DAFTAR PENJAGAAN KENAIKAN PANGKAT PNS

UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2015

TMT TMT TMT JABATAN
TMT JABATAN
UNIT KENAIKAN KENAIKAN STRUKTURAL/
NO NAMA / NIP TMT CPNS TMT PNS STRUKTURAL / KET
KERJA PANGKAT PANGKAT FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
TERAKHIR BERIKUTNYA BERIKUTNYA
PERIODE 01 APRIL 2015 USUL DESEMBER 2014
JABATAN FUNGSIONAL
Poniran UPT 01.04.2012 01.04.2015
01.04.2012 Usul kenpa berikutnya
1 NIP. 19651003 198803 1 016 Puskesmas 01.03.1988 01.03.1989 Penata Penata Tingkat I -
Sanitarian Penyelia 01.04.2018
(Map kuning) Pengaron III.c III.d
Hj. Sumirat Maslinani, S.ST UPT 01.10.2012 01.04.2015
01.10.2012 01.04.2015 Usul kenpa berikutnya
2 NIP. 19750223 200604 2 003 Puskesmas 01.04.2006 01.04.2007 Pengatur Tk. I Penata Muda
Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana Lanjutan 01.04.2018
(Map merah) Pengaron II.d III.a
Syahrida, A.Md UPT 01.04.2012 01.08.2010 01.04.2015 01.04.2015
Usul kenpa berikutnya
3 NIP. 19850303 200904 2 006 Puskesmas 01.04.2009 01.08.2010 Pengatur Tk. I Perawat Gigi Penata Muda Perawat Gigi Pelaksana
01.04.2018
(Map merah) Pengaron II.d Pelaksana III.a Lanjutan
M. Amiruddin, A.Md UPT 01.04.2012 01.04.2015
01.08.2010 01.04.2015 Usul kenpa berikutnya
4 NIP. 19860905 200904 2 002 Puskesmas 01.04.2009 01.08.2010 Pengatur Tk. I Penata Muda
Perawat Pelaksana Perawat Pelaks Lanjutan 01.04.2018
(Map merah) Pengaron II.d III.a
PERIODE 01 OKTOBER 2014 USUL JUNI 2015
JABATAN STRUKTURAL
Faridayanti, AMK, SKM UPT 01.10.2011 15.04.2010 01.10.2015
Usul kenpa berikutnya
5 NIP. 19770608 199903 2 005 Puskesmas 01.03.1999 01.08.2000 Penata Muda Kasubbag Penata -
01.10.2019
(Map kuning) Pengaron Tingkat I/III.b Tata Usaha III.c
JABATAN FUNGSIONAL
Heris Fadillah, A.Md UPT 01.10.2012 01.10.2012 01.10.2015
Usul kenpa berikutnya
6 NIP. 19761121 199803 1 003 Puskesmas 01.03.1998 01.08.1999 Penata Muda Pranata Lab Kes Penata Muda -
01.10.2018
(Map kuning) Pengaron III.a Pelaks. Lanjutan Tingkat I/III.b
Hasanah, A.Md UPT 01.04.2012 01.04.2015
01.08.2010 01.04.2015 Usul kenpa berikutnya
7 NIP. 19851012 200904 2 007 Puskesmas 01.04.2009 01.08.2010 Pengatur Tk. I Penata Muda
Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana Lanjutan 01.04.2018
(Map merah) Pengaron II.d III.a
REGULER
Suadi UPT 01.04.2011 01.04.2015
Usul kenpa berikutnya
8 NIP. 19720512 199203 1 008 Puskesmas 01.03.1992 01.03.1993 Pengatur - Pengatur Tk, I -
01.04.2019
(Map hijau) Pengaron II.c II.d

