Bathin Solapan, 16 November 2021

Kepada
Yth, Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bengkalis
di
Bengkalis
I DATA PEGAWAI
NAMA : SARMINI NIP : 19830901 2011 02 2001
JABATAN : GURU MASA KERJA : 10 Tahun 07 Bulan
UNIT KERJA : SDN 4 BATHIN SOLAPAN
II JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan V
5 Cuti Karena alasan penting 6 Cuti diluar Tanggungan Negara
III ALASAN CUTI

MELAHIRKAN

IV LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 1-Apr-19 s/d 30 Juni 2019

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN V
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP HORMAT SAYA

Jl. Rangau Km. 10 081371642291

SARMINI
NIP.19830901 201102 2001
VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui

Korwilcam Mandau
a.n Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Bengkalis Kec. Mandau

PEPPI SUMANTY, SH
NIP. 19771211 201001 2 003
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Bengkalis

…………………………………….
Nip. ………………………………..
 Bathin Solapan, Februari 2020

Kepada
Yth, Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bengkalis
di
Bengkalis

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
NAMA : JULIASATI NIP : 19760701 199808 2001
JABATAN : GURU MASA KERJA : 12 Tahun 3 Bulan
UNIT KERJA : SDN 4 BATHIN SOLAPAN

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan V
5 Cuti Karena alasan penting 6 Cuti diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

MELAHIRKAN

IV LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai 1-Apr-19 s/d 30 Juni 2019

Tanggal

V CATATAN CUTI
1 CUTI MELAHIRKAN V 2 CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT

N-2 4 CUTI MELAHIRKAN

N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Duri

TELP.08127678021
HORMAT SAYA

JULIASATI
NIP.19760701 199808 2001

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui
Korwilcam Mandau
a.n Kepala Dinas Pendidikan
KABUPATEN BENGKALIS
Korwilcam Mandau

Drs. Nasrizal
NIP. 19640824 199512 1 001

VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bengkalis
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bengkalis

EDI SAKURA, S.Pd.M.Pd

Nip. 19660514 198811 1 001