PRE-JOB SAFETY MEETING

(PJSM)

No. Izin Kerja : ……………………………………………

Judul Pekerjaan : ……………………………………………
Area Kerja : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Setiap Supervisor/Foreman bertanggung jawab untuk melakukan aktivitas sesuai dengan

izin kerja yang sudah disetujui dan menerapkan seluruh peraturan keselamatan K3LL
selama bekerja.

Supervisor/Foreman bertanggung jawab untuk menginformasikan dan berkoordinasi

dengan pihak lain (Production/Maintenance/Site Support) terkait pekerjaan yang akan
dilakukan dan saat pekerjaan selesai dan memastikan area kerja aman sebelum bekerja
dan saat meninggalkan area kerja

Lembar PJSM ini bertujuan setiap Supervisor/Foreman untuk memastikan anggota

kerja yang tercatat pada lembar ini:
Memahami setiap langkah pekerjaan Ya
Memahami setiap risiko dan bahaya di area kerja serta mengetahui sistem Ya
pencegahannya
Memahami untuk tidak mengoperasikan maupun menyentuh setiap instrumentasi Ya
serta fasilitas permanen yang dapat berisiko terhadap kecelakaan dan gangguan
operasional
Menggunakan peralatan kerja dan alat pelindung diri yang aman dan telah diinspeksi Ya
Memahami seluruh isi JSA dari setiap tahapan pekerjaan Ya

Materi Pre-Job Safety Meeting :

 PRE-JOB SAFETY MEETING
(PJSM)

Saya yang bertanda tangan

dibawah ini sudah mengerti dan memahami setiap point yang tercantum diatas
Kelengkapan
Tanda
No Nama Posisi Perusahaan APD
Tangan
(Ya/Tidak)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Supervisor HSE

Nama : Tanggal : Nama : Tanggal :