DAFTAR KENAIKAN GAJI BERKALA PNS

 UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2015
TMT
SURAT KENAIKAN GAJI MASA KERJA TMT GAJI
SK PANGKAT TERAKHIR KENAIKAN
NO NAMA / NIP BERKALA GOLONGAN BERKALA
GAJI BERKALA
BERIKUTNYA
NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL TANGGAL RUANG GAJI
PERIODE 01 JANUARI 2015 USUL DESEMBER 2014
Majdiansyah, A.Md
1 821/088-053/PSM/BKD 30.08.2012 822.2/37 -I/Dinkes 10.12.2012 01.01.2013 05 tahun 00 bulan 01.01.2015
NIP. 19860126 201101 1 005
Nurul Intan, A.Md
2 821/088-065/PSM/BKD 30.08.2012 822.2/373-I/Dinkes 10.12.2012 01.01.2013 05 tahun 00 bulan 01.01.2015
NIP. 19891229 201101 2 001
Yulia Febri Heldawati, A.Md
3 821/088-098/PSM/BKD 30.08.2012 822.2/375-I/Dinkes 10.12.2012 01.01.2013 05 tahun 00 bulan 01.01.2015
NIP. 19890704 201101 2 002
PERIODE 01 MARET 2015 USUL JANUARI 2015
Poniran
4 823/023-PSM.2/BKD 16.03.2012 822.3/023-I/Dinkes 07.01.2013 01.03.2013 20 tahun 00 bulan 01.03.2015
NIP. 19651003 198803 1 016
Faridayanti, AMK, SKM 823/095-PM.2/BKD 16.08.2011
5 822.3/027-I/Dinkes 07.01.2013 01.03.2013 12 tahun 00 bulan 01.03.2015
NIP. 19770608 199903 2 005
PERIODE 01 APRIL 2015 USUL JANUARI 2015
Syahrida, A.Md
6 823/023-PSM.2/BKD 16.03.2012 822.2/127-I/Dinkes 19.02.2013 01.04.2013 07 tahun 00 bulan 01.04.2015
NIP. 19850303 200904 2 006
Hasanah, A.Md
7 823/023-PSM.2/BKD 16.03.2012 822.2/12 -I/Dinkes 19.02.2013 01.04.2013 07 tahun 00 bulan 01.04.2015
NIP. 19851012 200904 2 007
M. Amiruddin, A.Md
8 823/023-PSM.2/BKD 16.03.2012 822.2/12 -I/Dinkes 19.02.2013 01.04.2013 07 tahun 00 bulan 01.04.2015
NIP. 19860905 200904 1 002
Siti Noorma, A.Md
9 821/066-188/PSM/BKD 10.08.2010 822.2/126-I/Dinkes 19.02.2013 01.04.2013 07 tahun 00 bulan 01.04.2015
NIP. 19790627 200904 2 002
 DAFTAR PENJAGAAN KENAIKAN PANGKAT PNS
UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2014
TMT TMT TMT JABATAN
TMT JABATAN
KENAIKAN KENAIKAN STRUKTURAL/
NO NAMA / NIP UNIT KERJA TMT CPNS TMT PNS STRUKTURAL KET
PANGKAT PANGKAT FUNGSIONAL
/ FUNGSIONAL
TERAKHIR BERIKUTNYA BERIKUTNYA
JABATAN FUNGSIONAL PERIODE 01 APRIL 2014
01.10.2010 01.08.2007 01.04.2014 01.04.2014
Hj. Sumirat Maslinani, SST UPT Puskesmas Usul kenpa berikutnya
1 01.04.2006 01.08.2007 Pengatur Bidan Penata Muda Bidan Pelaksana
NIP. 19750223 200604 2 003 Pengaron 01.04.2017
II.c Pelaksana III.a Lanjutan
01.01.2011 01.09.2012 01.04.2014
Majdiansyah, A.Md UPT Puskesmas Usul kenpa berikutnya
2 01.01.2011 01.09.2012 Pengatur Perawat Pengatur Tk, I -
NIP. 19860126 201101 1 005 Pengaron 01.10.2016
II.c Pelaksana II.d
01.01.2011 01.09.2012 01.04.2014
Nurul Intan, A.Md UPT Puskesmas Usul kenpa berikutnya
3 01.01.2011 01.09.2012 Pengatur Bidan Pengatur Tk, I -
NIP. 19891229 201101 2 001 Pengaron 01.10.2016
II.c Pelaksana II.d
01.01.2011 01.09.2012 01.04.2014
Yulia Febri Heldawati,A.Md UPT Puskesmas Usul kenpa berikutnya
4 01.01.2011 01.09.2012 Pengatur Perawat Pengatur Tk, I -
NIP. 19890704 201101 2 002 Pengaron 01.10.2016
II.c Pelaksana II.d
PERIODE 01 OKTOBER
JABATAN FUNGSIONAL
2014
01.04.2012 01.08.2012 01.10.2014
Syahrida, A.Md UPT Puskesmas 01.10.2014 Usul kenpa berikutnya
5 01.04.2009 01.08. 2010 Pengatur Tk. I Perawat Gigi Perawat Gigi Pelaksana
NIP. 19850303 200904 2 007 Pengaron Penata Muda III.a 01.04.2017
II.d Pelaksana Lanjutan
01.04.2012 01.08.2012 01.10.2014
Hasanah, A.Md UPT Puskesmas 01.10.2014 Usul kenpa berikutnya
6 01.04.2009 01.08. 2010 Pengatur Tk. I Bidan Bidan Pelaksana
NIP. 19851012 200904 2 006 Pengaron Penata Muda III.a 01.04.2017
II.d Pelaksana Lanjutan
01.04.2012 01.08.2012 01.10.2014
M. Amiruddin, A.Md UPT Puskesmas 01.10.2014 Usul kenpa berikutnya
7 01.04.2009 01.08. 2010 Pengatur Tk. I Perawat Perawat Pelaksana
NIP. 19860905 200904 2 002 Pengaron Penata Muda III.a 01.04.2017
II.d Pelaksana Lanjutan

