan, rencana inspeksi dan
pemeliharaan peralatan disampaikan kepada PT Pertamina EP/PHSS untuk
mendapatkan persetujuan.
5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN

Apabila terdapat perubahan selama pekerjaan berlangsung, PT Kontraktor
wajib mengimplementasikan manajamen perubahan mengacu pada B-
077/A2/EP2200/2016-S0 TKO Manajemen Perubahan untuk area PEP dan
TKO Management Of Change Organisasi and Personel No.
B9-006/SS4100/2019-S8 untuk area PHSS. Setiap perubahan yang akan
dilaksanakan wajib mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP/PHSS dan
didokumentasikan.
5.4. IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT

Penanggulangan keadaan darurat di wilayah kerja PT Pertamina
EP/PHSS/PHSS pada dasarnya mengacu pada Pedoman PT.Pertamina Hulu
Energi Nomor A8-001_PHE04000_2021-S9 Rev.1 Pedoman Pengelolaan
Tanggap Darurat dan Manajemen Krisis di Lingkungan Subholding Upstream
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
Pedoman Kesiagaan dan TKO B8-033_PHE04000_2022-S9 Rev.0 TKO

Perencanaan Tanggap Darurat Medis - Medical Emergency Response Plan
(MERP) di Lingkungan Subholding Upstream. PT Pertamina EP/PHSS
bertanggung jawab terhadap penanggulangan keadaan darurat di wilayah
kerjanya. Berikut adalah diagram alir pelaporan keadaan darurat selama
pelaksanaan pekerjaan ini :
KEADAAN
SAKSI MATA DARURAT
OPERATOR SETEMPAT
PENGAWAS
KONTRAKTOR
PENGAWAS PEKERJAAN
PT PERTAMINA
PROJECT
KETUA TIM SERT MANAGER PT
NAMA KONTRAKTOR
NAMA
HSSE PT PHI Zona 9

NAMA PIMPINAN PT
KONTRAKTOR
KETUA TIM SERT NAMA
NAMA
AKTIVASI TIM ERT UNTUK PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT
Berikut adalah diagram alir keadaan darurat medis selama pelaksanaan

pekerjaan ini :
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
MERP
FIRST AIDER Scene (Evakuasi korban)
LEVEL I
PENGAWAS PEKERJAAN PT
AMBULANCE PERTAMINA
NAMA
PROJECT
MANAGER PT
KONTRAKTOR
NAMA
MERP MEDICAL PT PERTAMINA
ON SITE CLINIC / PUSKESMAS
LEVEL NAMA
________________________
II
PIMPINAN PT
KONTRAKTOR KETUA TIM SERT
NAMA NAMA
MERP
RS RUJUKAN REGIONAL :
LEVEL
____________________
III
MERP RS RUJUKAN
LEVEL UTAMA :
IV __________________
Nomor kontak dalam keadaan darurat adalah sebagai berikut :
PT PERTAMINA EP/PHSS PT KONTRAKTOR

Nama Jabatan No. Telp Nama Jabatan No. Telp
Keadaan darurat yang berpotensi terjadi pada pekerjaan ini adalah :

a. Kebakaran
b. Ledakan
c. Blow out
d. Evakuasi medis
e. Gempa bumi
f. Tumpahan minyak
g. Unjuk rasa
h. Teror bom
Prosedur penganggulangan keadaan darurat untuk setiap skenario keaadaan
darurat pada pekerjaan ini dapat dilihat pada lampiran 17.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
PT Kontraktor wajib membentuk Tim Penanggulangan Keadaan Darurat yang

bertanggung jawab pada selama pelaksanaan pekerjaan. PT Kontraktor wajib
memastikan personel dalam Tim Penanggulangan Keadaan Darurat telah
memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan. Tim Penanggulangan Keadaan
Darurat PT Kontraktor dapat dilihat pada lampiran 18.
PT Kontraktor wajib melakukan sosialisasi prosedur pelaporan dan

penanggulangan kedaan darurat yang digunakan pada pekerjaan ini kepada
seluruh personel yang terlibat. Cara pelaporan keadaan darurat dan nomor
kontak keadaan darurat ditempatkan pada lokasi-lokasi yang strategis agar
mudah untuk dibaca.
PT Kontraktor wajib menunjuk personelnya untuk menjadi petugas P3K (first

