PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS JATINAGARA
Jln. Raya Jatinagara No. 19 Kecamatan Jatinagara
e-mail : pkmjatinagara17@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46273

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :824/ -PKM/ /2020

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Jatinagara

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Iwa, S.Kep. Ners

196804281995031002
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I – III/d
b. Jabatan/Instansi b. Perawat Penyelia
c. Tingkat biaya perjlanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi cara Pengisian SITB

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat.

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Jatinagara

b. Tempat tujuan b. Dinkes Kab. Ciamis
7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b.Tanggal berangkat b. 30 April 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 30 April 2020
*)
8. Pengikut : - NIP Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Jatinagara
b. Kode rekening anggaran b.

10.Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Jatinagara
Tanggal : 30 April 2020

Kepala UPTD
Puskesmas Jatinagara

YAYAT HENDAYANA, AMKG

NIP. 19691224 199403 1 003
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jatinagara
Ke : Dinkes Kab. Ciamis
Pada tanggal : 30 April 2020
Kepala UPTD
Puskesmas Jatinagara

YAYAT HENDAYANA, AMKG

NIP. 19691224 199403 1 003

II. Tiba di : Dinkes Kab. Ciamis Berangkat dari : Dinkes Kab. Ciamis
Pada tanggal : 30 April 2020 Ke : Puskesmas Jatinagara
Kepala Pada tanggal : 30 April 2020
Kepala

............................................................................ .............................................................................
NIP. .................................................................... NIP. .....................................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

............................................................................ .............................................................................
NIP. .................................................................... NIP. .....................................................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

............................................................................ .............................................................................
NIP. .................................................................... NIP. .....................................................................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

............................................................................ .............................................................................
NIP. .................................................................... NIP. .....................................................................

VI. Tiba di : Puskesmas Jatinagara Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 30 April 2020 perjalanan tersebut diatas benar dilakuakan atas
Kepala UPTD perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Puskesmas Jatinagara jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

YAYAT HENDAYANA, AMKG YAYAT HENDAYANA, AMKG

NIP. 19691224 199403 1 003 NIP. 19691224 199403 1 003
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS JATINAGARA
Jln. Raya Jatinagara No. 19 Kecamatan Jatinagara
e-mail : pkmjatinagara17@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46273

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 824/ –PKM/ /2020

Dasar : Untuk kepentingan Dinas.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Iwa, S.Kep. Ners

NIP/NRPTT : 196804281995031002
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I – III/d
Jabatan : Perawat Penyelia

Untuk : Konsultasi Cara Pengisian SITB

Hari/ : Kamis. 30 April 2020
Tanggal
Tempat : Dinkes Kab. Ciamis
Demikian agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatinagara
Pada tanggal : 30 April 2020

Kepala UPTD
Puskesmas Jatinagara

YAYAT HENDAYANA, AMKG

NIP. 19691224 199403 1 003
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS

1. Kunjungan Kerja ke :
2. Tujuan Perjalanan :
3. Lama Perjalanan :
4. Kegiatan yang dilksanakan
A. Tempat/Lokasi :
5. Pejabat yang dikunjungi :
6. Hasil Perjalanan Dinas :

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Petugas yang melaksanakan

Perjalanan dinas