Pengaron, 02 Januari 2014

Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 19870 1 007
 BUKU MUTASI MASUK DAN KELUAR PEGAWAI
UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2014

MUTASI MASUK MUTASI KELUAR

N MUTASI DALAM KANTOR SENDRI
NAMA / NIP ASAL MUTASI TUJUAN MUTASI
O TMT
TMT TMT
Anderi Fansurna, S.ST Poltekkes Banjarmasin
1 - -
NIP. 19820930 200604 1 008 01 Okt 2014
dr. Afdal Rosihan Hasbi UPT Puskesmas Pengaron
2 - -
NIP. 19860715 201407 1 002 01 Jul 2014
Muhammad fadli, AMK Rsud Ratu Zalekha Martapura
3 - -
NIP. 19711008 199803 1 011 01 Okt 2013
Henny Nurhayati, A.Md. Desa Abirau UPT Pkm Aranio
4 - -
NIP. 19860506 201001 2 027 01 Agt 2013
Abdul Bahit, A.Md UPT Puskesmas Martapura
5 - -
NIP. 19710701 199101 1 001 01 Des 2012
Mariana, A.Md. RSUD Banjarbaru
6 - -
NIP. 19820412 201001 2 035 01 Sep 2012
Puskesmas Beruntung Jaya
Sekar Sriwahyu Wulan Astuti, AMKeb -
7 Kota Banjarmasin -
NIP. 19820918 200701 2 017
01 Des 2011

Dikeluarkan di : Pengaron
Tanggal : 31 Desember 2014
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 198703 1 007

BUKU CUTI
 UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2014

KETERANGAN
NO NAMA / NIP CUTI TMT LAMA CUTI
(ALASAN CUTI)
Nurul Intan, A.Md
1 27 Des 2014 s/d 10 Jan 2015 15 hari Cuti Alasan Penting
NIP. 19891229 201101 2 001

Heris Fadillah, A.Md 14 hari

2 15 Des 2014 s/d 02 Jan 2015 Cuti Tahunan
NIP. 19761121 199803 1 003 (2013, 2014)

Yulia Febri heldawati, A.Md 8 hari

3 01 Des s/d 08 Des 2014 Cuti Tahunan
NIP. 19890704 201101 2 002 (2014)

Hariyani, A.Md 14 hari

4 15 Okt s/d 31 Okt 2014 Cuti Tahunan
NIP. 19690621 199003 2 004 (2013, 2014)

Rini Roosliyanti, AMKeb

5 23 Okt s/d 02 Des 2014 40 hari Izin Melahirkan
Bidan PTT Daerah

Rahilah, AMKeb 8 hari

6 18 Agt s/d 26 Agt 2014 Cuti Tahunan
NRPTT. 16.4.3403435 (2014)

Muhammad Amiruddin, A.Md 8 hari

7 28 Agt s/d 05 Sep 2014 Cuti Tahunan
NIP. 19860905 200904 1 002 (2014)

Anderi Fansurna, S.ST 14 hari

8 30 Mei s/d 15 Jul 2014 Cuti Tahunan
NIP. 19820930 200604 1 008 (2013, 2014)

Rica Fahriani, A.Md.