aider) dalam jumlah memadai. Personel yang ditunjuk sebagai first aider harus
memiliki kompetensi yang sesuai sebagai first aider. Personel yang ditunjuk
harus mendapat persetujuan dari PT Pertamina EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib memiliki kerjasama (MoU) dengan Rumah Sakit setempat

untuk keperluan evakuasi medis. Pada pekerjaan ini PT. Kontaktor bekerja
sama dengan RS ______________ (MoU terlampir pada lampiran 19). PT
Kontraktor dapat menggunakan fasilitas penanggulangan keadaan darurat milik
PT Pertamina EP/PHSS atas persetujuan PT Pertamina EP/PHSS. Biaya
penggunaan fasilitas tersebut menjadi tanggung jawab PT Kontraktor.
Peralatan penanggulangan keadaan darurat yang disediakan oleh PT

Kontraktor selama pekerjaan ini adalah sebagai berikut :
No Jenis Jumlah Lokasi
1 APAR Dry powder 9 kg 3 unit Area tangki
2 Eyewash 1 unit Portacamp
3 Kotak P3K 1 unit Portacamp
4 Tandu 1 unit Portacamp
5 SCBA 2 unit Portacamp
6 Oil absorbent 1 pax Portacamp
PT Kontraktor melaksanakan latihan keadaan darurat secara berkala setiap 6

bulan sekali untuk skenario keadaan darurat yang mungkin timbul selama
pekerjaan berlangsung. Jadwal pelaksanaan latihan keadaan darurat adalah
sebagai berikut :
No Skenario Tahun :
Keadaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Darurat
1 Kebakaran
2 Medivac
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
Hasil evaluasi dan laporan pelaksanaan emergency drill wajib disampaikan

oleh PT Kontraktor kepada PT Pertamina EP/PHSS.
6. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL

6.1. EVALUASI IMPLEMENTASI SMK3LL
PT Kontraktor wajib melakukan review terhadap program kerja HSE yang telah
disetujui oleh PT Pertamina EP/PHSS (poin 2.B) selama pelaksanaan
pekerjaan berlangsung mengacu pada TKO B-003/A3/EP8000/2016-S0 TKO
Pemantauan dan Pengukuran Aspek HSSE.
PT Kontraktor wajib melaksanakan inspeksi HSE secara berkala sesuai

dengan rencana kerja HSE yang telah disetujui oleh PT Pertamina EP/PHSS.
Pelaksanaan inspeksi HSE mengacu pada B-028/A3/EP0300/2018-S0 TKO
Inspeksi Peralatan Khusus, Kalibrasi Peralatan Uji dan Ukur HSE dan
B-075/A2/EP3200/2017-S0 TKO Inspeksi Kondisi Umum. PT Kontraktor
mendokumentasikan seluruh hasil inspeksi yang telah dilaksanakan dan
dilaporkan kepada HSE PT Pertamina EP/PHSS.
PT Kontraktor wajib melaksanakan program Behaviour Based Safety (BBS)

dan menyediakan alokasi sumberdaya yang dibutuhkan untuk menjalankan
program tersebut. Program BBS yang dilaksanakan mengacu pada Program
BBS PT Pertamina EP/PHSS sesuai dengan B-020/A3/EP0300/2018-S0 TKO
Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA). PT Kontraktor wajib melaksankan
observasi minimal 1 bulan sekali yang dilakukan oleh Project Manager /
Pengawas Pekerjaan PT Kontraktor.
Apabila terdapat temuan pada saat pelaksanaan inspeksi maupun observasi,

PT Kontraktor wajib melakukan tindaklanjut terhadap temuan tersebut.
Pelaksanaan tindaklanjut dimonitor melalui action tracking mengacu pada B-
017/A3/EP8000/2016-S0 TKO Pelaksanaan Action Tracking System.
6.2. INDIKATOR PENCAPAIAN KINERJA PENCAPAIAN LEADING & LAGGING

INDICATOR
PT Kontraktor wajib melakukan pemantauan pencapaian kinerja leading dan
lagging indicator yang telah disetujui oleh PT Pertamina EP/PHSS pada poin
2.2 dalam dokumen ini. Laporan pencapaian kinerja HSE dilaporkan kepada
PT Perwakilan HSE PT Pertamina EP/PHSS maksimal pada tanggal 5 setiap
bulan sesuai dengan formulir Lampiran 6. PT Kontraktor dan PT Pertamina
EP/PHSS melakanakan meeting koordinasi untuk membahas pencapaian
kinerja leading & lagging indicator minimal setiap 6 bulan.
6.3 PEMANTAUAN KINERJA K3LL

Selama pelaksanaan pekerjaan wajib dilaksanakan komunikasi terkait dengan
aspek HSE. PT Kontraktor wajib melakukan pre job meeting sebelum
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
melaksanakan pekerjaan setiap hari untuk membahas pekerjaan yang

dilakukan termasuk menyampaikan JSA kepada seluruh personel yang terkait.
PT Kontraktor wajib melakukan HSE Meeting setiap 1 bulan sekali untuk
membahas isu dan pemasalahan HSE dan pemantauan kinerja K3LL yang
ada selama pekerjaan berlangsung. Bukti pemantauan kinerja dan
pelaksanaan meeting tersebut wajib didokumentasikan oleh PT Kontraktor
dalam bentuk MOM , daftar hadir dan laporan pelaksanaan.
PT Pertamina EP/PHSS/PT Pertamina Hulu Sangasanga dan PT Kontraktor

akan melakukan rapat koordinasi rutin untuk memonitor progress pekerjaan
dan mendiskusikan permasalahan terkait HSE atau operasional serta
melakukan pemantauan kinerja K3LL
PT Kontraktor membuat issue register sebagai bahan pelaksanaan HSE

Meeting setiap bulan. Issue register disampaikan kepada PT Pertamina
EP/PHSS pada saat pelaksanaan rapat koordinasi rutin PT Pertamina
EP/PHSS dengan PT Kontraktor. Issue register dibuat berdasarkan format
terlampir (lampiran 1)
Rencana dan jadwal pertemuan K3LL tecantum dalam Rencana Kerja HSE PT
Kontrakor (lampiran 2).
6.4. INVESTIGASI & TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL

Seluruh nearmiss dan kejadian wajib dilaporkan oleh PT Kontraktor kepada PT
Pertamina EP/PHSS mengacu pada B-001/A3/EP8000/2016-S0 TKO
Pelaporan dan Penyelidikan Kejadian. Nearmiss kategori HIPO, kejadian MTC,
LTI dan kategori NoA wajib dilakukan investigasi oleh PT Pertamina EP/PHSS .
Daftar Pelaporan PT Kontraktor dapat di lihat pada Lampiran 20. PT
Kontraktor sebagai narasumber wajib memberikan keterangan yang benar
selama kegiatan investigasi berlangsung. Hasil dari investigasi kejadian wajib
diinformasikan kepada seluruh personel oleh PT Kontraktor melalui mekanisme
safety stand down (SSD), pemberitahuan lewat email (broadcast email) dan
pemberitahuan pada papan pengumuman. PT Kontraktor juga wajib
melaporkan Insiden sesuai undang-undang dan catatan ketidak patuhan
diantaranya pelaporan kecelakanan kerja sesuai Peraturan Menteri Tenaga
Kerja Nomor: 03/Men/1998 Tentang Tata Cara Pelaporan Dan Pemeriksaan
Kecelakaan. Kecelakaan kerja yang dimaksud sebagai berikut :
 Kecelakaan kerja
 Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah;
 Kejadian berbahaya lainnya.
7. AUDIT & TINJAUAN MANAJEMEN K3LL

7.1. AUDIT K3LL & TINDAK LANJUT
PT Kontraktor wajib melaksanakan audit internal HSE sebelum pelaksanaan
audit HSE oleh PT Pertamina EP/PHSS, sesuai dengan prosedur audit internal
PT Kontraktor. PT Kontraktor wajib menunjuk Tim Audit dengan kompetensi
yang sesuai untuk melaksanakan audit internal PT Kontraktor. Kegiatan audit
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
internal yang dilaksanakan didokumentasikan dalam dokumen laporan audit

internal. Temuan audit intenal wajib dikomunikasikan kepada personel terkait
dan dilakukan moitoring untuk memastikan temuan ditindaklanjuti.
Audit HSE yang dilaksanakan oleh PT Pertamina mengacu pada TKO B8-
004_PHE04000_2021-S9 Rev.1 TKO Pengelolaan Contractor Safety
Management System (CSMS), Kontraktor untuk memastikan sistem
manajemen HSE selama pekerjaan berlangsung diimplementasikan oleh PT
Kontraktor sesuai dengan bridging document yang telah disepakati bersama.
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN K3LL PROYEK