9 03 Mrt s/d 03 Mei 2014 2 bulan Cuti Melahirkan
NIP. 19850206 201001 2 027

Dikeluarkan di : Pengaron
Tanggal : 31 Desember 2014
Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 198703 1 007
 DAFTAR KENAIKAN GAJI BERKALA PNS
UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2014
TMT
SURAT KENAIKAN GAJI MASA KERJA TMT GAJI
SK PANGKAT TERAKHIR KENAIKAN
NO NAMA / NIP BERKALA GOLONGAN BERKALA
GAJI BERKALA
BERIKUTNYA
NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL TANGGAL RUANG GAJI
Heris Fadillah, A.Md
1 01.03.2012 01.03.2014
NIP. 19761121 199803 1 003
Anderi Fansurna, A.Md
2 01.04.2012 01.04.2014
NIP. 19820930 200604 1 008
Rica Fahriani, A.Md
3 01.01.2012 01.01.2014
NIP. 19850206 201001 2 024
Hj. Sumirat Maslinani, A.Md
4 01.04.2012 01.04.2014
NIP. 19750223 200604 2 003
Suadi
5 01.03.2012 01.03.2014
NIP. 19720512 199203 1 008
Laily Rohmina
6 01.12.2012 01.12.2014
NIP. 19720906 201212 2 001

Pengaron, 02 Januari 2014

Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 19870 1 007
 DAFTAR PENJAGAAN KENAIKAN PANGKAT PNS
UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2013
TMT TMT JABATAN
TMT KENAIKAN TMT JABATAN
KENAIKAN STRUKTURAL/ KE
NO NAMA / NIP UNIT KERJA TMT CPNS TMT PNS PANGKAT STRUKTURAL /
PANGKAT FUNGSIONAL T
TERAKHIR FUNGSIONAL
BERIKUTNYA BERIKUTNYA

H. Gusti Abdul Basit

1 UPT Puskesmas Pengaron 01.03.1987 01.03.1988 01.04.2009 01.09.2009 01.04.2013 01.04.2017 -
NIP. 19630809 198703 1 007

Rica Fahriani, A.Md

2 UPT Puskesmas Pengaron 01.01.2010 01.08.2011 01.01.2010 01.08.2011 01.04.2013 01.04.2016 -
NIP. 19850206 201001 2 027

Henny Nurhayati, A.Md

3 UPT Puskesmas Pengaron 01.01.2010 01.08.2011 01.01.2010 01.08.2011 01.04.2013 01.04.2016 -
NIP. 19860506 201001 2 024

Pengaron, 11 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 19870 1 007

DAFTAR KENAIKAN GAJI BERKALA PNS

UPT PUSKESMAS PENGARON TAHUN 2014
 TMT
SURAT KENAIKAN GAJI MASA KERJA TMT GAJI
SK PANGKAT TERAKHIR KENAIKAN
NO NAMA / NIP BERKALA GOLONGAN BERKALA
GAJI BERKALA
BERIKUTNYA
NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL TANGGAL RUANG GAJI
Hariyani, A.Md
1 26.03.2013 01.03.2014
NIP. 19690621 199003 2 004
Heris Fadillah, A.Md
2 01.03.2014
NIP. 19761121 199803 1 003
Anderi Fansurna, A.Md
3 01.04.2014
NIP. 19820930 200604 1 008
Rica Fahriani, A.Md
4 01.01.2014
NIP. 19850206 201001 2 024
Hj. Sumirat Maslinani, A.Md
5 01.04.2014
NIP. 19750223 200604 2 003
Suadi
6 01.03.2014
NIP. 19720512 199203 1 008
Laily Rohmina
7 01.12.2014
NIP. 19720906 201212 2 001

Pengaron, 31 Desember 2013

Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

H. GUSTI ABDUL BASIT

NIP. 19630809 19870 1 007
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN
KEPEGAWAIAN PNS
UPT PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2013

FARIDAYANTI, A.MK
NIP. 19770608 199903 2 005
PENATA MUDA TK. I / III.b
KASUBBAG TATA USAHA
UPT PUSKESMAS PENGARON

DATA PRIBADI
A. IDENTITAS PEGAWAI
 1. NIP : 19770608 199903 2 005
2. Nama : FARIDAYANTI
3. Gelar : Ahli Madya Keperawatan, Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Tempat/Tanggal Lahir : Bawahan Selan, 08 Juni 1977
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 3. PTT Pusat 4. PTT Daerah
5. TKS 6. Honor7. Nota Dinas
Nomor SK : KP.00.02.1.2.1060
Khusus untuk pegawai yang NOTA DINAS :
Unit Kerja sesuai SK :-
Unit Kerja sesuai Nota Dinas :-
SK Nota Dinas : Nomor : -
Tanggal :-
Pejabat yang menetapkan :-
8. Jenis kepegawaian : PNS Daerah
9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Tubel 4. Pemberhentian Sementara
10. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Lengkap : Komplek Perumahan Dinas Puskesmas Pengaron
Kec. Pengaron Kab. Banjar 70674
12. Golongan Darah :B
13. Nomor Karpeg : J.018595
14. Nomor Taspen : 140 347 284
15. NPWP : 15.944.896.8-732.0000
16. Cuti Terakhir : Tanggal : 22 Juni 2009 Tahun : 2009
Jenis Cuti : Cuti Tahunan
17. Batas Usia Pensiun : Tanggal : 01 Maret 2032 Tahun : 2032

B. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor : 822.3/370-I/Dinkes
Tanggal : 17 Januari 2011
2. TMT KGB : Tanggal : 01 Maret 2011
3. Masa Kerja Golongan : 10 tahun 00 bulan
Ruang Gaji : III.a

C. TEMPAT BEKERJA SAAT INI

1. Instansi Tempat Kerja :
a. SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
b. Unit Kerja/Bidang/Bagian/Sekum : UPT Puskesmas Pengaron
c. Subid/Subag/Seksi/Sekretariat : Subbag Tata Usaha

D. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : Bupati Banjar
2. SK Jabatan : Nomor : 821.2-001-BKD
Tanggal : 14 April 2010
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pelaksana/Staf
 4. Eselon : I. Eselon IV.b
II. Non Eselon
5. Nama Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
6. TMT Jabatan : Tanggal : 14 April 2010
7. SK Pelantikan : Nomor : 821.2-001-BKD
Tanggal : 14 April 2010
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
9. Yang Mengambil Sumpah : Wakil Bupati Banjar
10. Berita Acara : Nomor : 1199/743-Binapeg/BKD
Tanggal : 28 Desember 2010

RIWAYAT KEPEGAWAIAN

A. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : II-2200187390
Tanggal : 03 Februari 1999
2. Pejabat Yang Menetapkan : Kepala Kanwil Depkes Propinsi Kalimantan Selatan
3. SK CPNS : Nomor : KP.00.01.1.2.1060
 Tanggal : 08 April 1999
4. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tingkat I/II.b
5. TMT CPNS : 01 Maret 1999
6. Lokasi Kerja : Instansi : Dinas Kesehatan
Kab/Kota : Banjar
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pengaron

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan : Nomor : 821.22-03-SI/PEG
Tanggal : 10 Juli 2000
2. SK PNS : Nomor : 821.12/169/TU-PEG
Tanggal : 17 Juli 2000
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tingkat I/II.b
4. TMT CPNS : 01 Agustus 2000
5. Lokasi Kerja : Instansi : Dinas Kesehatan
Kab/Kota : Banjar
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pengaron

C. RIWAYAT KEPANGKATAN (bagi pejabat fngsional harap isi angka kredit)

ANGKA SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / TMT
NO KREDI
GOL. RUANG PANGKAT PEJABAT NOMOR TANGGAL
T
Pengatur Muda Kepala Kanwil KP.00.01.1.2.
1 - 01 Mrt 1999 08 Apr 1999
Tingkat I / II.b Depkes Kal-Sel 1060
Pengatur
2 63,100 01 Apr 2002 Bupati Banjar 823/002-Si/ PEG 09 Mrt 2002
/ II.c
Pengatur Tingkat I 823/173-PM.2/
3 84,461 01 Okt 2005 Bupati Banjar 09 Agt 2005
/ II.d BKD
Penata Muda 823/027-PM.2/
4 108.785 01 Apr 2008 Bupati Banjar 14 Mrt 2008
/ III.a BKD
Penata Muda 823/095-PM.2/
5 - 01 Okt 2011 Bupati Banjar 16 Agt 2011
Tingkat I / III.b BKD
6 Penata / III.c - 01 Okt 2015 Bupati Banjar

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA
TINGKA NAMA STTB/ TANDA
NO JURUSAN TEMPAT KEPSEK/
T PENDIDIKAN LULUS
DIR/DEKAN
SDN Bawahan
1 SD - 15 OA oa 0016549 Husaini
Bawahan Selan 1 Selan
SMPN
2 SLTP - 15 OA ob 1486951 Danau Salak Mahlan
Danau Salak
SMAN 15 OAB oe H. Hafizuddin,
3 SLTA Biologi Martapura
Martapura 0187999 BA
4 DI - - - - -
 5 DII - - - - -
AKPER H. Sugian Noor,
6 DIII Keperawatan 010257 Banjarbaru
Banjarbaru SKM
7 DIV - - - - -
Drs. H.
FKM UNISKA Kesehatan 9135/07/UNISKA/
8 S1 Banjarmasin Fahrurazi, M.Si,
Banjarmasin Masyarakat A.13/2013
M.Kes
9 S2 - - - - -
10 S3 - - - - -
11 Spesialis I - - - - -
12 Spesialis II - - - - -
13 Profesi - - - - -