PT Kontraktor wajib melaksanakan rapat tinjauan manajemen yang dihadiri
oleh Pimpinan tertinggi dan Tim Manajemen PT Kontraktor untuk membahas
keefektifan implementasi sistem manajemen HSE selama pekerjaan
berlangsung mengacu pada A-003/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Komunikasi
dan Promosi HSE. Rapat tinjauan manajemen PT Kontraktor dilaksanakan
minimal 1 (satu) tahun sekali atau sekali selama pekerjaan berlangsung jika
pekerjaan kuang dari 1 (satu) tahun. Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan
setelah pelaksanaan audit internal PT Kontraktor dan sebelum audit HSE
dilaksanakan oleh PT Pertamina EP/PHSS.
Agenda tinjauan manajemen HSE PT Kontraktor minimal mencakup hal berikut

:
1. Pembahasan hasil pelaksanaan keputusan tinjauan manajemen
sebelumnya.
2. Pembahasan hasil audit internal/eksternal dan status tindakan
perbaikan.
3. Pembahasan hasil evaluasi kepatuhan peraturan dan keluhan pihak
eksternal.
4. Pembahasan kinerja QHSSE (leading & lagging indicator).
5. Pembahasan peluang perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen
QHSSE.
6. Perluasan tujuan dan sasaran, perubahan lingkup dan perubahan yang
mengikutinya.
Hasil / notulen dan daftar hadir rapat tinjauan manajemen yang telah
dilaksanakan didokumentasikan oleh PT Kontraktor.
SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
III. LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 : FORM ISSUE REGISTER & MONITORING TINDAK LANJUT
LAMPIRAN 2 : RENCANA KERJA K3LL
LAMPIRAN 3: KEBIJAKAN QHSSE PT.PERTAMINA EP FIELD (TANJUNG ,

SANGASANGA , SANGATA)
LAMPIRAN 4: KEBIJAKAN QHSSE PT PERTAMINA HULU INDONESIA REGIONAL 3

ZONA 9
LAMPIRAN 5 : KEBIJAKAN QHSE PT KONTRAKTOR
LAMPIRAN 4 : TATA WAKTU RENCANA KERJA UNTUK MENCAPAI LEADING

INDICATOR
LAMPIRAN 5 : STRUKTUR ORGANISASI PROYEK PT KONTRAKTOR
LAMPIRAN 6 : FORMAT LAPORAN KINERJA K3LL
LAMPIRAN 7 : STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR
LAMPIRAN 8: MATRIKS KOMPETENSI DAN JADWAL PELATIHAN
LAMPIRAN 9 : IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANGAN DAN STANDAR
LAMPIRAN 10 : RISK REGISTER
LAMPIRAN 11: KEBIJAKAN OBAT TERLARANG
LAMPIRAN 12 : MATTRIKS SIKA
LAMPIRAN 13 : DESIGN RAMBU KESELAMATAN
LAMPIRAN 14 : IDENTIFIKASI DAN RENCANA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PERMASALAHAN SOCIAL
LAMPIRAN 15: DAFTAR PROSEDUR TEKNIS YANG AKAN DIGUNAKAN DALAM

PEKERJAAN
LAMPIRAN 16 : DAFTAR PERALATAN WAJIB DAN PERALATAN PENUNJANG
LAMPIRAN 17: PROSEDUR PENGANGGULANGAN KEADAAN DARURAT UNTUK

SETIAP SKENARIO KEAADAAN DARURAT PADA PEKERJAAN
LAMPIRAN 18: TIM PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT PT KONTRAKTOR

SANGASANGA & ------------------------------------
Tanggal : Revisi :
LAMPIRAN 19 : KOMITMEN/ MOU DENGAN INSTALASI MEDIS DAN RUMAH SAKIT

TERDEKAT
LAMPIRAN 20: DAFTAR PELAPORAN EKSTERNAL PT KONTRAKTOR

Lampiran Template Bridging Document Rev - SHU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Template Bridging Document Rev - SHU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOGO PEP DOKUMEN PENYESUAIAN RENCANA K3LL Logo Kontraktor

/PHSS (BRIDGING DOCUMENT)

DOKUMEN PENYESUAIAN RENCANA K3LL

Checked By : Tanda Tangan Tanggal

Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

Checked By : Tanda Tangan Tanggal

Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

Aproved by : Tanda Tangan Tanggal

5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR K3LL.....................................................................28

a. Menetapkan tugas dan tanggung jawab PT Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina

S9 Rev.1 Pedoman Darurat dan Manajemen

17. B8-023_PHE04000_2022- Ketidaksesuaian,

S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan S9 Rev.0 TKI Pelaksanaan

Pedoman Keselamatan 047/PHS153/2019-S0

54. B-034/A3/EP0300/2018-S0 PHSS Premises No. B-

TKI Pelaksanaan Tugas

II. SISTEM MANAJEMEN HSSE

1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN

1.2. KETERLIBATAN MANAJEMEN MITRA KERJA DALAM PENGELOLAAN

Dokumentasi kegiatan safety meeting agar disampaikan oleh PT Kontraktor

PT Pertamina EP/PHSS/PT Pertamina Hulu Sangasanga dan PT Kontraktor

PT Kontraktor membuat issue register sebagai bahan pelaksanaan HSE

2. KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL (KPI DAN SERVICE

2.2. SASARAN STRATEGIS K3LL

No HSSE Performance Target Realisasi Kesesuaia

4 Pelaporan Kinerja HSSE

3. ORGANISASI, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

PIMPINAN PERUSAHAAN DIREKSI PEKERJAAN

HSE OFFICER HSE PERTAMINA

Struktur organisasi proyek PT Kontraktor terlampir pada (Lampiran 7)

PT Pertamina EP/PHSS/ PT Pertamina Hulu Sangasanga

 Melaksanakan koordinasi dengan project manager terkait dengan isu

 Melakukan koodinasi dengan pengawas pekerjaan PT Pertamina

No Jenis Pekerjaan Persyaratan

3 Pekerjaan dengan tenaga - Pendidikan minimal SLTA

3.2. PELATIHAN K3LL UNTUK PARA MANAJER, PENGAWAS (SUPERVISOR)

PT Kontaktor menunjuk personel yang bertanggung jawab melakukan

PT Pertamina EP/PHSS melaksanakan pelatihan CLSR, uji modul Basic HSE

3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI TEKNIS DAN K3LL

3.5. PENGELOLAAN K3LL KONTRAKTOR (MITRA KERJA)

3.6. PERATURAN & STANDAR K3LL

b. Job Safey Analysis (JSA)

Pelaksanaan identifikasi bahaya yang lebih spesifik dengan

4.2. BAHAYA ASPEK KESEHATAN KERJA

pada B-056/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pemantauan Kualitas Kesehatan

d. Prosedur & komitmen pelaksanaan MCU/ pemeriksaan kesehatan bagi

e. Komitmen/ MOU dengan instalasi medis dan rumah sakit terdekat

f. Rencana & prosedur pengelolaan industrial hygiene camp tenaga kerja

g. Rencana & prosedur housekeeping

PT Kontraktor wajib melakukan housekeping secara rutin di area kerjanya

h. Rencana & prosedur pest control

i. Rencana & prosedur pengujian air bersih

Sampling air minum dilaksanakan setiap hari dan disimpan minimal 1 x 24

4.3. BAHAYA ASPEK KESELAMATAN KERJA

2. Apabila berdasar matriks pada lampiran 12, kegiatan yang dilaksanakan

b. LOTO (Lock Out Tag Out)

instansi yang berwenang. . Peralatan angkat yang akan digunakan dan

PT Kontraktor wajib menyediakan peralatan yang dibutuhkan untuk

Selama pekerjaan berlangsung PT Kontraktor wajib menyediakan Fire