KHUSUS UNTUK YANG IJIN/TUGAS BELAJAR

JENJANG PENDIDIKAN TAHUN TAHUN
NO NAMA PERGURUAN TINGGI
YANG SEDANG DITEMPUH MASUK LULUS
Fakultas Kesehatan Masyarakat
1 S1 Kesehatan Masyarakat Universitas Islam Kalimantan Al-Banjary / 2011 2013
UNISKA Banjarmasin

Nomor HP yang bisa dihubungi :

- Rumah :-
- Ponsel : 085393076988

Pengaron, 23 September 2013

Yang membuat pernyataan

FARIDAYANTI, AMK
NIP. 19770608 199903 2 005

DATA PEGAWAI PNS DAN PTT

UPT PUSKESMAS PENGARON
TAHUN 2012
 DATA PRIBADI
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP / NRPTT : …………………………………………………………………………………...
2. Nama : …………………………………………………………………………………...
3. Gelar : …………………………………………………………………………………...
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………...
6. Agama : …………………………………………………………………………………..
7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 3. PTT Pusat 4. PTT Daerah
5. TKS 6. Honor7. Nota Dinas
Nomor SK : …………………………………………………………………………………..
Khusus untuk pegawai yang NOTA DINAS :
 Unit Kerja sesuai SK :-
Unit Kerja sesuai Nota Dinas :-
SK Nota Dinas : Nomor : -
Tanggal :-
Pejabat yang menetapkan :-
8. Jenis kepegawaian : PNS Daerah
9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Tubel 4. Pemberhentian Sementara
10. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
12. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………..
13. Nomor Karpeg : …………………………………………………………………………………..
14. Nomor Taspen : …………………………………………………………………………………..
15. NPWP : …………………………………………………………………………………..
16. Cuti Terakhir : Tanggal : ………………………… Tahun : …………………………
Jenis Cuti : ………………………………………………………………..
17. Batas Usia Pensiun : Tanggal : ………………………… Tahun : …………………………

B. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
2. TMT KGB : Tanggal : ………………………………………………………………..
3. Masa Kerja Golongan : ………tahun ………bulan
Ruang Gaji : …………………………………………………………………………………...

C. TEMPAT BEKERJA SAAT INI

1. Instansi Tempat Kerja :
a. SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
b. Unit Kerja/Bidang/Bagian/Sekum : UPT Puskesmas Pengaron
c. Subid/Subag/Seksi/Sekretariat :-

D. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………..
2. SK Jabatan : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pelaksana/Staf
4. Eselon : I. Eselon ………..
II. Non Eselon
5. Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………..
6. TMT Jabatan : Tanggal : ……………………………………………………………….
7. SK Pelantikan : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
9. Yang Mengambil Sumpah : …………………………………………………………………………………..
10. Berita Acara : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
 RIWAYAT KEPEGAWAIAN

A. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
2. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………..
3. SK CPNS : Nomor : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
4. Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………..
5. TMT CPNS : …………………………………………………………………………………..
6. Lokasi Kerja : Instansi : ………………………………………………………………..
Kab/Kota : ………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………..

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan : Nomor : ………………………………………………………………..
 Tanggal : ………………………………………………………………..
2. SK PNS : Nomor : ………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………..
3. Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………..
4. TMT CPNS : …………………………………………………………………………………..
5. Lokasi Kerja : Instansi : ……………………………………………………………….
Kab/Kota : ………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………..

C. RIWAYAT KEPANGKATAN (bagi pejabat fngsional harap isi angka kredit)

ANGKA SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / TMT
NO KREDI
GOL. RUANG PANGKAT PEJABAT NOMOR TANGGAL
T
1

10

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA
NAMA STTB/ TANDA
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT KEPSEK/
PENDIDIKAN LULUS
DIR/DEKAN
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 DII

6 DIII

7 DIV

8 S1

9 S2

10 S3
 11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

KHUSUS UNTUK YANG IJIN/TUGAS BELAJAR

JENJANG PENDIDIKAN TAHUN TAHUN
NO NAMA PERGURUAN TINGGI
YANG SEDANG DITEMPUH MASUK LULUS

Nomor HP yang bisa dihubungi :

- Rumah :
- Ponsel :

Pengaron, Oktober 2012

Yang membuat pernyataan

____________________________
NIP/NRPTT.